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Dismenorrea primaria en mujeres adultas

PATOGÉNESIS, MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO DE LA DISMENORREA PRIMARIA EN MUJERES ADULTAS

INTRODUCCIÓN - La dismenorrea, o menstruación dolorosa, es uno de los problemas más comunes que experimentan las mujeres en edad reproductiva. Con fines clínicos, la dismenorrea se divide en dos grandes categorías: primaria y secundaria. La dismenorrea primaria (DP) se refiere a la presencia del dolor de tipo cólico, recurrente de la parte baja del abdomen que se produce durante la menstruación en ausencia de enfermedad pélvica demostrable. La dismenorrea secundaria es la aparición de la menstruación dolorosa en la presencia de una patología pélvica, como la endometriosis, la adenomiosis, leiomiomas uterinos, o enfermedad inflamatoria pélvica.

INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGÍA – La DP normalmente comienza durante la adolescencia, pero sólo hasta que los ciclos menstruales ovulatorios se establecen. La menstruación comienza antes del establecimiento de ciclos ovulatorios en la mayoría de los adolescentes, porque la maduración del eje hipotálamo-hipófisis-gonada que conduce a la ovulación se produce de forma gradual. A los dos años postmenarquia, aproximadamente un 18 a un 45% de las adolescentes tienen ciclos ovulatorios; el 80% son ovulatorios luego de cuatro o cinco años postmenarquia.

La prevalencia de la dismenorrea en las mujeres adolescentes varía entre 60 y 93%, pero disminuye con la edad.

Ejemplos representativos de la gama de los resultados se proporcionan a continuación:

  • En un estudio, todas las mujeres de 19 años de edad, en una ciudad sueca fueron encuestadas para determinar la presencia de dismenorrea. 72% de las encuestadas informaron de que tenían dismenorrea, mientras que el 15% tenía la dismenorrea tan grave que inhibía su capacidad para trabajar e ir a la escuela a pesar de tomar medicamentos. Sin embargo, las mujeres jóvenes que habían tenido hijos, y las mujeres jóvenes que tomaban las píldoras anticonceptivas, tenían una disminución de la prevalencia de la dismenorrea.
  • Investigadores canadienses entrevistaron a una muestra aleatoria de 1,546 mujeres con menstruaciones. El 60% describió DP; de estas mujeres, el 60 60% describió su dolor como moderado o severo, el 50% informó una limitación en la actividad, y el 17% informó haber faltado a la escuela o al trabajo a causa de la dismenorrea.

FACTORES DE RIESGO - Una revisión sistemática informó los siguientes factores de riesgo para la dismenorrea con dolor pélvico crónico: edad de presentación menor de 30 años, índice de masa corporal inferior a 20, menarquia antes de los 12, ciclos/duración del sangrado prolongados, flujo menstrual irregular o pesados, síntomas premenstruales, la enfermedad pélvica inflamatoria, la esterilización, la historia de asalto sexual, y fumar en exceso. El uso de anticonceptivos orales, el consumo de pescado, el ejercicio físico, estar casado o en una relación estable, y una mayor paridad se asocia con un riesgo reducido de dismenorrea.

PATOGÉNESIS - Evidencia sustancial sugiere que la DP es causada por las contracciones uterinas frecuentes y prolongadas que disminuyen el flujo sanguíneo al miometrio produciendo la isquemia ("angina" uterina). Los estudios con Doppler de flujo han apoyado esta hipótesis, mostrando la mayor resistencia de las arterias uterina y arcuata en el primer día de la menstruación en mujeres con DP que en los controles.

La estimulación secuencial del endometrio por los estrógenos (fases folicular y proliferativa), seguida por la progesterona (fase lútea y secretora) da como resultado un gran incremento en el almacenamiento de ácido araquidónico en el endometrio, precursor de la producción de prostaglandinas. Durante la menstruación, el ácido araquidónico se convierte en prostaglandina F2-alfa (PGF2), la prostaglandina E2 (PGE2), y los leucotrienos, que desempeñan un papel importante en la inducción de las contracciones uterinas que producen dismenorrea. La hipótesis de que las prostaglandinas liberadas del endometrio en el momento de la menstruación contribuyen a la dismenorrea es apoyada por la observación de que las concentraciones endometriales de PGE2 y de PGF2 se correlacionan con la severidad de la dismenorrea, de que los inhibidores de la ciclooxigenasa disminuyen los niveles de prostaglandina en el fluido menstrual y disminuyen el dolor, y de que las manifestaciones clínicas de la dismenorrea son similares a las del trabajo de parto o aborto inducidos por las prostaglandinas.

Las contracciones del músculo liso uterino producen el dolor abdominal tipo cólico y de la baja espalda, espasmódico, similar al dolor del parto característico de la dismenorrea. En contraste con las contracciones uterinas durante la menstruación normal, las contracciones menstruales en las mujeres con dismenorrea primaria comienzan a menudo a partir de un elevado tono basal (más de 10 mmHg), alcanzan presiones activas más altas (con frecuencia más de 150 a 180 mmHg, con presiones que a veces son superiores a 400 mmHg), ocurren con una frecuencia mayor (más de 4 o 5 en 10 minutos), y arrítmicas o descoordinadas. Cuando la presión del útero supera la presión arterial durante un período prolongado de tiempo, se acumulan metabolitos anaerobios que pueden estimular pequeñas neuronas del dolor tipo C. Esta hipótesis es apoyada por la observación de que las mujeres con dismenorrea primaria tratadas con AINEs observaron una mejoría de los síntomas con el tiempo, en paralelo con la disminución de la presión intrauterina medida.

Además de estimular las contracciones uterinas, la PGF2 y la PGE2 pueden provocar la contracción del musculo liso intestinal, bronquial, y vascular lo que resulta en la broncoconstricción, náusea, vómitos, diarrea e hipertensión. La diarrea y la náusea se asocian comúnmente con la dismenorrea primaria.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS - La DP sólo se produce durante los ciclos ovulatorios. El dolor característico comienza justo antes o al inicio del sangrado menstrual y disminuye gradualmente luego de 12 a 72 horas. Los calambres son intensos de manera intermitente y suelen limitarse a la parte inferior del abdomen (suprapúbica). El dolor es más fuerte en la línea media, aunque en algunas mujeres el dolor en la espalda y en los muslos también pueden ser severos. Los pacientes a menudo ilustran el dolor abriendo y cerrando el puño, imitando la actividad uterina subyacente. La náusea, diarrea, fatiga, dolor de cabeza y una sensación general de malestar acompañan al dolor. La severidad de la dismenorrea puede ser clasificada por un sistema de categorización basado en el grado de dolor menstrual, la presencia de síntomas sistémicos, y el impacto en las actividades diarias, pero esto rara vez es necesario.

A diferencia de la DP, las mujeres con dismenorrea secundaria a menudo tienen síntomas y hallazgos físicos que alertan al médico sobre la presencia de patología pélvica. Por ejemplo, las mujeres con dismenorrea secundaria debido a la endometriosis a menudo informan que el dolor es cada vez más grave, se produce a mitad del ciclo y durante la semana antes de la menstruación, y puede estar asociada con dispareunia profunda y disquecia (dificultad para defecar). En las mujeres con fibromas uterinos sintomáticos, la dismenorrea que aumenta progresivamente suele ir acompañada por el aumento del flujo menstrual (menorragia).

DIAGNÓSTICO - El diagnóstico de la DP es clínico en mujeres con síntomas característicos que no tienen evidencia de patología pélvica. Por lo tanto, la evaluación debe, en general, incluir una historia clínica detallada y un examen físico para buscar signos y síntomas sugestivos de patología pélvica, como la endometriosis, la adenomiosis, leiomiomas uterinos, o enfermedad inflamatoria pélvica. Las pruebas de laboratorio, estudios de imagen y la laparoscopia no son obligatorias para excluir estos trastornos, pero deben realizarse, como se indica, si se sospecha la enfermedad pélvica.

Historia clínica- Una historia clínica completa debe incluir:

  • La edad en el momento de la menarquia y en el comienzo del dolor.
  • El intervalo entre el primer día de cada menstruación, el número de días de sangrado menstrual, la estimación del flujo menstrual, la presencia de sangrado intermenstrual o manchado premenstrual.
  • La fecha de inicio de las dos últimas menstruaciones.
  • Relación entre la aparición de los síntomas y el inicio del flujo menstrual.
  • La gravedad y localización del dolor con la menstruación.
  • La presencia de náusea, vómitos, diarrea, dolor de espalda, mareos o dolor de cabeza durante la menstruación.
  • La presencia de dispareunia o disquecia.
  • El impacto de la dismenorrea en las actividades diarias, tales como la asistencia a la escuela, trabajo o ejercicio.
  • Uso previo de medicamentos, dosis, duración y eficacia.
  • La progresión de la severidad de los síntomas
  • La presencia de dolor pélvico no relacionado con menstruación.

Estas características históricas pueden ayudar a distinguir la DP de la enfermedad secundaria y de otros trastornos. Algunos ejemplos:

  • Las mujeres con adenomiosis suelen afirmar que el dolor pélvico se limita a la menstruación, pero estas mujeres también pueden experimentar dolor pélvico no cíclico crónico. Las mujeres con adenomiosis suelen presentar dismenorrea después de los 35 años de edad, mientras que las mujeres con dismenorrea primaria suelen presentar síntomas antes de los 25 años de edad.
  • Las mujeres con endometriosis generalmente se quejan de dolor pélvico que está relacionado con la menstruación y que también ocurre en momentos diferentes de la menstruación. Ellas pueden tener manchado premenstrual, dispareunia, disquecia, pobre alivio de los síntomas con los AINEs, síntomas de empeoramiento progresivo, y la imposibilidad de asistir al trabajo o a la escuela durante la menstruación. Aproximadamente el 5% de las mujeres en edad reproductiva tienen endometriosis. Esta es una de las causas ginecológicas más comunes de la dismenorrea.
  • Los AINEs son muy eficaces en el alivio de los síntomas de la DP, haciendo de éste el diagnóstico más probable en mujeres que responden a estos agentes.

Examen físico - Las mujeres con DP tienen un examen pélvico normal. Un examen pélvico interno puede ser diferido en los adolescentes con síntomas limitados a los cólicos menstruales. Si el tratamiento inicial con fármacos anti-inflamatorios no esteroideos y/o los anticonceptivos hormonales tiene éxito en la reducción de los síntomas del adolescente, el aplazamiento continuo del examen pélvico puede ser apropiado hasta que el examen pélvico se indique para la realización de la citología cervical para la detección de ETS.

Las mujeres con dismenorrea secundaria debido a la enfermedad pélvica inflamatoria, endometriosis, o adenomiosis, también pueden tener un examen normal, aunque los hallazgos físicos se presentan a menudo. Por ejemplo, la adenomiosis puede estar asociada con un útero voluminoso, globular, sensible en el examen físico y las mujeres con leiomiomas uterinos suelen tener un útero aumentado de tamaño, de forma irregular que se puede palpar en el examen pélvico. Cuando el crecimiento sustancial del útero se ha producido debido a leiomiomas, el útero se hace palpable vía abdominal.

Aproximadamente el 40% de las mujeres con dismenorrea secundaria a endometriosis tienen síntomas físicos en el examen pélvico que sugieren la presencia de enfermedad pélvica. Los hallazgos físicos comunes incluyen:

  • Alteraciones en los ligamentos úterosacros, como nodularidad, engrosamiento o dolor focal.
  • El desplazamiento lateral del cuello del útero debido al compromiso asimétrico de un ligamento úterosacro por la endometriosis, causando que se acorte.
  • La estenosis cervical, que es una causa de menstruación retrógrada.
  • El crecimiento anexial por un endometrioma.

Otros hallazgos físicos no ginecológicos que se presentan con mayor frecuencia en mujeres con endometriosis son el color de pelo rojo, la escoliosis y nevus displásicos.

Pruebas de laboratorio e imagenología – Las pruebas no invasivas de laboratorio contribuyen poco a la evaluación de las mujeres con dismenorrea primaria, pero pueden descubrir patologías asociadas con la dismenorrea secundaria.

Ecografía – La ecografía pélvica transvaginal no es necesaria como parte de la evaluación inicial de las mujeres con dismenorrea primaria. Sin embargo, los hallazgos ecográficos (en particular los leiomiomas uterinos y la adenomiosis) son comunes en la evaluación de mujeres con dismenorrea secundaria. En consecuencia, es apropiado incluir la ecografía vaginal como parte de la evaluación inicial de estas mujeres. El ultrasonido pélvico es muy sensible en la detección de masas pélvicas, incluyendo quistes en los ovarios (a veces causados por la endometriosis ovárica) y leiomiomas uterinos. También es útil en la búsqueda de pequeñas masas pélvicas (menos de 4 cm de diámetro), que a menudo no pueden ser detectadas mediante un examen pélvico. En las mujeres obesas, el ultrasonido pélvico ayuda en la evaluación, ya que una masa pélvica puede no ser percibida en el examen bimanual, debido al efecto de la constitución física. El ultrasonido pélvico es moderadamente exacto en el diagnóstico de adenomiosis.

En las mujeres jóvenes con dismenorrea primaria que no son sexualmente activas, la realización de la ecografía pélvica transabdominal para excluir patología uterina y anexial es apropiada si el tratamiento inicial no reduce los síntomas.

Prueba para clamidia - Al evaluar las mujeres con dismenorrea primaria, también es razonable practicar la prueba de la clamidia. Las guías de práctica clínica recomiendan enfáticamente detección rutinaria de la clamidia en las mujeres sexualmente activas menores de 25 años. Las pruebas para la gonorrea probablemente no son necesarias si el único síntoma del paciente es la DP, pero se pueden considerar en las poblaciones donde la prevalencia de la gonorrea es alta.

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