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Trauma raquimedular

Introducción

El Trauma raquiemedular (TRM) es una patología que ha experimentado un cambio es su evolución en los últimos 40 años, basado fundamentalmente en el manejo pre-hospitalario y por el manejo en la unidad de pacientes críticos.

Presentación clínica

Shock medular. En esta situación hay una disfunción completa de la medula espinal desde el nivel de la lesión hacia distal, en todos las vías, tanto la piramidal, como la termoalgésica , como la cordonal posterior. Además hay compromiso de esfinteriano y disfunción simpática, dependiendo del nivel de la lesión. Es importante tener en cuenta cuáles son los dermatomos y metámeros motores cervicales y torácicos, pues ayuda localizar la lesión ósea y muchas veces optimiza el manejo del paciente.

Síndrome de Brown sequard. En esta situación hay una hemiseccion medular, es decir, hay una disfunción de la mitad de la medula espinal. Epidemiológicamente es un cuadro inhabitual de ver, pero si no se sospecha, no se diagnostica. Hay compromiso de la vía piramidal de una extremidad, acompañado de alteraciones en el tacto termoalgesico del lado contra lateral. Además hay alteraciones propioceptivas y de tacto fino de ese mismo lado. Esto se debe a la disposición de las decusaciones de las vías piramidal, cordonal posterior y anterolateral.

Lesión espinal anterior. La irrigación de la medula espinal depende de las arterias radiculares que ingresan en cada segmento vertebral, se une de un modo anatómico en tres arterias, una denominada espinal anterior y dos espinales posteriores. De las tres, es la espinal anterior la que tiene el mayor aporte. Por otra parte, generalmente hay una arteria espinal toraocoabdominal del lado izquierdo es más predominante, reconocida como arteria de adamkewicz, que suele ser L2 o L1 izquierda. En situaciones de hipotensión medular severa, y si la arteria espinal anterior está comprometida, hay disfunción del tejido neural de la hemimedula anterior. Por ejemplo, una compresión medular mecánica, hipotensión arterial severa y perdida de la autorregulación del flujo sanguíneo medular.

Lesión centro medular. Al igual que la hemiseccion medular, es un cuadro inhabitual, pero si no se sospecha, en esta situación hay lesión desde el centro de la medula espinal hacia la periferia. Este cuadro clínico se presenta al haber distracciones longitudinales de la medula espinal, como puede suceder en una flexión intensa en un accidente de tránsito. El cuadro clínico se caracteriza por plejia del segmento correspondiente y paresia de los segmentos distales, acompañado de compromiso sensitivo de grado variable.

Manejo

Las bases iniciales del manejo ya se han descrito. En primer lugar está el ABC del paciente, es decir, proteger la vía aérea, garantizar su ventilación y procurar una adecuada perfusión sistémica. Luego, dependiendo de la evaluación secundaria del paciente, se prioriza la extricación del paciente con tablas de rescate largas o cortas según sea la situación. El objetivo de esta etapa es no crear más daño que el que ya hay, pues si hubiese una fractura vertebral inestable sin daño medular, malas maniobras de extricacion y traslado del paciente puede generar o agravar el daño espinal. En segundo lugar está el aporte vigoroso de soluciones de cristaloides, con el objetivo de proveer una presión de profusión medular sobre 70mmHg, asumiendo empíricamente la ausencia de autorregulación del flujo sanguíneo espinal. En tercer lugar es el aporte de oxígeno y ventilación, en grado variable, dependiendo de la gravedad del paciente, desde el oxígeno por naricera hasta la intubación y ventilación asistida. En cuarto lugar es el traslado a una unidad de pacientes críticos (UPC). En la disminución dramática de la morbimortalidad de esta patología, las UPC son el secundo punto de inflexión. El manejo n la UPC no es de resorte inicial del médico general, la convicción e interés de éste por trasladar a su paciente, puede marcar la diferencia

 

Quesada Suescun A.et al. Actualización en el manejo del trauma grave. 1ª ed. 2006

 

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