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Hemotórax

Introducción

Corresponde a la extravasación de sangre hacia el espacio pleural, siendo casi siempre de origen traumático (heridas por arma blanca, heridas de bala o contusión torácica). De esta manera, su comportamiento corresponde al de una hemorragia interna, con todas las alteraciones hemodinámicas que tiene como consecuencia.

Clasificación

Desde el punto de vista de la emergencia, el problema fundamental que plantea el hemotórax es el compromiso hemodinámico, cuya magnitud determina la conducta terapéutica a seguir.

Hemotórax masivo o exsanguinante: Son pacientes con sangrado abundante hacia la cavidad pleural, generalmente por lesiones de corazón o grandes vasos. Ingresan a la sala de emergencia en estado de choque (< 90 mmHg de PAS), estos pacientes eequieren de toracotomía inmediata.

Hemotórax progresivo: Pacientes que ingresan estables desde el punto de vista hemodinámico (a veces ingresan hipotensos, pero se recuperan con la reposición de volumen), pero regularmente en un lapso de 2 o 3 horas presentan hipotensión. Tiene un carácter progresivo, el tratamiento es también la exploración quirúrgica, en forma ideal por videotoracoscopia o en su defecto por toracotomía. Es de ayuda también la pleurotomía con el objeto de medir el flujo horario, flujos > de 300 cm3 por hora son también indicación de cirugía.

Hemotórax estabilizado: Constituye la inmensa mayoría de los hemotórax. Son pacientes portadores de traumatismo torácico más hemotórax que ingresan estables. En ellos el sangrado se detiene espontáneamente y su origen suele ser el parénquima pulmonar. Existe un subtipo llamado hemotórax mínimo, que es aquel que no sobrepasa los 300 a 400 cm3 de sangre. Es preciso el drenaje precoz y completo dentro de las primeras seis horas desde su ingreso. Existen dos opciones terapéuticas, la toracocentesis (ideal en el hemotórax mínimo) y la pleurotomía. En este último caso se recomienda la instalación del tubo pleural del lado comprometido por delante de la línea axilar media en el quinto espacio intercostal.

Diagnóstico

La historia clínica con el antecedente del trauma y el examen físico que revela un síndrome de ocupación pleural líquida con mayor o menor compromiso de la hemodinamia son la primera aproximación. Son también exámenes complementarios útiles:

a) Rx de tórax PA; sólo si la condición hemodinámica lo permite, sirve para determinar con bastante aproximación el volumen de líquido en la cavidad torácica.

b) Rx de tórax en decúbito lateral; sólo si la condición hemodinámica lo permite sirve para detectar hemotórax pequeños, regularmente menores de 300 cc.

c) Ecografía torácica; en manos de un operador con experiencia aporta precisión a la determinación del volumen y a la distribución en los compartimentos dentro de él.

d) Toracocentesis; sirve para determinar las características del líquido y el volumen, en algunos casos puede ser terapéutico.

Tratamiento

Tanto la pleurotomía como la toracocentesis deben ser practicadas dentro de las primeras seis horas desde el ingreso y deben alcanzar su objetivo al cabo de 48 horas, momento en el cual se practica radiografía de control. Si en este control se demuestra persistencia del hemotórax (organizado o coagulado) se debe proceder con una videotoracoscopia (VAT) que permite un aseo completo bajo visión directa de la cavidad pleural, con fragmentación y aspiración de coágulos.

 

Colegio americano de cirujanos. Manual de soporte vital avanzado en trauma. 9na edición.

 

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