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Incontinencia fecal

Definición

La incontinencia fecal es la pérdida parcial o total de la capacidad para controlar voluntariamente la expulsión de gases y materia fecal. Representa un serio problema que invalida física y socialmente al enfermo. La posibilidad de una inesperada evacuación en cualquier momento o circunstancia le obliga a permanecer constantemente cerca de un sanitario; las alteraciones emocionales que sufren estos enfermos los llevan a la pérdida de su potencial de desarrollo físico y mental y, con frecuencia, al aislamiento familiar y social.

Diagnóstico

Una historia clínica específica y un examen basado en el entendimiento de la fisiología anorrectal nos darán un alto índice diagnóstico de la función esfintérica.

Debe tenerse especial atención en las características de la incontinencia, particularmente a los mecanismos fisiopatológicos que la desencadenan. Es importante conocer las características de las evacuaciones, su número al día, por semana y por mes, la presencia de evacuaciones diarreicas o de grandes escíbalos de consistencia dura, así como el uso de laxantes, ya que esto orientará al diagnóstico para conocer los mecanismos fisiopatológicos subyacentes. Algunos sujetos con manchado fecal lo presentan más bien por falta de higiene y muchas veces asociado a lesiones anales dolorosas que impiden el aseo adecuado.

Los pacientes con incontinencia a gases presentan generalmente una disminución del tono del esfínter anal interno que puede ser secundaria a cirugía previa o a prolapso rectal completo. La urgencia para evacuar con incontinencia en el camino hacia el sanitario señala una debilidad en la fuerza y tiempo de contracción del esfínter anal externo y el anillo anorrectal. Los pacientes con incontinencia a sólidos suelen presentar lesiones de denervación, con pérdida del ángulo anorrectal y descenso perineal, lo que traduce daño nervioso distal, como sucede en pacientes con partos prolongados o difíciles, pujo intenso y de larga duración o en sujetos con neuropatía diabética.

Manometría anorrectal. Tiene su principal valor al poder cuantificar con objetividad y exactitud alteraciones sensoriales o de la distensibilidad rectal, permite conocer la longitud del esfínter anal, las presiones en reposo y durante el esfuerzo de los esfínteres anales interno y externo, y evaluar los reflejos rectoanal inhibitorio y el contráctil. En nuestro medio, es el arma diagnóstica más utilizada y permite inferir la presencia de daño nervioso intramural (ausencia del reflejo rectoanal inhibitorio) o nervioso distal (ausencia del reflejo recto anal-contráctil).

Ultrasonido endoanal.  En años recientes, el ultrasonido endoanal ha demostrado ser muy útil en el estudio de la incontinencia fecal, ya que identifica claramente las estructuras musculares y sus lesiones. Es un procedimiento económico, relativamente rápido, virtualmente indoloro y con el que se pueden obtener imágenes de los músculos esfinterianos. Su principal utilidad es en pacientes con incontinencia fecal secundarias a lesiones traumáticas o iatrogénicas.

Tratamiento

El tratamiento médico puede ser útil en casos de incontinencia fecal asociada a alteraciones en la fisiología de la defecación, en pacientes que demuestran integridad anatómica esfintérica y del piso pélvico.

Es útil en casos de incontinencia parcial secundaria a disminución del tono del esfínter anal interno, en pacientes con alteraciones de la sensibilidad y/o distensibilidad rectal, en casos de descenso perineal y neuropatía pudenda, en algunos casos con daño neurológico, y debe formar parte del tratamiento integral del paciente con incontinencia fecal.

El tratamiento conservador comprende el manejo intestinal y la retroalimentación anal. El manejo intestinal requiere tomar en cuenta el concepto de contenido-continente.

El manejo médico incluye cambios en el hábito intestinal, medicamentos y medidas generales. La alimentación debe de ser rica en fibra y eliminar los alimentos que favorezcan la diarrea. La simple acción de cambiar la consistencia de la materia fecal puede provocar continencia en aquellos pacientes con debilidad esfinteriana.

En pacientes seleccionados se puede lograr administrando por vía oral medicamentos como la codeína, loperamida, difenoxilato con atropina y, en algunos casos, formadores del bolo fecal. Recientemente se ha utilizado con éxito la aminotriptilina en sujetos con incontinencia fecal idiopática. Al lograr la normalización de las evacuaciones y la disminución de los gases intestinales, disminuirán en forma importante el grado y frecuencia de la incontinencia. 

 

Spencer M, Wong W, Congilosi S, Nogueras J et al. Artificial anal sphincter: Preliminary results of a multicenter prospective trial. Dis Colon Rectum

 

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