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Cáncer de tiroides

Introducción

Los tipos principales de cáncer de tiroides son:

  • Diferenciados (incluyendo papilar, folicular y célula Hürthle)
  • Medular
  • Anaplásico (un agresivo tumor indiferenciado)

Cuadro clínico

El síntoma más frecuente del cáncer de tiroides es la aparición de un bulto en la parte anterior del cuello, que puede ser visible o palpable. Generalmente suelen ser asintomáticos, pero en procesos avanzados se puede asociar a síntomas como dificultad para tragar, dolor en la parte anterior del cuello o ronquera por afectación indirecta de las cuerdas vocales. La mayoría de los nódulos tiroideos son benignos, pero la única forma de tener certeza es analizando las células del mismo.

Diagnóstico

La sospecha de un cáncer de tiroides comienza con el hallazgo de un nódulo en el tiroides. La mayoría de estos nódulos son benignos y no corresponden a patología tumoral; algunos no requieren salvo seguimiento estrecho.

  • Ecografía tiroidea: es la prueba principal para el estudio del tiroides. Es una exploración indolora y rápida que permite medir el tamaño del tiroides, el número de nódulos que contiene, el tamaño de éstos y la composición de los mismos. También nos permite ver si hay alguna estructura más afectada en el cuello. Nos orienta sobre la necesidad de realizar o no más pruebas.
  • Análisis de sangre: se miden los niveles de hormonas tiroideas (T3, T4 y TSH) y tiroglobulina. Esta última sólo se produce en las células tiroideas por lo que sólo se eleva en las enfermedades tiroideas. Es importante para el seguimiento de los pacientes diagnosticados de cáncer de tiroides, ya que una elevación de esta hormona, puede indicarnos la presencia de células tumorales viables y por tanto de restos de tumor.
  • Punción-aspiración con aguja fina (PAAF): Una vez que tenemos un nódulo tiroideo identificado con ecografía, debemos analizarlo. Esta técnica consiste en la obtención de células a través de una aguja muy fina mediante aspiración para después observarlas al microscopio. Es una técnica poco dolorosa y rápida de realizar, con muy pocos efectos secundarios. Su precisión diagnóstica es del 90 % para las lesiones benignas y del 60-80 % para las malignas. En ocasiones el resultado puede ser no concluyente por lo que puede ser necesario repetirla.
  • Biopsia: algunas veces, las células que se obtienen por punción no son suficientes o definitivas para el diagnóstico y es necesaria una muestra más grande que consiste en la extirpación de la zona sospechosa para su posterior análisis. Es un procedimiento más complicado que requiere anestesia y produce más molestias por lo que únicamente se realiza en casos difíciles de diagnosticar mediante otras técnicas.
  • Gammagrafía tiroidea: es una prueba específica para el estudio de la patología tiroidea y mide su funcionamiento como glándula. Consiste en la administración de una sustancia radioactiva (generalmente Yodo-131) por vía oral o intravenosa. Permite la diferenciación entre nódulos no funcionantes, llamados “fríos” y los funcionantes o “calientes”: los nódulos “fríos” tienen mayor riesgo de malignidad.

Tratamiento

Tratamiento de la enfermedad localizada

1. Cirugía: Es el principal tratamiento para el cáncer de tiroides. Según la extensión, son varias las técnicas que se pueden realizar:

  • La tiroidectomía total o extirpación completa del tiroides: es el tratamiento indicado en la mayoría de los casos, especialmente ante la presencia de factores de mal pronóstico (tamaño >4 cm, extensión extratiroidea, bilateralidad, edad > 45 años, presencia de metástasis ganglionares).
  • Hemitiroidectomía o extirpación de un lóbulo: se puede indicar en casos unilaterales o con factores de buen pronóstico.
  • En ocasiones puede ser necesaria la cirugía de los ganglios del cuello (disección cervical). Puede considerarse en caso de nódulos cervicales palpables y con biopsia positiva. En los casos en los que no existen nódulos palpables, su indicación está cuestionada. Está indicada de entrada en los carcinomas medulares de tiroides.

2. Tratamiento con yodo radiactivo (I-131): el tiroides absorbe el Yodo del cuerpo; con esta técnica se intenta localizar cualquier célula en el organismo que capte yodo y después se destruye. Se administra una cápsula de I-131 con el fin de destruir el tejido tiroideo residual y cualquier resto de tumor que haya podido quedar y para facilitar el seguimiento mediante gammagrafía. No está indicado en todos los casos sólo en aquellos que tras la cirugía tienen los márgenes afectados, hay enfermedad residual, en variedades histológicas agresivas o en casos que tienen algún factor de mal pronóstico. Se realiza de forma complementaria a la cirugía, el mejor momento es a las 3- 4 semanas de la cirugía y la dosis establecida es de 30-10 mCi para eliminar el remanente tiroideo o de 100-200 mCi si hay constancia de enfermedad neoplásica residual. Se tolera bastante bien y tiene pocos efectos secundarios.. 

3. Tratamiento hormonal para supresión de TSH: El uso de tiroxina después de la cirugía se realiza con dos finalidades: por un lado con fines sustitutivos para preservar la función tiroidea y para disminuir la secreción de TSH que puede actuar como factor estimulante de crecimiento y proliferación de las células neoplásicas. Su utilidad está controvertida aunque en estudios publicados recientemente parece que mantener la supresión durante al menos cinco años puede ser beneficioso.

Tratamiento de la enfermedad irresecable o enfermedad metastásica

Los tratamientos son los mismos que se aplican en la enfermedad localizada con algunas diferencias:

  • El tratamiento con I-131 es la base de y se puede repetir siempre que el tumor siga manteniendo su captación.
  • La cirugía puede indicarse para controlar los síntomas locales.
  • La supresión de la TSH también puede ser de utilidad, manteniendo la TSH en niveles por debajo de 0,1 uU/mL

En el caso de tumores avanzados, refractarios a I-131, existen varios tratamientos disponibles:


1. Quimioterapia: es la utilización de fármacos con el fin de destruir las células malignas. Es uno de los tratamientos más empleados en todos los tipos de cáncer; no obstante su utilidad es limitada en el cáncer de tiroides. Sólo se utiliza en enfermedad metastásica avanzada y tras el fracaso a otros tratamientos. El único citostático aprobado para su uso en cáncer de tiroides es la doxorrubicina, con tasas de respuestas entre el 20 y el 40 % aunque existen pocos estudios y con pocos pacientes.

2. Radioterapia: Su utilidad en el cáncer de tiroides es limitada, ya que en aquellos tumores que captan yodo se administra yodo radiactivo. Su finalidad es fundamentalmente paliativa, pudiendo aplicarse tanto en el tumor primario como en las metástasis.

3. Terapias dirigidas: En los últimos años se han aprobado varias terapias dirigidas para el tratamiento del carcinoma diferenciado de tiroides resistente a Yodo radiactivo.

El conocimiento de los mecanismos moleculares implicados en el desarrollo del cáncer de tiroides ha permitido el desarrollo de moléculas dirigidas a dianas específicas implicadas en el crecimiento del tumor. La mayoría tienen actividad antiangiogénica (destruyen los nuevos vasos que el tumor necesita para crecer) además de alterar las vías implicadas en la señalización y crecimiento de las células tumorales. Su tasa de respuestas se sitúa en torno al 15 -30 %.

El grupo más desarrollado hasta el momento es el de los inhibidores de tirosin-kinasa. Son pequeñas moléculas que se administran por vía oral y están autorizadas para diferentes tipos de tumores.

a. Sorafenib: es un inhibidor de varias receptores (multiquinasa) que ha sido aprobado recientemente para el tratamiento del cáncer diferenciado de tiroides resistente. Se administra a una dosis de 400 mg, dos veces al día.
b. Vandetanib: se administra a dosis de 300 mg, una vez al día. Se reserva para pacientes en los que el Sorafenib puede no ser adecuado.
c. Sunitinib: se reserva para casos en los que ha no se puede utilizar sorafenib ni Vandetanib.
d. Pazopanib: se espera que sea el primer antiangiogénico aprobado en cáncer de tiroides.

Importante

Una vez diagnosticado un cáncer de tiroides se completa el estudio de extensión con un TAC toraco-abdominal y en aquellos pacientes con dolores óseos se realiza una gammagrafía ósea que permite descartar metástasis óseas.

 

Cáncer de tiroides. Sociedad Española de Oncología Médica. Marzo 2015

 

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