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Gangrena de Fournier

Introducción

La gangrena de Fournier es una fascitis necrozante fulminante y progresiva de origen poli microbiano que afecta las regiones perianal, perineal, genital y abdominal.

A través de los años ha sido designada también como: gangrena hospitalaria, gangrena estreptocócica, ulcera maligna, gangrena pútrida, celulitis sinérgica, celulitis anaerobia no clostridial, celulitis necrotizante, erisipela necrotizante, síndrome de las bacterias devoradoras de carne, fascitis supurativa, flegmón periuretral.

En 1883 el dermatólogo Alfred Fournier describió y definió esta gangrena, caracterizada por necrosis extensa del tejido subcutáneo y fascia superficial con acumulo de exudados, edemas y gas acompañados de isquemia y trombosis de los vasos subcutáneos en pacientes jóvenes previamente sanos. Como se ha mencionado, esta es una enfermedad polimicrobiana, las bacterias más comúnmente encontradas son: Aeróbios gramnegativos: Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Providencia stuartii. Cocos aeróbicos grampositivos, Enterococos, Estafilococos aureus, Estafilococos epidermidis, Bacterias anaeróbicas, Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus, Estreptococo y especies de Clostridium.

La invasión de los microorganismos a los tejidos se da por contigüidad de un lugar anatómico cercano a la pelvis, las causas más frecuentes son las ano-rectales, las urológicas y las ginecológicas.

Cuadro clínico

Dentro de la sintomatología urinaria lo más común es la retención, la literatura coincide en que al inicio hay síntomas prodrómicos inespecíficos, a nivel regional, que impide a los pacientes sentarse y realizar movimientos amplios, posteriormente se presenta dolor con tumefacción y eritema con un cuadro de celulitis que puede comprometer pene, escroto y región perineal.

Algunas series reportan un inicio rápido de los síntomas peri-rectales e inespecíficos, como fiebre, edema, dolor genital o perineal, rubor, tumefacción de la zona afectada, eritema, escalofrío, necrosis, crepitación, retención aguda de orina , náusea y vómito. Todos los pacientes presentan una combinación de 4 o más de estos síntomas.

En el transcurso de las primeras 24 horas evoluciona a necrosis, crepitación, olor fétido y exudado serosanguinolento oscuro. Entre las 48 y 72 horas siguientes el eritema toma color azul-negro y evoluciona hacia la necrosis de los tejidos. A los 4 a 5 días la gangrena es evidente, hay disminución del dolor por necrosis de los nervios y entre los 8 y 10 días el tejido necrótico es separado por un proceso supurativo de los tejidos adyacentes.

En cuanto a las manifestaciones sistémicas, éstas suelen estar dadas por deterioro del estado general, marcada postración, náuseas y vómitos, progresando a alteraciones hidroelectrolíticas, sepsis, coagulopatía, choque y muerte.

Diagnóstico

Dentro del rubro paraclínico es necesario valorar el cuadro hemático, las pruebas de función renal, pruebas de coagulación, realizar hemocultivos y cultivo de secreciones del área necrótica, en el manejo inicial de la enfermedad. Posteriormente, se requieren estudios de electrólitos, de proteínas séricas, albúmina, de glicemia y los correspondientes a las enfermedades de base.

En la radiografía simple de abdomen se evidencia la presencia de gas en la pared abdominal. Con la ecografía se delimita el compromiso de los tejidos blandos y los genitales con incremento en el grosor de la pared escrotal. La tomografía axial computarizada y la resonancia nuclear magnética son útiles cuando se sospecha compromiso de los tejidos profundos o en el espacio retro-peritoneal.

Tratamiento

Inicialmente se debe tratar el compromiso sistémico con el manejo hidroelectrolítico, estabilización hemodinámica y la administración de antibióticos de amplio espectro. El tratamiento antibiótico debe ser instituido precozmente por vía parenteral y se deben cubrir gérmenes aerobios y posibles anaerobios, pudiéndose modificar el esquema inicial de acuerdo al resultado del antibiograma. Sobre este punto existe concordancia en cuanto a la combinación de tres antibióticos que según la literatura suelen ser Cefalosporinas de primera o tercera generación, Aminoglucósidos y Metronidazol. 

En el menor tiempo posible, se continúa con el manejo quirúrgico de las áreas necróticas, que consiste en el desbridamiento radical y amplio de la piel y el tejido celular subcutáneo comprometidos, en zonas sospechosas y áreas donde el tejido se pueda separar fácilmente de la fascia, hasta encontrar tejido sano. La progresión de la enfermedad después de la cirugía puede deberse a un desbridamiento inicial incompleto o una intervención tardía, que aumentan la extensión del compromiso de los tejidos y la tasa de mortalidad.

Los promedios de estancia hospitalaria varían de 15 a 49 días, o de 3 a 148 dependiendo de las series estudiadas, siempre con un promedio de 36 días.

 

Ferreira PC, Reis JC, Amarente JM, Silva AC, et al. Factors affecting mortality of Fournier’s gangrene: review of 43 reconstructive cases. Plast Reconstr Surg 2007.

 

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