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Crisis asmática

Valoración de la crisis

Uno de los objetivos fundamentales en el manejo de una crisis asmática en un servicio de urgencias es intentar definir qué paciente debe ser hospitalizado. La historia clínica debe hacer hincapié en aspectos que pongan de manifiesto la evolución reciente del asma del paciente, como tratamiento de base, ingresos y visitas a urgencias en los últimos meses, así como el antecedente de crisis previas especialmente graves y con rápido empeoramiento.

Factores de riesgo

  • Visitas a urgencias en el mes previo
  • Uso reciente de corticoides sistémicos
  • Antecedentes de ingreso en cuidados intensivos, de crisis graves o de inicio brusco
  • ≥ 2 hospitalizaciones o ≥ 3 visitas a urgencias en el año previo
  • Inadecuado seguimiento, incumplimiento del tratamiento
  • Problemas psicosociales

Cuadro clínico

En las crisis asmáticas graves el aspecto físico del niño es la mejor guía para determinar dicha gravedad y la respuesta al tratamiento. Los niños que prefieren estar sentados, o se encuentran agitados, confusos, ansiosos, sudorosos, incapaces de decir una frase, o presentan llanto agudo o quejido, tienen una crisis asmática grave y pueden estar en insuficiencia respiratoria. Del mismo modo, la presencia de taquipnea importante, retracciones supraclaviculares, la respiración lenta y dificultosa, la escasa entrada de aire en la auscultación y un pulso paradójico > 20 mm Hg son signos de gravedad de la crisis. Existen múltiples escalas clínicas para la valoración de la gravedad de la crisis asmática y la respuesta al tratamiento, siendo especialmente difícil encontrar un score idóneo para el niño menor de 5 años.

Diagnóstico

El mejor método para valorar la gravedad de una crisis asmática y la respuesta al tratamiento es la realización de una espirometría. Desgraciadamente, la espirometría requiere un equipamiento especial no utilizado habitualmente en Urgencias.

Tratamiento

El objetivo es conseguir una broncodilatación y una oxigenación adecuadas, disminuyendo al máximo el número de recaídas. Los tres pilares fundamentales son el oxígeno, los broncodilatadores y los corticoides sistémicos.

Oxígeno: Suele ser el aspecto más descuidado en el tratamiento de la crisis asmática en el niño. Las crisis moderada-graves suelen cursar con alteraciones de la relación ventilación / perfusión e hipoventilación alveolar. Mantener una buena oxigenación mejora la eficacia de la terapia broncodilatadora y aporta alivio al enfermo. Se administrará en aquellas crisis que cursen con SO < 93% tras la administración de broncodilatadores, o en aquellas moderadas-severas si no es posible determinar la SO. Se recomienda utilizar concentraciones de oxígeno inspirado de 40-60% con flujos altos 6-8 lpm, con o sin reservorio, ajustando a las necesidades del niño para mantener SO2 > 92% (PaO2 > 70). Si a pesar de esta medida la SO se mantiene < 93% habrá que reevaluar si el tratamiento farmacológico realizado hasta ese momento es suficiente o no.

β-2 adrenérgicos de corta duración: Son los broncodilatadores de elección en las crisis asmáticas agudas. Actualmente se considera la vía inhalatoria como la de elección para la administración de estos fármacos.

Nebulizador

Glucocorticoides: El papel de los corticoides sistémicos en el tratamiento de las crisis asmáticas es básico. Han mostrado su beneficio, debido a su acción antiinflamatoria, en la reducción de hospitalización y recaídas, sobre todo cuando se usan precozmente. Indicados en crisis moderadas y graves, en leves con respuesta incompleta a β-2 adrenérgicos, y en aquellos pacientes que los hayan precisado en crisis previas. Actualmente se considera la vía oral como de elección, con inicio de sus efectos a partir de las 2 horas de su administración. La dosis recomendada es de un bolo inicial de 1-2 mg/kg/día de prednisona (máximo 60 mg).

Importante

La prevención de las crisis asmáticas se realiza con adecuado control del asma

 

Alario A, Lewander WJ, Denney P, Seifer R, Mansell AL. The relationship between oxygen saturation and the clinical assesment of acutely wheezing infants and children. Pediatr Emerg Med 1995; 11: 331-4.

Altamimi S, Robertson G, Jastaniah W, Davey A, Dehghani N, Chen R, Leung K, Colbourne M. Single-Dose Oral Dexamethasone in the Emergency Management of Children With Exacerbations of Mild to Moderate Asthma. Pediatric Emergency Care 2006; 22: 786-93

 

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