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Trauma abdominal

Introducción

El trauma penetrante es causado generalmente por armas blancas, por armas de fuego o por esquirlas de granadas o bombas explosivas. Su diagnóstico es obvio o relativamente fácil. Toda herida penetrante del abdomen debe hacer sospechar perforación de víscera hueca y debe ser manejada como tal. Las complicaciones de las heridas penetrantes, especialmente la infección, se relacionan tanto con el tipo de arma causante como con el órgano afectado. Los órganos sólidos, como el hígado y el bazo, dan lugar a serias hemorragias, en tanto que las heridas de las vísceras huecas dan lugar a la extravasación de su contenido a la cavidad peritoneal y consecuente peritonitis.

Las fracturas de la 9a, 10ª y 11ª costillas izquierdas frecuentemente se asocian con trauma cerrado del bazo. Igual ocurre en el lado derecho, donde las fracturas costales frecuentemente se asocian con lesiones del hígado.

Las heridas sobre el abdomen inferior que afectan la aorta, la vena cava inferior y los vasos ilíacos son causa de hemorragia grave. Las lesiones de la pelvis afectan el recto, el intestino delgado, el colon, la vejiga, los uréteres, y los órganos genitales internos femeninos y masculinos.

Trauma cerrado. Los accidentes de automóvil, bicicletas y motocicletas son causa frecuente de trauma cerrado, puede pasar desapercibido, especialmente cuando el paciente ha sufrido otro traumatismo severo, por ejemplo en las extremidades o en el cráneo. Fracturas del páncreas, un órgano profundo ubicado en el espacio retroperitoneal, y las lesiones del duodeno, también ubicado en el espacio retroperitoneal, tienden a permanecer ocultas, aun en los pacientes en quienes se realiza un lavado peritoneal, lo cual puede tener resultados fatales.

Evaluación

La evaluación inicial tiene como objeto inmediato:

a) Determinar el estado de la vía aérea y mantener su permeabilidad total.

b) Establecer si hay dificultad de la ventilación y proceder a solucionarla.

c) Controlar la hemorragia y restablecer el volumen circulatorio para lograr estabilidad hemodinámica.

La evaluación clínica incluye:

a) Una meticulosa historia clínica, la cual debe ser obtenida mediante el interrogatorio al paciente mismo o a partir del relato del personal que lo atendió en primera instancia o que lo transportó, o de familiares y testigos. La historia debe incluir un informe sobre el mecanismo del trauma, el cuadro inicial, la respuesta a las medidas de atención primaria y la evolución cronológica de los signos y síntomas.

b) Examen físico sistémico general, con detalles de la inspección para determinar la presencia de abrasiones y heridas por esquirlas, hematomas y contusiones, palpación, percusión y auscultación del abdomen. La palpación abdominal es la maniobra más informativa en casos de trauma abdominal; la ausencia de ruidos peristálticos puede indicar inflamación peritoneal (peritonitis). El examen físico es difícil en el paciente que ha sufrido trauma cerrado, y sus resultados suelen ser equívocos, especialmente en aquellos pacientes con alteración del sensorio, bien sea por trauma craneoencefálico o por alcohol o el consumo de alucinantes; por ello, el médico debe esforzarse por realizarlo con máximo cuidado y atención. Es importante el examen del cuello y de la espalda para investigar lesiones de la columna. La exploración digital de una herida penetrante constituye un valioso método diagnóstico en heridas por arma blanca.

c) Examen rectal, a fin de determinar si hay sangrado indicativo de perforación intestinal, para establecer el tono del esfínter en casos de trauma raquimedular y de palpar la próstata, la cual puede estar “flotante” en pacientes que han sufrido ruptura de la uretra posterior.

d) Examen vaginal, que puede revelar sangrado por fracturas de la pelvis, y que es de particular valor en mujeres embarazadas con trauma abdominal o pélvico.

e) Intubación nasogástrica, procedimiento que tiene el doble propósito diagnóstico y terapéutico. La apariencia y el examen del aspirado gástrico aportan información valiosa, y la descompresión del estómago es conveniente para reducir el volumen gástrico y prevenir la aspiración traqueobronquial.

Diagnóstico

Estudios imagenológicos, los cuales deben ser solicitados en forma racional, según el tipo de trauma y las condiciones individuales de cada paciente. En casos de trauma mayor, éstos generalmente incluyen:

1) Radiografía de la columna cervical.

2) Radiografía simple de tórax.

3) Radiografía de pelvis.

4) La radiografía simple de abdomen, aunque de valor muy limitado en el trauma abdominal, puede revelar la presencia de neumoperitoneo indicativo de perforación de una víscera hueca, así como el borramiento de las líneas del psoas que se asocia con lesiones retroperitoneales y fracturas óseas; se debe solicitar sólo en casos seleccionados.

5) La tomografía axial computadorizada (TAC) del abdomen y de la pelvis, con medio de contraste tanto oral como intravenoso, constituye hoy el examen de mayor importancia en la evaluación del trauma, por cuanto permite identificar lesiones específicas de los diferentes órganos, de la región retroperitoneal

6) La ultrasonografía (US) o ecografía del abdomen y la pelvis, en forma similar a la TAC, constituye un método no invasor que permite identificar lesiones específicas, particularmente del hígado y el bazo, y la presencia de hemorragia y derrames en la cavidad peritoneal.

Tratamiento

Los criterios para manejo no operatorio incluyen restauración de la estabilidad hemodinámica con mínima resucitación con líquidos parenterales; no hay lesión craneoencefálica; edad menor a 55 años

La laparotomía es de elección para reparación y reconstrucción del daño.

 

American College of Surgeons. ATLS, Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. Sexta edición

 

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