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Capsulitis adhesiva

Generalidades

La capsulitis adhesiva u hombro congelado está caracterizado por dolor con limitación de los arcos de movilidad activos y pasivos del hombro.

Muchas condiciones pueden causar rigidez y dolor o congelamiento del hombro, como la artritis glenohumeral, la artritis acromioclavicular, la lesión de manguito rotador, la tendinitis cálcica y la tendonitis del bíceps.

Se divide en dos tipos: la capsulitis primaria y secundaria, la primera es una condición idiopática en la que existe una relación significativa entre ésta y la Diabetes Mellitus, teniendo una prevalencia de 40%. Otras patologías con las que se ha relacionado son: antecedente de contractura de Dupuytren, la disfunción tiroidea, la hipercolesterolemia y la hipertrigliceridemia. Alrededor de 30% de los pacientes recuerdan haber tenido un trauma menor en el hombro.

La capsulitis secundaria, se asocia a trauma, trauma repetitivo, cirugía o alteraciones reumatológicas.

Neviaser estableció 4 estadios de la enfermedad:

La fase de precongelamiento, en la cual existe sinovitis glenohumeral difusa, presente en la evaluación artroscópica. La biopsia suele reportar infiltrados inflamatorios, sinovitis hipervascular y cápsula normal.

La fase de congelamiento, en la cual artroscópicamente se observa sinovitis hipervascular con formación perivascular de cicatriz y fibroplasia capsular.

La fase de maduración en la que la biopsia revela sinovitis con un denso tejido hipercelular de colágeno.

 En la fase de descongelamiento, la cicatriz capsular está madura y hay una marcada restricción.

Manifestaciones clínicas y diagnóstico:

El diagnóstico de la capsulitis adhesiva se basa en la historia clínica y la exploración física.

La capsulitis adhesiva se caracteriza por un inicio insidioso de dolor que, al exacerbarse causa que los arcos de movilidad activos vayan disminuyendo.

En las etapas tempranas, el dolor es el síntoma cardinal, que se presenta de noche, al realizar movimientos espontáneos y dolor que es agravado por el movimiento. Al ir aumentando la intensidad del dolor el paciente usa menos el hombro para sus actividades, esto resulta en pérdida de la movilidad, limitando las actividades por arriba de la cabeza, atrás de la espalda o a través del cuerpo. Con el tiempo se quita el dolor pero la rigidez permanece.

Se divide en estadios bien definidos que son progresivos: el estadio 1 se presenta en los primeros 3 meses desde el inicio del dolor. Está caracterizado por dolor y renuencia a mover el hombro, los pacientes refieren dolor difuso deltoideo, dificultad para dormir por el dolor, especialmente cuando se está en decúbito lateral sobre el brazo afectado, hay hipersensibilidad a la palpación anterior y posterior de la cápsula, los arcos de movilidad pasivos son impedidos por el dolor y los síntomas están presentes por un periodo de 3 meses.

El estadio 2 se presenta desde los 3 meses hasta los 9 meses de inicio del dolor, persiste el dolor severo y la sinovitis aguda. Se desarrolla contractura progresiva con pérdida de la movilidad.

El estadio 3, se presenta entre los 9 y 15 meses. Este estadio se caracteriza por rigidez y la resolución del dolor. El dolor puede permanecer en las noches.

En la exploración física se deberán anotar los arcos de movilidad pasivos y activos en posición de pie, y en decúbito. Lo más común es la pérdida de la rotación externa con el brazo al lado del cuerpo y mayor pérdida de la rotación interna que la externa con el hombro abducido lo más cercano a los 90 grados.

Las radiografías de rutina incluyen proyecciones anteroposterior con rotación interna y externa, así como axilar. En la capsulitis adhesiva las radiografías siempre son normales.

La resonancia magnética no se recomienda realizar de rutina ya que sólo puede ayudar en la detección de lesión de manguito rotador. Si se solicita la resonancia magnética en el estadio 1 y 2 sólo se observará aumento de la señal en la cápsula y la sinovial consistente en hiperemia y sinovitis. En los estadios 3 y 4 la resonancia demostrará disminución de la señal capsular con engrosamiento de ésta y disminución del volumen del receso axilar.

La administración de esteroides y anestesia local puede ser una prueba diagnóstico terapéutica. Después de la inyección se evalúan los arcos de movilidad pasivos. Si el paciente tiene una mejora importante del dolor y normalización de la movilidad, el diagnóstico de capsulitis adhesiva estadio 1 se confirmará. Si el paciente tiene mejora en el dolor pero no mejora en la movilidad, entonces el diagnostico será capsulitis adhesiva estadio 2.

El diagnóstico diferencial se realiza con síndrome de pinzamiento, bursitis subacromial, tendinitis cálcica, tendinitis de bíceps, lesión de manguito rotador y osteoartritis. Los pacientes con pinzamiento mejorarán con el tratamiento inicial y no tienen dolor para la rotación externa.

Tratamiento

La capsulitis adhesiva es un padecimiento que se autolimita entre los 18 y 24 meses de iniciada la sintomatología. La decisión clínica debe basarse en el estadio de presentación, así como en el grado de irritabilidad de la articulación.

Los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos, no han comprobado su eficacia.

Los esteroides orales han comprobado tener mejor efecto en el alivio del dolor en comparación con sujetos control; el alivio no es mantenido. La desventaja es que tienen potencial de tener efectos adversos sistémicos, por lo que no es una adecuada opción.

La infiltración con esteroides es el tratamiento de elección, provee una ablación química de la sinovitis, disminuye el dolor, mejora la movilidad, limita el desarrollo de fibrosis y acorta la historia natural de la enfermedad.

La terapia física tiene como objetivo mantener los arcos de movilidad y maximizar la función del hombro. Incluye modalidades para disminuir el dolor y la inflamación, promover la relajación y aumentar la flexibilidad del tejido.

La meta del tratamiento en la primera fase es retardar la progresión de la sinovitis a fibrosis capsular.

La meta del tratamiento en el segundo estadio es el control del dolor, la mejora de la pérdida de los arcos de movilidad y el restablecimiento de la fuerza muscular. El paciente puede beneficiarse de la infiltración, pero la movilización articular es necesaria para mejorar la flexibilidad capsular.

La meta en el estadio 3 es la mejora de los arcos de movilidad, la flexibilidad y restablecimiento de la función.

Se utilizan algunas modalidades terapéuticas como estimulación eléctrica transcutánea, crioterapia, calor húmedo, laser, ultrasonido.

El tratamiento quirúrgico incluye manipulación bajo sedación y liberación capsular artroscópica. Las cuales se deberán reservar para pacientes en quienes no responda el tratamiento conservador después de 6 meses de iniciado.

 

Chiaia T, Hannafin J, Adhesive Capsutilis, Techniques in Shoulder & Elbow Surgery _ Volume 15, Number 1, March 2014

 

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