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Tuberculosis

Definición

La tuberculosis es causada por Mycobacterium tuberculosis, una bacteria que casi siempre afecta a los pulmones. La afección es curable y se puede prevenir. La infección se transmite de persona a persona a través del aire. Cuando un enfermo de tuberculosis pulmonar tose, estornuda o escupe, expulsa bacilos tuberculosos al aire.

Cuadro clínico

  • Tuberculosis primaria: por lo regular asintomática sin signos radiográficos, pero 5% de los pacientes (casi siempre niños, ancianos y con inmunocompromiso) desarrollan una infección primaria progresiva.
  • Infección por tuberculosis latente (LTBI): los pacientes están infectados (de ordinario PPD positivos), pero no tienen síntomas de enfermedad activa. Los bacilos se encuentran contenidos en linfocitos T y macrófagos formadores de granulomas.
  • Tuberculosis activa/reactivación: aproximadamente 10% de los pacientes con LTBI desarrollan la enfermedad, 5% en los primeros dos años de infección y 5% en el transcurso de su vida. Los factores de riesgo para reactivación son infección reciente (en los últimos dos años), VIH, neoplasia maligna, medicamentos inmunosupresores (p. ej., corticoides, en especial con > 15 mg de prednisona al día), diabetes, uso de drogas, silicosis y gastrectomía.
  • Tuberculosis pulmonar: presenta tos subaguda (inicialmente seca y posterior- mente productiva, a veces con hemoptisis), malestar general, fiebre, diaforesis y pérdida de peso. La exploración es normal o con estertores apicales o sibilancias.
  • Tuberculosis extrapulmonar: las enfermedades linfáticas (adenopatía cervical no dolorosa) y pleural son las más comunes. Pueden verse otros sitios de infección, más que nada en pacientes con VIH. Hay fiebre cuando la enfermedad es más extensa.

Diagnóstico

  • Datos radiológicos en la tuberculosis pulmonar activa: infiltrados, nódulos (incluyendo hiliares), cavernas (en especial en los segmentos apical o posterior de los lóbulos superiores o en los segmentos superiores de los lóbulos inferiores), calcificaciones. Pacientes con VIH avanzado y ancianos pueden tener radiografías normales o atípicas.
  • Los frotis de esputo son muy sensibles en pacientes que presentan enfermedad con cavernas. Los bacilos se visualizan por tinción acidorresistente (Ziehl-Neelsen, Kin-youn) o fluorescente (auramina-rhodamina).
  • Cultivos de esputo, sangre o tejido son el estándar de oro pero pueden tardar semanas en crecer. La sensibilidad a antibióticos ayuda a dirigir el tratamiento.
  • Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos o hibridación: adjuntos al frotis y al cultivo; aprobados por la FDA para identificación rápida del bacilo en frotis de esputo (no para sitios extrapulmonares). No están disponibles en todos los laboratorios.
  • Para la enfermedad extrapulmonar, el estudio histopatológico muestra granulomas con necrosis caseosa; las tinciones de AFB pueden mostrar bacilos. Para la tuberculosis pleural, la biopsia de pleura que muestre granulomas es más sensible que el cultivo de líquido pleural.
  • La prueba cutánea de la tuberculina identifica a pacientes con infección latente o activa, pero no es 100% específica ni sensible; se observan falsos negativos en ancianos, desnutridos y pacientes inmunodeprimidos, así como en pacientes con infección grave. Una prueba sérica que mide la liberación de interferón-γ por parte de los linfocitos, en respuesta al PPD se encuentra disponible para diagnóstico de LTBI.

Tratamiento

  • Los pacientes que son hospitalizados con sospecha de tuberculosis activa deben ser colocados en aislamiento respiratorio. Los casos deben ser informados a las autoridades de salud.
  • Para la mayor parte de los casos de tuberculosis, los CDC recomiendan iniciar un tratamiento con cuatro medicamentos; isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol son los más usados. Se modifica el tratamiento una vez que se obtenga el resultado de sensibilidad. El etambutol se omite cuando el bacilo es completamente susceptible.
  • En pacientes que toman inhibidores de proteasa, inhibidores no nucleósidos de transcriptasa reversa, itraconazol, metadona u otros medicamentos metabolizados por el hígado, se puede sustituir la rifampicina con rifabutina debido a que se asocia a menor inducción del citocromo P-450.
  • Los corticosteroides pueden ser útiles para la meningitis y la pericarditis.
  • Considerar el tratamiento bajo observación directa para maximizar el apego al tratamiento. Administrar a la mayoría de los pacientes durante seis meses. Pacientes con VIH/SIDA o enfermedad miliar/meníngea reciben tratamiento más prolongado.

Importante

Tras la infección por el Mycobacterium tuberculosis, la mayoría de los pacientes entran en la situación de infección latente, cuyo diagnóstico se establece mediante la obtención de una prueba de Mantoux positiva. Esta prueba significa que se ha adquirido cierta inmunidad frente a la infección, y por tanto, permanece positiva mientras se conserve la inmunidad.

 

Le, Tao. Et al. First aid para Medicina interna. Una guía de residente a residente. 

 

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