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Psoriasis

¿Qué es la psoriasis?

Es una enfermedad cutánea, de carácter inflamatorio, generalmente de curso crónico y recidivante y de etiología desconocida. Su diagnóstico es fundamentalmente clínico: placas eritematosas con escamas nacaradas y bordes definidos.
Tiene una incidencia en la raza blanca: 1,5 – 3 % (en España 1,4%). Puede comenzar a cualquier edad, pero es rara en menores de 5 años. Presenta una frecuencia bimodal, con dos picos de máxima incidencia: segunda década (generalmente familiar) y 55-60 años. Evoluciona con remisiones y recaídas espontáneas. Puede persistir toda la vida o durar sólo unos meses.

 

¿Cuál es su causa?

Su causa es desconocida. Se presupone una etiología multifactorial. En su aparición influyen factores genéticos:

Marcada agregación familiar
Concordancia en gemelos
Asociación a determinados HLA: más frecuente el Cw6, en pacientes con HLA B27 el inicio es más precoz y la evolución más grave
Factores externos desencadenantes:

Traumatismos externos: Fenómeno de Koebner en 30-50%: desarrollo de lesiones psoriásicas tras agresiones traumáticas. Este fenómeno aumenta durante la actividad de la enfermedad.
Infecciones: sobre todo la psoriasis en gotas que aparece 2-3 semanas tras faringitis estreptocócica.
Fármacos: Litio, Beta-bloqueantes, Antipalúdicos, AINEs (Indometacina), supresión del tratamiento con esteroides
Factores psicógenos: el estrés puede desencadenar o agravar una psoriasis
Clima: el clima cálido y la luz solar son beneficiosos, el frío empeora las lesiones
Factores metabólicos: hipocalcemia, exceso de alcohol, diálisis ...
Endocrinos: mayor incidencia en la pubertad y menopausia, mejora en el embarazo.


¿Cómo se manifiesta?

Puede afectar a la piel, uñas, articulaciones y con menor frecuencia a las mucosas. La lesión cutánea elemental es una placa eritemato-escamosa rojo oscura con escamas no adherentes blanco-nacaradas y con borde perfectamente delimitado. Suele tener disposición simétrica y las localizaciones más frecuentes son: superficies de extensión (codos y rodillas), zona sacra, cuero cabelludo.

El diagnóstico clínico puede ayudarse del raspado metódico de Brocq raspando paulatinamente con una cucharilla veremos 3 signos característicos:

Signo de la vela de cera: al raspar se desprenden muchas escamas.
Membrana de Duncan-Dulckley: seguimos raspando y se desprende una película transparente de epidermis.
Rocío hemorrágico de Auspitz: seguimos raspando y aparece una dermis con sangrado puntiforme (vasos de las papilas dérmicas). Este tercer signo no lo encontraremos en la poriasis invertida ni en la pustulosa.
Ligado generalmente a la regresión de las lesiones puede verse en ocasiones el halo hipocrómico de Woronoff, que rodea la lesión.

Las uñas están afectadas en un 20-50% de los casos, con más frecuencia en las manos. Es más frecuente si hay afectación articular y en la psoriasis eritrodérmica. A veces es aislada y ayuda al diagnóstico de psoriasis atípicas. Las lesiones más características son: hoyuelos o "pits" (depresiones puntiformes), manchas amarillentas debajo de la placa ungueal en dirección distal hacia el hiponiquio ("mancha de aceite") y onicolisis e hipertrofia subungueal.

La afectación de las mucosas es muy rara. Puede verse en los labios y en el pene (lesiones sin descamación en glande). Si el glande está afectado buscar lesiones en la fisura interglútea ayuda al diagnóstico.

La afectación de las articulaciones es más frecuente en la 4ª-5ª décadas y tiene una importante asociación familiar. La forma más frecuente (50-70%) es la oligoarticular asimétrica seronegativa. Afecta a las pequeñas articulaciones de los dedos de las manos, interfalángicas proximales y distales. La afectación cutánea generalmente precede a la artritis y su grado de afectación no se correlaciona, aunque la psoriasis pustulosa se asocia a mayor gravedad de la artritis. Tiene mejor pronóstico en general que la Artritis Reumatoide.

Formas clínicas

Psoriasis vulgar o "en placas". Es la más frecuente. Se caracteriza por placas eritemato-descamativas localizadas preferentemente en codos, rodillas, sacro y cuero cabelludo. Estas placas pueden confluir y formar figuras policíclicas.
Psoriasis en gotas. Suele cursar con numerosas lesiones puntiformes (< 1cm.), sobre todo en tronco. Es más frecuente en niños y adolescentes. Es típica su erupción aguda 10-14 días tras una infección estreptocócica, habitualmente de garganta, y que desaparece espontáneamente en 2-3 meses. Generalmente tiene buen pronóstico, en algunos casos con brotes recurrentes, aunque puede ser la forma de inicio de una psoriasis que posteriormente curse en forma de pequeñas placas de evolución crónica.. En principio sólo precisa tratamiento local, pero si aparece en pacientes con varios episodios de faringoamigdalitis suele asociarse tratamiento con Bencilpenicilina 1,2 vía IM, 1 al mes, aunque en una revisión sistemática no se encontraron evidencias para ello.

Psoriasis invertida. Afecta a grandes pliegues (axilas, ingles, submamario, interglúteo). Presenta placas rojo vivo, lisas y brillantes, sin descamación, ocasionalmente con fisuración.
Psoriasis pustulosa. Puede ser:Psoriasis eritrodérmica. Forma generalizada y grave. Se instaura generalmente sobre cuadros de psoriasis crónica y grave. Eritrodermia exfoliativa seca que afecta todo el tegumento incluyendo pelo y sobre todo uñas. (Ver imágen)

Generalizada tipo Von Zumbusch: puede ser la forma de comienzo de una psoriasis o aparecer en el curso de una psoriasis crónica. Es una forma aguda y poco frecuente. Bruscamente aparece fiebre elevada, malestar general, eritema con pústulas en pocas horas, piel rojo escarlata seca y no descamativa, leucocitosis y aumento VSG. Sin tratamiento puede ser mortal por hipoalbuminemia, hipocalcemia con deshidratación o infección y sepsis.

Localizada palmo-plantar: brotes repetidos de pústulas estériles sobre base eritematosa en palmas y plantas, simétricas, preferentemente en eminencia tenar, hipotenar y talones. Se secan dejando escamo-costras marrones.
Localizada acral: alrededor de las uñas, onicodistrofias.

¿Cuál es su diagnóstico diferencial?

El diagnóstico generalmente es clínico y sólo a veces es necesario recurrir a la biopsia, que se caracteriza por: hiperqueratosis paraqueratósica, abscesos de Munro-Saboureaud, acantosis, papilomatosis regular (en dientes de sierra con atrofia suprapapilar, por ello con mínimo rascado deja hemorragias puntiformes -signo del rocío hemorrágico-), infiltrado mononuclear perivascular en dermis.

Dermatitis seborreica: en el cuero cabelludo cursa con una caspa más fina y grasa y responde mejor al tratamiento que la psoriasis. Puede buscarse psoriasis en otras regiones. Constituyen un espectro contínuo de lesiones donde los casos polares se diagnostican con facilidad, pero los casos intermedios en ocasiones son de muy difícil diagnóstico.
Liquen simple: en cuero cabelludo aparece como una placa simple liquenificada pruriginosa cubierta con fina escama. Aunque el picor también puede ocurrir en las lesiones de psoriasis, suele ser mucho más intenso en estos enfermos.
Micosis: las micosis por dermatofitos son muy raras en cuero cabelludo a partir de la adolescencia por el efecto fungistático de la secreción sebácea, por ello se ven generalmente en niños. La escama es más fina y pequeña y tiende a hacer collarete. En los pliegues las micosis curan en el centro y se extienden periféricamente. El examen microscópico y cultivo ayuda al diagnóstico. El intertrigo candidiásico se presenta como un área de eritema y maceración con lesiones satélites.
Eritrasma: área macular marronacea. Fluorescencia roja con luz de Wood. No suele presentar descamación.
La psoriasis en gotas debe diferenciarse de la pitiriasis rosada, pitiriasis liquenoide y varioliforme, lúes psoriasiforme y tiña del cuerpo.

¿Cuándo derivar al segundo nivel asistencial?

La mayoría de los pacientes con psoriasis pueden ser atendidos íntegramente en las consultas de atención primaria. Debe considerarse la derivación al segundo nivel en los siguientes casos: (Ver tabla)

¿Cuál es su tratamiento?

Es muy importante informar bien al paciente y hacerle comprender la naturaleza crónica y no contagiosa de su enfermedad. Un hecho bastante olvidado en los pacientes con psoriasis es la importante implicación psicológica que puede producirles, las limitaciones sociales, la inseguridad, el rechazo y una disminución de la calidad de vida. Existen diversos tests para valorar esta implicación. La cronicidad de este proceso no debe evitar que se preste a estos enfermos toda la atención que necesitan.

Existen factores desencadenantes y favorecedores de la actividad de la enfermedad que deben ser evitados en la medida de lo posible: infecciones, trauma físico, tabaquismo y estrés.

El sol es beneficioso y existe algún estudio en el que la helioterapia demostró mejoría significativa de las lesiones. No existen evidencias de buena calidad sobre los efectos de otros tratamientos no farmacológicos. Se han realizado pocos ensayos clínicos incluyendo además pocos pacientes. Los únicos tratamientos que demostraron ser eficaces son los farmacológicos, que deben ajustarse según la localización, extensión, tratamiento previo y edad del paciente. (Ver diagrama)

Tratamientos tópicos. Indicados en psoriasis leve (< 25% superficie corporal afectada). El fracaso terapéutico debe basarse en la evaluación subjetiva del paciente y en ocasiones es debido a que éste no puede aplicarselo a sí mismo.
1.- Emolientes y queratolíticos: Son utilizados habitualmente como adyuvantes a otros tratamientos para hidratar, evitar la aparición de fisuras y eliminar las escamas. No deben aplicarse en pliegues. Suele utilizarse vaselina salicílica al 2-5% o propylacticare emulsión.

2.- Corticoides tópicos. Mejoran la psoriasis a corto plazo. Se pueden considerar de primera elección en psoriasis leve que no responde a otros tratamientos tópicos y en determinadas localizaciones como cara, cuero cabelludo, pliegues, genitales (localizaciones que no toleran otros tratamientos tópicos). Para zonas pilosas pueden usarse en forma de lociones, en zonas más queratinizadas, en ungüentos. Deben utilizarse durante periodos cortos de tiempo. Generalmente se aplican 2 veces al día. En cara y pliegues deben usarse los de baja potencia o menor número de aplicaciones, en el resto de la piel los de media-alta potencia. La betametasona una vez a la semana puede usarse como tratamiento de mantenimiento, aunque con el tiempo los corticoides pueden perder eficacia. Diferencias regionales de penetración de más a menos: Mucosas à Escroto à Párpados à Cara à Pecho y espalda à Extremidad proximal à Extremidad distal à Dorso manos y pies àPalmas y plantas àUñas. Efectos secundarios: atrofia cutánea, acné esteroideo, dermatitis perioral, rosácea, estrías, infecciones y eccema de contacto (raro). El uso continuo puede producir supresión adrenocortical.

3.- Análogos de la vitamina D: Calcipotriol (mejor) y tacalcitol (menos estudios). Derivados sintéticos de la vitamina D con escasos efectos secundarios por vía tópica. Su efectividad es al menos igual a la de los corticoides de mediana potencia. Es efectivo combinarlos con corticoides tópicos, no aplicarlos en cara ni pliegues. Pueden producir hipercalcemia e hipercalciuria dependientes de la dosis, por lo que la dosis semanal no debe sobrepasar los 100 grs.

4.- Retinoides (Tazaroteno). Nuevo retinoide usado en forma de gel con resultados similares a los análogos de la vitamina D. Combinado con esteroides tópicos (que además reducen sus efectos irritativos) parece más efectivo que el calcipotriol. Es teratogénico por lo que debe evitarse en mujeres embarazadas o que puedan estarlo.

5.- Otros tratamientos tópicos menos usados actualmente son: antralinas (Ditranol), en pautas de contacto corto a altas dosis (preferibles) o prolongado a dosis bajas, y las breas. Son tratamientos eficaces pero mal tolerados: huelen, manchan e irritan. Son útiles como champúes.

6.- Fototerapia y fotoquimioterapia (UVB y PUVA). Existen ensayos clínicos que demuestran que ambos tratamientos son eficaces tanto a corto plazo como en terapias de mantenimiento. Pueden tener efectos secundarios importantes: incrementan el fotoenvejecimiento y el riesgo de cáncer de piel (hasta en un 25% de los tratamientos con PUVA a largo plazo). Ambos tratamientos deben ser indicados en el segundo nivel asistencial en algunos casos de psoriasis: extensa, en gota y/o pustulosa

Tratamientos sistémicos. También utilizados en el segundo nivel. Pueden estar indicados en: psoriasis extensas que no responden a otros tratamientos, formas eritrodérmicas y pustulosas y formas incapacitantesLas lesiones ungueales asociadas con la psoriasis son difíciles de tratar ya que los agentes locales no llegan a la matriz ni al lecho de la uña. Incluso el PUVA es ineficaz. Si la onicodistrofia es severa, el material queratinoso residual puede ser removido aplicando urea al 20% en una base O/W. Una vez eliminado el material del lecho ungueal puede aplicarse un agente local (preferentemente corticoides bajo oclusión). Un tratamiento opcional consiste en la inyección local de corticoides, aunque es muy dolorosa y sus resultados beneficiosos no son duraderos. Se están desarrollando nuevos tratamientos para la psoriasis dentro de una agrupación denominada tratamientos biológicos: De ellos el alefacept, inmunosupresor inyectable localmente, ha sido autorizado recientemente (1/2/2003) por la FDA.

1.- Metotrexato. Citostático. Tiene efecto antiproliferativo y antiinflamatorio. Produce una mejoría en 7-14 días y su respuesta es máxima en 4-8 semanas. Pocas evidencias. Efecto secundario agudo: depresión médula ósea. Efecto acumulativo: cirrosis hepática en 3% con dosis acumulada de 1,5 gr. Otros efectos secundarios: efecto mutagénico y abortivo, oligospermia, anemia megaloblástica y carcinogénesis. Su sobredosificación se trata con ácido folínico. No utilizar AINEs porque aumentan el riesgo de neumonitis. La hidroxiurea tiene las mismas indicaciones que el Metotrexato, aunque es todavía menos eficaz y su acción es más lenta.

2.- Acitretina. Retinoide, análogo de la vitamina A. De elección en psoriasis pustulosa y eritrodérmica. Efectos secundarios: teratogénico (obliga a anticoncepción previa y hasta por lo menos 3 años después de abandonar la medicación), aumento de colesterol y triglicéridos, queilitis y xerosis.

3.- Ciclosporina A. Inmunosupresor no citotóxico. Produce la desaparición de las lesiones de psoriasis, sobre todo a dosis elevadas. Requiere estricto control de la función renal y de la tensión arterial. Otros efectos secundarios: hipertrofia gingival, hirsutismo, cefaleas, intolerancia gástrica y temblores.

En las pruebas de laboratorio puede encontrarse: hiperuricemia, anemia leve, equilibrio nitrogenado negativo, aumento de la VSG, de la Alfa-2-macroglobulina y de la Ig A y los complejos inmunes.

Aviso a pacientes o familiares: 
La información de este sitio está dirigida a profesionales de atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su médico de cabecera.

 

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