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Síndrome de fragilidad

Generalidades

El síndrome de fragilidad se considera el núcleo de la medicina geriátrica o el gigante de la geriatría debido a varios motivos, pero principalmente, por el hecho de que los adultos mayores frágiles presentan un riesgo para múltiples resultados adversos en la salud, como inestabilidad médica, discapacidad, dependencia, institucionalización, lesiones, caídas, padecimientos agudos, hospitalización, utilización de recursos en salud, baja o incompleta recuperación de padecimientos, alto riesgo de iatrogenia, efectos adversos de intervenciones médicas y mortalidad. La prevalencia de fragilidad incrementa dramáticamente con la edad, y se manifiesta como un deterioro de la capacidad para enfrentarse a los cambios en la salud, posiblemente por la disminución en la reserva funcional. La severidad abarca desde el estado subclínico al clínico. Los adultos mayores frágiles requieren cuidados intensivos continuos y multidimensionales, y tienen alta necesidad de servicios de soporte en la comunidad.

Además, el envejecimiento está asociado con un incremento en la vulnerabilidad a múltiples enfermedades sin evidencia de relaciones patogenéticas. La vulnerabilidad global se explica por cambios en los factores de riesgo reconocibles.

Por lo tanto, la geriatría es una especialidad médica particularmente experta en el cuidado estos pacientes.

 

El concepto de síndrome de fragilidad, según la Doctora Linda Fried, es un síndrome geriátrico común e importante que se caracteriza por un estado de disminución en la reserva fisiológica, incremento en la vulnerabilidad y la subsecuente morbilidad y mortalidad. Hazzard y colaboradores la definen como un estado relacionado con el envejecimiento y caracterizado por la disminución en las reservas fisiológicas y aumento en la discapacidad o incapacidad funcional, con pérdida de resistencia a la enfermedad e incremento de la posibilidad de morir.

 

Epidemiología

El síndrome de fragilidad es más común en el sexo femenino, así como en ancianos afroamericanos e hispanos. Presenta una prevalencia alta, con 10 a 25% en personas de 65 años o más y 30 a 45 en mayores de 85.

Un estudio realizado en 2011 en Latinoamérica y países del Caribe, con una población de 7,334 mayores de 60 años, mostró una prevalencia de entre 30 y 48% en mujeres y 21 a 35% en hombres. La Encuesta Nacional de Salud 2000 reportó que 45% del total de los discapacitados eran mayores de 60 años, y entre 6 y 15% mayores de 65 años presentaron sarcopenia.

 

Factores de riesgo

Los factores que pueden desencadenar este síndrome son baja escolaridad, polipatología, pobreza, percepción mala de salud y discapacidad.

 

Etiología

Su etiología se explica por un modelo multidimensional que aborda diferentes dimensiones; la primera es la biológica o física, en la que existen cambios biológicos secundarios al proceso de envejecimiento, estilo de vida, enfermedad crónica o aguda, comorbilidad, hospitalización, desnutrición, polifarmacia, iatrogenia o situaciones que conducen a la disminución de la actividad física.

La segunda es la psicoafectiva, que incluye trastornos afectivos, de ansiedad, deterioro cognoscitivo, carga genética y duelos no resueltos, entre otras.

La tercera es la mental-cognoscitiva, que incluye la degeneración del sistema nervioso central, la carga genética, los factores y enfermedades reconocidos como de riesgo vascular, la enfermedad cerebrovascular, la escolaridad, el género, los antecedentes familiares, etcétera.

La cuarta es la dimensión socio-cultural, en donde entra el detrimento o cambio en el rol social, la pérdida programada de la actividad laboral o jubilación y bajos ingresos económicos.

Por último, la sociodemográfica, que incluye edad mayor a 75 años en países en vías de desarrollo o de más de 80 años en países desarrollados, el género femenino y la escolaridad baja.

Fisiopatogenia

Se han establecido alteraciones a diferentes niveles, como la regulación neuroendócrina, en la que se ha supuesto una disminución de la actividad de los ejes somatotrópico y gonadal que lleva a bajas concentraciones de estrógenos, testosterona y dehidroepiandosterona. En la mujer, las bajas concentraciones de estrógenos derivan en la reducción de la masa ósea y magra e incremento del tejido graso, cuya importancia se refleja en los cambios de la composición corporal que favorecen la presentación de síntomas. La disminución de los estrógenos también puede influir en el incremento de los niveles de interleucina-1 y 6 y del factor de necrosis tumoral alfa, lo cual lleva a una exposición indefinida de la actividad osteoclástica, aunado a una baja capacidad reparadora de osteoblastos, lo que explica la reducción de la masa ósea.

Asimismo, se ha encontrado una afectación del eje somatotrópico con bajos niveles de hormona del crecimiento, cuyas funciones, en niveles normales, consisten en preservar la masa magra y ósea. La concentración de la hormona de crecimiento comienza a descender en el tercer decenio de la vida, así como los niveles de hormonas sexuales. Por otro lado, hay un incremento del cortisol nocturno, que lleva al aumento en la glucosa, lípidos, tejido adiposo, depresión de la respuesta inmunitaria, resistencia a la insulina y disminución de la masa magra y ósea.

Hay presencia de sarcopenia, es decir, una disminución involuntaria de la masa musculoesquelética, la cual produce una reducción de la fuerza y resistencia muscular, lo que causa un descenso constante a partir de los 35 años y, hacia los 65, se ha perdido un tercio de la fuerza isométrica. Además, hay una disfunción inmunoinflamatoria con incremento de la respuesta inflamatoria y elevación de los marcadores de la coagulación y mayor susceptibilidad a procesos infecciosos, los cuales acentúan el proceso inflamatorio crónico que conduce a sarcopenia.

Finalmente, la fisiopatología se puede explicar por mecanismos moleculares, como daños oxidativos, escasa capacidad del ADN celular y mitocondrial, cambios por oxidación y glucosilación de proteínas, límite de la capacidad de replicación celular y celularidad senescente.

 

Diagnóstico

Para el diagnóstico, se ha propuesto el cumplimiento de 3 o más criterios de los propuestos por la doctora Linda Fried, los cuales incluyen la pérdida más de 5 kilos en un año, lentitud en la marcha, cansancio evaluado por un autoinforme de agotamiento, un nivel de actividad física bajo con un consumo de menos de 270 kilocalorías por semana para la mujer y menos de 383 para el hombre y debilidad muscular medida con un dinamómetro.

 

Tratamiento

Se debe identificar a los individuos vulnerables y, posteriormente, hacer prevención de efectos adversos como caídas, delirium, discapacidad, factores que puedan exacerbar la vulnerabilidad, como medicamentos, hospitalización y cirugía. Además, se debe hacer una intervención en caso de que se identifique alguna enfermedad específica como causa. El ejercicio y la nutrición son parte importante del tratamiento; se debe evitar la disminución de más masa muscular, fuerza, resistencia y energía, así como realizar programas de ejercicio contra resistencia en forma regular y progresiva y un adecuado aporte nutricional con micro y macronutrientes.

Se ha reportado que el entrenamiento intenso mediante fuerza tiene un efecto anabólico en la población adulta mayor, así como de la densidad mineral ósea en cuello femoral, columna lumbar y mejora la masa muscular. Se ha investigado el tratamiento con reemplazo hormonal con hormona de crecimiento o con testosterona, sin embargo, se han encontrado múltiples efectos adversos y sin beneficios considerables.

 

Recuerda

  • La mejor definición de síndrome de fragilidad es la de la Doctora Fried, quien lo describe como un síndrome geriátrico caracterizado por la disminución de la reserva fisiológica, incremento en la vulnerabilidad y subsecuente morbilidad y mortalidad.
  • El síndrome de fragilidad aumenta con la edad y es más común en las mujeres.
  • El síndrome de fragilidad tiene explicaciones etiológicas desde distintas dimensiones, como la biológica, la psicoafectiva, la mental, la sociocultural y socio-la demográfica.
  • Dentro de su fisiopatogenia, hay implicaciones a distintos niveles, entre los que destacan las alteraciones neuroendocrinas, inmunológicas y los mecanismos a nivel molecular.
  • No existen fármacos establecidos para el manejo del síndrome de fragilidad; múltiples estudios han mostrado que la mejor manera de tratarlo es con actividad física, sobre todo, de tipo contra resistencia y una nutrición adecuada, así como el tratar de identificar y corregir las causas. 

 

  • Jeffrey B. Halter. Frailty, Geriatric Medicine and Gerontology Hazzard’z, McGraw Hill, Sixth edition, 2009: 631 – 646.
  • Qian-Li Xue, PhD, The Frailty Syndrome: Definition and Natural History Clin Geriatr Med 27 (2011) 1–15.
  • Fried LP, et al., Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol a Biol Sci Med Sci 2001;56A(3):M1-11.
  • Fried LP, et al., From bedside to bench: research agenda for frailty. Sci Aging Knowledge Environ 2005;2005(31):e24.
  • Walston J, Hadley EC, Ferrucci L, et al., Research agenda for frailty in older adults: toward a better understanding of physiology and etiology: summary. 

 

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