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Hernia hiatal

Definición

Se define como hernia hiatal el prolapso del estómago proximal hacia el tórax a través del hiato esofágico del diafragma. La hernia hiatal es una condición esencialmente adquirida que no sólo es la más frecuente de las hernias diafragmáticas, sino una de las anormalidades más frecuentes que afectan el tracto gastrointestinal superior.

Clasificación

  • Tipo I o hernia hiatal por deslizamiento (axial) donde se presenta desplazamiento superior de la unión esófago-gástrica hacia el mediastino posterior. Se denomina hernia “por deslizamiento” ya que tiene un saco de peritoneo parietal parcial, cuya pared posterior está formada por el estómago.
  • Tipo II o hernia paraesofágica caracterizado por desplazamiento superior del fondo gástrico, anterior y lateral al esófago, con la unión esófago-gástrica localizada en su posición intraabdominal normal.
  • Tipo III o mixta donde hay desplazamiento superior tanto de la unión esófago-gástrica como del fondo gástrico.

Manifestaciones clínicas

La mayoría de los pacientes con hernia hiatal por deslizamiento son asintomáticos. Cuando se hacen manifiestas, la sintomatología está dada básicamente por pirosis, regurgitación y dolor retroesternal, síntomas clásicos del reflujo gastro-esofágico, que es la manifestación más significante en los pacientes con hernia hiatal.

Puede presentarse disfagia generalmente asociada a esofagitis, estenosis péptica, anillo de Schatzki o por la compresión de la crural diafragmática en la porción herniada del estómago. El dolor torácico en los pacientes con hernia hiatal puede ser explicado por la asociación con reflujo gastro-esofágico, aunque otros mecanismos, como desgarro o separación de la crura diafragmática por el estómago herniado, o algún grado de isquemia del segmento herniado, pueden contribuir a la presencia del dolor. Las hernias paraesofágicas en general son asintomáticas, incluso cuando alcanzan grandes tamaños. Grandes herniaciones pueden producir dolor retroesternal o disnea por disminución de la reserva respiratoria. Se puede presentar disfagia secundaria a la compresión esofágica por la hernia o a la rotación de la unión esófago-gástrica dentro del saco herniario. Los síntomas de reflujo gastro-esofágico se presentan también en un alto porcentaje de pacientes con hernia paraesofágica.

Diagnóstico

En la radiografía de tórax se puede evidenciar una masa dependiente de tejidos blandos en el mediastino posterior, con nivel hidro-aéreo en el caso de grandes hernias. Los estudios con medio de contraste baritados son más exactos si se logra definir la relación del hiato esofágico del diafragma con la unión esófago-gástrico. La presencia de una indentación por encima del diafragma, lo que usualmente se considera como el sitio de transición entre el cardias gástrico y el vestíbulo esofágico, implica la existencia de una hernia hiatal.

Normalmente la unión de la mucosa escamocolumnar (línea Z), que corresponde aproximadamente a la localización de la unión esófago-gástrica, se encuentra a menos de 2 cm por encima del hiato diafragmático, de tal forma que una distancia mayor entre estas estructuras es consistente con la presencia de una hernia hiatal. La posición del hiato diafragmático puede hacerse más evidente durante una inspiración profunda. En el cuerpo gástrico y con el endoscopio en retroflexión, se puede observar un hiato diafragmático patuloso, amplio, a través del cual los pliegues gástricos ascienden hacia la hernia hiatal.

Tratamiento

Los síntomas asociados a hernia hiatal que son susceptibles de manejo médico son aquellos debidos a reflujo gastro-esofágico. Las principales modalidades terapéuticas incluyen modificación en el estilo de vida, uso de drogas supresoras de la secreción ácida y agentes proquinéticos. Dado que la recaída sintomática es frecuente posterior a la suspensión del tratamiento médico, lo que obliga a tratamiento de mantenimiento por largos períodos de tiempo, la edad, la aceptación del paciente a tratamientos prolongados y la aparición de complicaciones deben ser tenidos en consideración cuando se compara tratamiento médico continuo con tratamiento quirúrgico definitivo.

 

Skandalakis J.E., Ellis H.: Embryologic and anatomic basis of esophageal surgery. Surg Clin North Am.

 

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