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Neumonía adquirida en la comunidad

Introducción

Con más de 3.5 millones de casos al año, que llevan a más de 1 millón de hospitalizaciones, la neumonía adquirida en la comunidad es la sexta causa de muerte en Estados Unidos.

Cuadro clínico

  • Los más comunes son fiebre, disnea o tos productiva de esputo purulento.
  • También pueden presentar dolor precordial pleurítico y escalofríos/temblor.
  • Los pacientes inmunodeficientes, hospitalizados recientemente, que viven en una institución o que tienen riesgo de broncoaspiración deben ser considerados de modo independiente.

Diagnóstico

  • La radiografía de tórax muestra un infiltrado, pero las características radiográficas no pueden indicar el agente microbiológico causal.
  • El cultivo y tinción de Gram del esputo son controvertidos y su predicción microbiológica es marginal, pero son recomendados tanto para pacientes hospitalizados como ambulatorios.
  • Los hemocultivos aportan datos confiables y permiten un tratamiento bien dirigido al agente causal. Son positivos en aproximadamente 10% de los casos.
  • Exámenes para causas específicas, incluyendo pruebas para fiebre Q y psitacosis, así como antígeno y cultivo para Legionella, se obtienen sólo cuando hay una alta sospecha clínica.

Tratamiento

  • El tratamiento ambulatorio es apropiado para muchos pacientes. El índice de Fine (índice de la gravedad de neumonía o PSI) puede ayudar a normar conductas con respecto a la necesidad de hospitalización.
  • El tratamiento con antibióticos es en su mayoría empírico, cubriendo agentes típicos yatípicos. Opciones correctas incluyen:
    • Fluoroquinolonas de amplio espectro (p. ej., moxifloxacina, levofloxacina).
    • Una cefalosporina de tercera generación más un macrólido.
    • Un betalactámico/inhibidor de betalactamasa más un macrólido.
  • En neumonías adquiridas en la comunidad graves, considerar una doble acción contra Pseudomonas.
  • El inicio oportuno de tratamiento antimicrobiano tiene un efecto significativo y beneficioso sobre la mortalidad.
  • Se debe considerar una transición temprana de vía parenteral a vía oral en pacientes con leucocitosis que ha disminuido, reducción en la tos/disnea y ausencia de fiebre durante por lo menos ocho horas.
  • Los pacientes pueden ser dados de alta en el momento en que se haga el cambio a la vía oral, siempre y cuando cumplan criterios.
  • La duración del tratamiento es variable. La mayoría de los médicos indica el tratamiento durante 7-10 días, reservando esquemas más largos (por lo menos dos semanas) para sospecha de infección por S. aureus, Legionella, Mycoplasma, y Chlamydia spp.

Importante

  • Repetir la radiografía de tórax no es necesario durante la hospitalización excepto cuando se sospechen complicaciones (p. ej., derrame pleural). Es adecuado realizar una placa para seguimiento, con objeto de asegurarse de resolución y valorar el cuadro clínico en 4-6 semanas, especialmente en ancianos y fumadores.

 

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8a edición

 

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