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Síndrome de pinzamiento subacromial

Introducción

El espacio subacromial está delimitado superiormente por el acromion, la articulación acromioclavicuar y el ligamento coracoacromial que mide aproximadamente de 7 a 14 milímetros desde la cabeza humeral.

Durante la elevación del brazo, puede ocurrir algún grado de pinzamiento; es más susceptible de presentarse a los 90 grados de abducción, cuando la escapula no ha rotado hacia arriba adecuadamente para asegurar que el mango rotador no pince con el acromion. La rotación humeral también tiene influencia en el pinzamiento durante la flexión así como la rotación interna, la tuberosidad mayor del húmero se acerca al acromion, el ligamento coracoacromial y, posiblemente a la coracoides, así pues si el brazo es rotado externamente la tuberosidad mayor se aleja del acromion y puede ser elevado sin pinzamiento.

Por tanto, el tendón del supraespinoso, la bursa subacromial y la cabeza larga del bíceps, están posicionados anterior al arco coracoacromial, compuesto por el acromion lateral y el ligamento coracoacromial; con el hombro en flexión en posición neutral, estas estructuras deben pasar por debajo de este arco predisponiento a un pinzamiento.

Clasificación

Neer describió tres estadios progresivos del síndrome de pinzamiento subacromial: en el primero se presenta edema y hemorragia, se presenta típicamente en pacientes menores de 25 años, el curso clínico es reversible, el diagnóstico diferencial es la subluxación y la artritis acromioclavicular. Los pacientes usualmente refieren dolor causado por inflamación del supraespinoso y la cabeza larga del bíceps; el tratamiento es conservador.

El segundo estadio es de fibrosis y tendinitis en el supraespinoso y la bursa subacromial, se presenta más frecuentemente en pacientes entre 25 y 40 años, el curso clínico es de dolor recurrente con la actividad, el diagnóstico diferencial se realiza con hombro congelado y depósitos de calcio; y el tratamiento es quirúrgico consistente en bursectomia o división del ligamento coracoacromial.

Y  en el tercer estadio,  se encuentran osteofitos y ruptura tendinosa de espesor parcial o total, se presenta en pacientes mayores de 40 años, el curso clínico es hacia la discapacidad, el diagnóstico diferencial es con radiculopatía cervical y tumores; y el tratamiento es la reparación del manguito rotador y la acromioplastía anterior.

El concepto original de pinzamiento descrito por Neer ha evolucionado y ahora incluye 4 tipos de pinzamiento: el pinzamiento primario, el secundario, el subcoracoideo y el interno.

Manifestaciones clínicas

Generalmente el paciente se presenta con dolor al realizar actividades por arriba de la cabeza.

Existen dos maniobras provocativas que son: la maniobra de Neer que se realiza con el paciente sentado, el examinador eleva el brazo afectado estabilizando la escapular, causando pinzamiento de la tuberosidad mayor contra el acromion. Y la Maniobra de Hawkins que se realiza con flexión de hombro a 90 grados y rotación interna, esta maniobra lleva la tuberosidad mayor de la cabeza del húmero debajo del arco coracoacromial reproduciendo dolor por pinzamiento.

Neer describió un test diagnostico terapéutico que consiste en el alivio temporal del dolor con una inyección de lidocaína en el espacio subacromial.

Diagnóstico

Para el diagnóstico, se solicitarán radiografías en anteroposterior en rotación interna y externa, tangencial de escapula y axilar. Hallazgos sugestivos: de osteofitos subacromiales, esclerosis subacromial, cambios quísticos en la tuberosidad mayor y disminución del espacio acromiohumeral.

La resonancia magnética puede demostrar a detalle los potenciales sitios de pinzamiento, se pueden identificar: calcificación del ligamento coracoacromial o bursitis subacromial y subdeltoidea. Algunos hallazgos en la resonancia que ayudan a apoyar el diagnostico incluyen el engrosamiento bursal de más de 3 milímetros, presencia de liquido medial a la articulación acromioclavicular y la presencia de fluido en el aspecto anterior de la bursa.

Tratamiento

El tratamiento inicial de un paciente con tendinopatía por pinzamiento extrínseco clásico es conservador, el cual resuelve el problema en 70 a 90% de las veces, incluye analgésicos antiinflamatorios, una o dos infiltraciones de esteroide en el espacio subacromial y terapia física dirigida al estiramiento de los músculos del manguito rotador y toracoescapulares, así como a mantener los arcos de movilidad.

Existen 4 fases de tratamiento. En la fase I o fase aguda, las metas en ésta son normalizar los arcos de movilidad, disminuir el dolor, la inflamación, reestablecer la estabilidad dinámica, corregir las adaptaciones posturales y educar al paciente en modificaciones de la actividad. Se utilizan analgésicos antinflamatorios, hielo local, ultrasonido, estimulación eléctrica. Una vez que la fase inflamatoria ha cedido se puede implementar el uso de calor húmedo, tina de hidromasaje y/o ultrasonido para preparar a los tejidos blandos para las movilizaciones que mejorarán la flexibidilidad de la cápsula articular y musculotendinosa. Posteriormente, se iniciarán los ejercicios de fortalecimiento.

En la fase II -también fase intermedia- las metas son: el fortalecimiento, continuar mejorando la flexibilidad y los arcos de movilidad. Los criterios para pasar a esta fase son: la disminución de los signos de inflamación y buena tolerancia a los ejercicios de la fase I.

En la fase III o fase de fortalecimiento avanzado, las metas durante esta fase son el aumento del fortalecimiento e iniciar actividades deportivas. Los criterios para iniciar esta fase son: rangos de movilidad normales, sin síntomas y mejora de la fuerza muscular.

Y por último, la fase 4 o el regreso a lanzar. La meta es que el paciente regrese por completo a sus actividades deportivas de lanzador.

Cuando falla el tratamiento conservador o cuando se identifica una ruptura completa de un tendón, está indicado el tratamiento quirúrgico. Se debe dirigir el tratamiento a dos estructuras, al manguito rotador y el acromion.

 

Canale T, Beaty J, Campbell's Operative Orthopaedics, 11va edición, 2007.

 

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