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Síndrome de colon irritable

Introducción

El síndrome de intestino irritable (SII) representa el paradigma de los trastornos funcionales digestivos en el campo de la patología digestiva. Ninguna otra enfermedad suele suscitar mayores discrepancias entre el modo en que el médico transmite al enfermo el origen de su problema y las expectativas reales que el enfermo había depositado en su médico. Realmente, la percepción que tiene el paciente de su padecimiento es muy distinta: al enfermo casi nunca le interesa saber cuál es la causa de su daño, ni tampoco si existe un trastorno orgánico o funcional, lo que le importa es que se alivien sus síntomas. Durante años, en las consultas médicas se ha venido repitiendo la expresión “Doctor, a mí me duele – Tranquilo, Vd. no tiene nada”. Solo se consideraba como enfermo a aquél en el que había una causa demostrable de sus molestias, mientras que los demás eran etiquetados de hipocondríacos o somatizadores. Por tanto, debe transmitirse una nueva filosofía al médico práctico y adecuar el nivel de nuestros conocimientos a las expectativas de los pacientes. Nunca debe olvidarse que los trastornos funcionales producen un deterioro de la calidad de vida.

 

Prevalencia e incidencia mundiales

El cuadro de la prevalencia mundial del SII dista de ser completo, ya que en varias regiones no se dispone de datos. Además, a menudo es difícil comparar la información proveniente de las diferentes regiones debido al uso de diferentes criterios diagnósticos (en general, cuanto más “laxos” los criterios, mayor la prevalencia), además de la influencia de otros factores, como la selección de la población, inclusión o exclusión de trastornos comórbidos (por ejemplo ansiedad), acceso a servicios de salud e influencias culturales. En México, por ejemplo, la prevalencia de SII en la comunidad utilizando los criterios de Roma II fue 16%, pero la cifra aumentó a 35% entre los pacientes hospitalarios, utilizando los mismos criterios. Lo que es llamativo es que los datos disponibles sugieren que la prevalencia es bastante similar en muchos países, a pesar de haber importantes diferencias en los estilos de vida.

 

Observaciones sobre la epidemiología del SII

El SII se presenta fundamentalmente entre los 15 y 65 años de edad. Los pacientes suelen acudir por primera vez al médico entre los 30 y 50 años. En algunos casos los síntomas pueden ser de larga evolución, habiendo aparecido en la infancia. La prevalencia es mayor en las mujeres, aunque este resultado no se reproduce en todos los países, como India, por ejemplo.

Hay una disminución de la frecuencia de notificaciones entre individuos de más edad. La prevalencia estimada de SII en niños es similar a la de adultos.  Los síntomas típicos del SII son comunes en las muestras de poblaciones “sanas”.

 

Datos demográficos de SII y características de presentación

Como sucede con los datos de prevalencia, la información sobre las características de presentación a nivel mundial también varían, y las comparaciones de los estudios basados en datos de la comunidad, datos de clínicas de pacientes ambulatorios y estadísticas hospitalarias están plagados de dificultades.

 

Los síntomas del SII típicos son comunes en las muestras de poblaciones sanas, pero la mayoría de quienes padecen SII no tienen de hecho un diagnóstico médico. Esto puede explicar las aparentes diferencias de prevalencia entre los países. La mayoría de los estudios solo cuentan los SII diagnosticados y no la prevalencia en la comunidad.

 

En América Latina, la predominancia de la constipación es más frecuente que la predominancia de la diarrea.

 

En México, 70% de los pacientes tenían ansiedad, 46% depresión y 40% ambos.

En nuestro país, el SII tiene un elevado impacto económico porque conduce a un uso abundante de recursos médicos.

 

Los trastornos psicológicos, eventos vitales y el estilo negativo de enfrentar la vida tienen un importante papel en la patogenia del SII. Estos factores también influyen en el comportamiento de la enfermedad en el individuo y el resultado clínico.


DEFINICIÓN

 

El síndrome del intestino irritable (SII) es un trastorno funcional digestivo caracterizado clínicamente por la asociación de dolor/molestia abdominal y alteraciones en el hábito deposicional. En la actualidad se considera que es causado por anomalías de la función digestiva, especialmente de la motilidad y de la sensibilidad, aunque cada vez son más los datos que apoyan la existencia de fenómenos microinflamatorios. En la mayoría de los casos no existe un

motivo conocido que origine el SII aunque puede estar relacionado con antecedentes estresantes, como el maltrato, o con haber padecido una gastroenteritis aguda. También existen datos que apoyan la influencia tanto de factores genéticos como ambientales o familiares.

Las manifestaciones clínicas del SII son muy variadas, pudiendo producirse diversas asociaciones de las distintas molestias. Además, es habitual que los pacientes manifiesten también síntomas propios de otros trastornos funcionales, tanto digestivos como extradigestivos, por ejemplo: dispepsia funcional, fibromialgia, síndrome de fatiga crónica, cistitis intersticial, cefalea tensional, etc.

Siguiendo las recomendaciones de Roma III, el SII se divide en varios subtipos de

acuerdo con la consistencia de las deposiciones evaluada según la escala de Bristol.

 

Escala de Bristol para la evaluación de la

consistencia de las heces

 

Características del SII

 

  • No se tiene conocimiento de que se acompañe de un aumento del riesgo de presentar cáncer o patología inflamatoria intestinal, o un aumento de la mortalidad.
  • Genera importantes costos sanitarios directos e indirectos.
  • No se ha demostrado ningún sustrato fisiopatológico que origine el SII.
  • El SII puede evolucionar hacia otros trastornos gastrointestinales sintomáticos o superponerse con ellos (por ej., enfermedad por reflujo gastroesofágico, dispepsia y constipación funcional).
  • Esta entidad habitualmente provoca síntomas que persisten en el largo plazo:

 

-      Puede aparecer en episodios.

-      Los síntomas varían y pueden estar vinculados a las ingestas.

-      En muchos pacientes los síntomas interfieren con la vida cotidiana y el funcionamiento social.

-      Algunas veces los síntomas pueden aparecer como consecuencia de una infección intestinal severa o precipitarse por eventos vitales mayores, o durante un período de mucha tensión

 

En general, esta entidad no es reconocida; muchos pacientes con síntomas de SII no consultan al médico y no se les hace un diagnóstico formal. El SII genera importantes costos sanitarios directos e indirectos.

 

Subclasificación del SII

 

Considerando los criterios de Roma III, y las características de las heces del paciente se divide en:

  • SII con diarrea (SII-D)

-      Deposiciones disminuidas de consistencia > 25% del tiempo y deposiciones duras < 25% del tiempo.

-      Hasta un tercio de los casos.

-      Más frecuente en hombres.

 

  • SII con constipación (SII-C):

-      Deposiciones duras > 25% de las veces y deposiciones disminuidas de consistencia < 25% de las veces.

-      Hasta un tercio de los casos.

-      Más común en mujeres.

 

  • SII con hábitos intestinales mixtos o patrones cíclicos (SII-M):

-      Deposiciones duras y blandas > 25% de las veces.

-      Un tercio a la mitad de los casos.

 

También  debe recordarse que:

  • Los pacientes frecuentemente pasan de un subgrupo a otro.

 

  • En los pacientes con SII es frecuente que se interpreten erróneamente los síntomas de diarrea y constipación. Cuando muchos de los pacientes se quejan de “diarrea”, pueden referirse a la eliminación frecuente de materias formadas, y, en la misma población de pacientes, la “constipación” puede referirse a una serie de quejas vinculadas al intento de defecar y no simplemente a movimientos intestinales infrecuentes.

 

En el terreno clínico, se pueden emplear otras subclasificaciones:

 

  • En base a los síntomas:

-      SII en el que predomina la disfunción intestinal

-      SII en el que predomina el dolor

-      SII en el que predomina la hinchazón

  • En base a los factores precipitantes:

 

-      Post-infeccioso (SII-PI)

-      Inducido por alimentos

-      Vinculado al estrés

 

Cascada diagnóstica del SII

Nivel 1

ü  Historia clínica, examen físico, exclusión de síntomas de alarma, consideración de factores psicológicos

ü  Hemograma completo (HC), velocidad de eritrosedimentación (VES) o proteína C reactiva (PCR), estudios de materias fecales (leucocitos, huevos, parásitos, sangre oculta)

ü  Función tiroidea, anticuerpos contra transglutaminasa tisular (TTG)

ü  Colonoscopía y biopsia

ü  Marcadores de inflamación en materias fecales (por ejemplo, calprotectina)

 

Nivel 2

ü  Historia clínica, examen físico, exclusión de síntomas de alarma, consideración de factores psicológicos

ü  HC, VES o PCR, estudios de materias fecales, función tiroidea

ü  Sigmoidoscopia

 

Nivel 3

ü  Historia clínica, examen físico, exclusión de síntomas de alarma, consideración de factores psicológicos

ü  HC, VES, y examen de materias fecales

 

Diagnóstico diferencial

  • Esprue celíaco/ enteropatía por gluten
  • Intolerancia a la Lactosa
  • Enteropatía inflamatoria (Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa)
  • Carcinoma colorrectal
  • Colitis linfocítica y colágena
  • Diarrea aguda por bacterias o protozoarios
  • Sobreinfección bacteriana del intestino delgado
  • Diverticulitis
  • Endometriosis
  • Enfermedad inflamatoria pélvica
  • Cáncer de ovario

 

TRATAMIENTO

 

Medidas generales

Algunos estudios han comprobado que establecer una adecuada relación terapéutica con el paciente se asocia con una disminución del número de visitas, una mayor satisfacción de este paciente e incluso una reducción de su sintomatología. Deben tenerse en cuenta los siguientes aspectos:

 

ü  Explicar claramente y con un lenguaje inteligible la enfermedad.

ü  Escuchar atentamente al paciente y determinar la comprensión de su patología y sus dudas (respondiendo a ellas).

ü  Establecer unos límites realistas y consistentes del pronóstico.

ü  Implicar al paciente en el tratamiento.

 

En cuanto a los cambios de estilo de vida, la realización de ejercicio físico, llevar una dieta equilibrada y dedicar un tiempo suficiente y adecuado para la defecación, pueden mejorar la calidad de vida de determinados pacientes, aunque no se dispone de evidencia científica solida sobre estas intervenciones. Además, algunos pacientes pueden atribuir sus síntomas a factores dietéticos, por lo que suelen pedir recomendaciones. No existe evidencia de que existan alergias o intolerancias alimentarias especificas en el SII, por lo que no deben recomendarse las dietas de exclusión. Es cierto que el sorbitol (edulcorante), la cafeína, el alcohol, las grasas o la leche pueden exacerbar los síntomas. Aunque tradicionalmente se han recomendado los alimentos ricos en fibra para los pacientes con SII, su uso en los casos con diarrea es controvertido y no alivia el dolor abdominal, e incluso lo empeora.

 

Tratamiento farmacológico

Fibra

Diversos estudios han evaluado los efectos de los diferentes tipos de fibra (solubles e insolubles) en la mejoría global y sintomática de los pacientes con SII; en general, mejora la sintomatología, a excepción del dolor abdominal. El efecto beneficioso sólo es evidente con la fibra soluble (ispagula, psilio) y no con la insoluble (salvado de trigo y fibra de maíz).

 

Laxantes

A pesar de que los laxantes estimulantes han demostrado su eficacia en el tratamiento del estreñimiento, no se dispone de ensayos clínicos aleatorizados que evalúen su eficacia en el SII (con estreñimiento).

 

Antidiarreicos

Loperamida es un tratamiento efectivo para la diarrea, pero sin diferencias respecto a placebo en la sintomatología global del SII o en el dolor abdominal. No debe usarse en pacientes con SII y estreñimiento, y emplearse con precaución en pacientes con SII que tienen un hábito deposicional mixto o alternante.

En ocasiones se utilizan de manera empírica las resinas de intercambio aniónico (colestiramina, colestipol) o codeína para tratar la diarrea del SII, pero no existen evidencias científicas de su utilidad.

 

Espasmolíticos

Una revisión sistemática analizó la eficacia de bromuro de cimetropio, bromuro de butilescopolamina, mebeverina, bromuro de otilonio, bromuro de pinaverio y trimebutina,  y demostró una mejoría global del 38% en el grupo placebo y del 56% en el grupo con espasmolíticos. El porcentaje de pacientes con mejoría del dolor fue del 41% en el grupo placebo y del 53% en el grupo de tratamiento y no hubo diferencias significativas en relación con los efectos adversos. No obstante, a dosis altas, los espasmolíticos con más acción anticolinérgica pueden provocar alteraciones visuales, retención urinaria, estreñimiento y/o sequedad de boca.

 

Fármacos que actúan sobre los receptores de serotonina

Agonistas de los receptores 5HT4

Los agonistas 5HT4 estimulan el reflejo peristáltico, aumentan el tránsito intestinal y parecen reducir la sensibilidad visceral. Hace unos años se desarrolló y comercializó en varios países tegaserod, un agonista parcial de los receptores 5HT4. Diversos estudios confirmaron una mejoría de los síntomas globales gastrointestinales en mujeres con SII subtipo estreñimiento, pero la aparición de efectos adversos cardiovasculares (coronarios y cerebrales) motivó su retirada.

Actualmente se están realizando estudios con otro agonista 5HT4, prucaloprida, tanto en estreñimiento como en SII con estreñimiento.

 

Antagonistas de los receptores 5HT3

Alosetron es un fármaco antagonista 5HT3 que retarda el tránsito cólico y aumenta el umbral de percepción durante la distensión del colon. Su eficacia fue demostrada, pero la aparición de efectos adversos graves, en especial de colitis

isquémica, paralizó su comercialización en muchos países.

 

Antidepresivos

Antidepresivos tricíclicos

Se han utilizado por su efecto antinociceptivo más que por su acción antidepresiva. Se utilizan a dosis menores que para el tratamiento de la depresión, por lo que disminuyen sus efectos secundarios.  Están indicados especialmente en SII con diarrea.

 

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

Fluoxetina no parece mejorar la hipersensibilidad visceral a la distensión rectal, ni el dolor abdominal en pacientes con SII. Con paroxetina el bienestar general mejoro en un 63% de los pacientes frente a un 26% en los tratados con placebo. Una revisión sistemática de 5 ensayos clínicos concluyó que estos fármacos son superiores al placebo. Indicados especialmente en SII con estreñimiento.

 

Antibióticos

Basado en la existencia de sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado en un cierto número de pacientes con SII, se ha ensayado su tratamiento con diversos antibióticos: neomicina, metronidazol, claritromicina, rifaximina. Los datos más concluyentes se han obtenido con rifaximina, un antibiótico con mínima absorción y un buen perfil de eficacia/seguridad. Se ha comprobado que mejora los síntomas globales y la hinchazón abdominal, especialmente en pacientes con SII y diarrea. La dosis es de 1.200-1.600 mg/día durante 10-14 días, y el beneficio clínico parece persistir hasta 3 meses.

 

Prebióticos

Los datos sobre la utilidad de los prebióticos en el SII son controvertidos. Está claro que no todos los probioticos son eficaces ni en todos los casos. Parecen aliviar la hinchazón abdominal y mejorar la sintomatología global.

 

Tratamiento psicológico

Se han evaluado diversas intervenciones psicológicas en los síntomas somáticos del SII, tales como la terapia cognitiva-conductual, la conductual y la psicodinámica breve, demostrando una mejoría significativa en la sintomatología y en la capacidad de los pacientes de afrontar su enfermedad.  Por su parte, la hipnosis es capaz de modificar el umbral perceptivo visceral y conseguir una mejoría clínica a corto y a largo plazo. Las evidencias disponibles sobre la utilidad de la hipnosis se apoyan en varias revisiones sistemáticas y metanálisis.

 

1. Mearín F, Monbtyoro MA. Síndrome de Intestino Irritable. Asociación Española de Gastroenetrología. Consultado: 04 Febrero 2016. Disponible en: http://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ayudas-practicas/36_Sindrome_de_intestino_irritable.pdf

2. Síndrome de intestino irritable: una perspectiva mundial. Guía Global de la Organización Mundial de Gastroenterología. 20 abril de 2009. Consultado: 04 Febrero 2016. Disponible en: http://www.worldgastroenterology.org/UserFiles/file/guidelines/irritable-bowel-syndrome-spanish-2009.pdf

3. Mearin Manrique F. Síndrome del intestino irritable. Consultado: 04 Febrero 2016. Disponible en: http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/booktemplate/9788475927220/files/Capitulo14.pdf

 

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