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Enfermedad por reflujo gastroesofágico

Definición

Según la definición de Montreal es una condición que se desarrolla cuando el reflujo gástrico causa síntomas molestos y/o complicaciones en el paciente, se clasifica según sus manifestaciones en 2 grandes grupos; síndromes esofágicos y extraesofágicos.

Manifestaciones clínicas

Los síntomas clásicos son pirosis y regurgitación ácida, que pueden ser desencadenados por algunos alimentos (café, alcohol, comidas copiosas, cítricos, bebidas ácidas…). En algunos individuos las molestias se agravan con ciertas posiciones (fowler, semifowler y decúbito dorsal o ventral).

La pirosis suele localizarse en el epigastrio, regularmente no se irradia, uno de cada 5 pacientes puede quejarse de disfagia u odinofagia, su intensidad no es determinante en la consulta inicial, sin embargo son síntomas de alarma y algunos autores recomiendan realizar endoscopia en estos casos.

Se puede encontrar sintomatología respiratoria, de hecho se recomienda descartar ERGE en cuadros pulmonares recidivantes, sobre todo en crisis de asma resistentes a tratamiento y en pacientes con tos crónica sin causa pulmonar subyacente, es frecuente que se acompañe de disfonía, laringitis y lesiones faríngeas, son pequeñas erosiones en la mucosa. También son frecuentes las erosiones dentales, su origen reside en la gravedad del reflujo y una baja capacidad tamponadora de la saliva.

El hipo se relaciona en más del 50% de los casos, teóricamente se produce por irritación diafragmática mediada por reflejos nerviosos.

Diagnóstico

No es rentable realizar pruebas diagnósticas en pacientes jóvenes con clínica típica. La endoscopía sólo es diagnóstica en los casos de esofagitis péptica, que se clasifica según los criterios de Savary-Miller  en:

Grado I: Erosión única o erosiones múltiples, longitudinales y aisladas

Grado II: Erosiones múltiples, longitudinales y confluentes

Grado III: Erosiones en circunferencias

Grado IV: Úlceras, estenosis, braquiesófago, metaplasia gástrica (Barrett)

En tanto la clasificación de Los Ángeles la clasifica en grados:

Grado A: Una o varias lesiones mucosas menores de 5 mm

Grado B: Al menos una lesión mucosa mayor de 5 mm, sin continuidad entre la parte más      prominente de dos pliegues mucosos

Grado C: Al menos una lesión mucosa con continuidad entre la parte más prominente de varios pliegues mucosos, pero no circunferencial.

Grado D: Lesión mucosa cinrcunferencial

En pacientes jóvenes sólo está indicada cuando se asocian signos de alarma; anemia, pérdida de peso, disfagia y vómitos, o cuando el tratamiento habitual no elimina la clínica. En mayores de 50 años debe practicarse si los síntomas han aparecido bruscamente o se han modificado recientemente.

La pHmetría determina el pH del segmento inferior del esófago en condiciones habituales. Durante 24 horas se coloca un electrodo que realiza un registro continuo, al tiempo que el paciente registra número y duración de la sintomatología, momento de ingestión de alimentos, cambios de posición y de actividad. Los criterios de normalidad de la pHmetría son:

  1. Tiempo total con pH inferior a 4, <5%
  2. Tiempo de bipedestación con pH inferior a 4, <8%
  3. Tiempo en decúbito con pH inferior a 4, <3%
  4. Toral de episodios de reflujo, menor o igual a 50
  5. Episodios de reflujo de más de 5 minutos, menor o igual a 3

La reproductibilidad, especificidad y sensibilidad son mayores a 90%, la utilidad está dirigida a cuando existen síntomas atípicos o con miras a intervención quirúrgica.

Se encuentra en desuso la manometría, radiología y gammagrafía.

Tratamiento

Las medidas higiénico-dietéticas mantienen su eficacia, estas son; elevar la cabecera de la cama, evitar esfuerzos físicos o acostarse después de alimentarse, no usar ropa ajustada, disminución de peso y retirar fármacos favorecedores del reflujo.

Los antiácidos como sales de aluminio y magnesio eleva el pH por un corto periodo de media hora, por lo que son poco eficaces. Los procinéticos aceleran el vaciado gástrico y estimulan el peristaltismo esofágico, pero pueden producir efectos como somnolencia, la metoclopramida produce distonías y la cisaprida produce arritmias.

Los inhibidores de la bomba de protones son muy bien tolerados, son eficaces sobre los síntomas y cicatrizan las lesiones en la mucosa, por lo que constituyen la base del tratamiento de mantenimiento.

Tratamiento quirúrgico

Su principal objetivo es devolver al EEI a su posición intraabdominal, en la actualidad se usan la fundoplicatura completa de Nissen o parcial de Toupet, el tratamiento endoscópico consigue buenos resultados y reduce la mortalidad al mínimo. Sus complicaciones más frecuentes son; dolor epigástrico por retención de gases y disfagia, si la sintomatología persiste se recomiendan IBP por al menos 3 semanas.

Está indicada cuando hay fracaso del tratamiento médico, en pacientes jóvenes (25 a 35 años) y por deseo expresado por el paciente.

 

Guía de referencia rápida. K210 Reflujo gastroesofágicos. 2008

Cañonez Garzón PJ, Egocheaga Cabello MI, Ortíz Septién JJ. Enfermedad por reflujo gastroesofágico. Revista de revisión en Especialidades Médicas, Madrid. 2011.

Garrigues Gil V, Pons Beltrán V. Enfermedad por Reflujo gastroesofágico y esófago de Barrett. Sección I, Gastroenterología, Argentina. 2012.

 

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