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Dismenorrea primaria en mujeres adultas II

TRATAMIENTO DE LA DISMENORREA PRIMARIA EN MUJERES ADULTAS

ENFOQUE GENERAL – La clasificación de la dismenorrea de acuerdo con la severidad del dolor y la limitación de las actividades diarias puede ayudar a guiar las decisiones del tratamiento. Las medidas generales para la terapia incluyen: tranquilizar a la paciente y la educación. En la mayoría de las mujeres con enfermedad de Parkinson, la terapia se puede iniciar empíricamente.


Intervenciones no farmacológicas


Calor - La aplicación de calor a la parte inferior del abdomen parece ser tan efectiva como los analgésicos por vía oral para el alivio de la dismenorrea.

  • Un estudio asignó aleatoriamente a las mujeres a recibir un parche caliente más un comprimido de placebo, un parche no caliente más ibuprofeno (400 mg), un parche caliente más ibuprofeno, o un parche no caliente más una tableta de placebo. Las mujeres asignadas a un parche caliente abdominal o ibuprofeno lograron un alivio del dolor comparable y un alivio del dolor significativamente mayor que los asignados un parche no caliente y una tableta de placebo. La combinación de un parche caliente abdominal más ibuprofeno no proporcionó mayor alivio del dolor total que un parche no caliente abdominal más ibuprofeno. Sin embargo, la combinación de un parche caliente abdominal más ibuprofeno redujo el tiempo hasta el alivio del dolor de manera notable en comparación con un parche en el abdomen sin calentar más el ibuprofeno.
  • Un segundo ensayo por el mismo grupo asignó al azar a mujeres con dismenorrea a una venda caliente abdominal (40 grados Celsius) que se utilizó durante ocho horas, una venda con placebo, acetaminofen (1,000 mg cada cinco horas, cuatro veces al día por un día), o píldoras de placebo. La venda caliente proporcionó un mejor alivio del dolor que el acetaminofen y fue bien tolerada.

Tratamientos dietéticos, vitaminas y herbales- Una variedad de tratamientos dietéticos y vitamínicos pueden reducir la severidad del dolor menstrual, pero los datos están limitados a unos cuantos estudios pequeños. A pesar de que los limitados datos disponibles parecen prometedores, no se sugieren estas intervenciones en la actualidad.

  • En un ensayo clínico, 33 mujeres con dismenorrea primaria (DP) y síntomas premenstruales fueron asignadas al azar, en un diseño cruzado, a recibir una dieta con bajo contenido de grasa vegetariana durante dos meses o una píldora placebo de suplementos dietéticos. Mientras estuvieron en la dieta vegetariana, las mujeres observaron una disminución estadísticamente significativa en la intensidad y duración del dolor menstrual, y tuvieron una pérdida media de peso de 1.8 kg.
  • Otros ensayos aleatorizados reportaron que la vitamina E por sí sola (500 unidades por día o 200 unidades dos veces al día, comenzando dos días antes de la menstruación y continuando a través de los tres primeros días de sangrado) fue más eficaz que el placebo para el alivio de la dismenorrea en adolescentes asignadas al azar a la terapia, aunque tanto el fármaco activo como el placebo redujeron el dolor.
  • Una revisión sistemática informó que la vitamina B1 (100 mg al día), la vitamina B6 (200 mg al día), el suplemento de aceite de pescado (1,080 mg de ácido eicosapentaenoico, 720 mg de ácido docosahexaenoico, y 1.5 mg de vitamina E), y combinaciones de hierbas japonesas, fueron más efectivas para la reducción del dolor que el placebo en ensayos únicos, en su mayoría pequeños. Otra revisión sistemática reportó que el uso de las hierbas medicinales chinas parecía ser un método prometedor en comparación con otras terapias, pero no se podía llegar a ninguna conclusión firme debido a la mala calidad metodológica de los ensayos disponibles.

 

Ejercicio - Una revisión sistemática sobre el uso del ejercicio para el alivio de la dismenorrea incluye un ensayo aleatorio único que proporciona alguna evidencia de que el ejercicio reduce los síntomas menstruales. La mayoría de los estudios observacionales han reportado una disminución de la prevalencia de la dismenorrea y/o una mejoría en la sintomatología con el ejercicio. Sin embargo, la calidad de este ensayo y esos estudios fue baja. Debido a que hay múltiples beneficios para la salud ofrecidos por el ejercicio, aumentar la actividad física es una opción razonable, especialmente para las mujeres sedentarias.


Las intervenciones conductuales - Las intervenciones conductuales incluyen los intentos de modificación de la forma en que la mujer piensa en su dolor (por ejemplo, los procedimientos de desensibilización basados en la hipnoterapia, imágenes, estrategias de afrontamiento) y los intentos de modificación de la respuesta al dolor (por ejemplo, el biofeedback, el entrenamiento electromiográfico, los ejercicios de Lamaze y las técnicas de relajación). No hay evidencia de alta calidad para apoyar o refutar el uso de estas modalidades; una revisión sistemática concluyó que algunas mujeres pueden ser beneficiadas por ellas.


Las intervenciones farmacológicas - La mejor evidencia para lograr el alivio del dolor de la DP ha sido generada por los ensayos clínicos de las intervenciones farmacológicas. El efecto placebo es particularmente fuerte en los ensayos de DP, especialmente en el primer mes de tratamiento. Sin embargo, los efectos del tratamiento con placebo parecen desvanecerse rápidamente. Por ejemplo, en un estudio, el placebo se asoció con una percepción de mejoría de los síntomas en los meses primero, segundo, tercero y cuarto de tratamiento en el 84, 29, 16 y 10 por ciento de las mujeres, respectivamente. En comparación, el tratamiento activo con los AINEs produjo una tasa de respuesta del 80 al 86 por ciento que se mantuvo durante cuatro meses de tratamiento. Esto ilustra la importancia de estudios prospectivos, doble ciego en los que el tratamiento se administre durante varios ciclos.
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y los anticonceptivos hormonales representan los pilares de la terapia farmacológica. Si el tratamiento con uno de estos agentes falla después de dos o tres ciclos, se sugiere un curso de tratamiento con el otro. El tratamiento con anticonceptivos orales y con AINEs puede ser eficaz en las mujeres que permanecen sintomáticas a los fármacos por separado. Además, la reevaluación del diagnóstico original está indicada siempre que las terapias no produzcan el nivel previsto de respuesta.


Agentes antiinflamatorios no esteroideos - La evidencia de ensayos clínicos aleatorizados ha demostrado consistentemente que los AINEs tratan con eficacia la DP. Una revisión de 51 ensayos clínicos controlados con placebo que incluyeron a 1,649 pacientes reportó que más mujeres con dismenorrea primaria logran un alivio significativo del dolor con un AINEs que con placebo (72 versus 15 por ciento).

No está claro si AINEs específicos son más eficaces que otros. Aunque algunos estudios no han mostrado diferencias en la eficacia, otros han sugerido que existen diferencias y que los fenamatos (ácido mefenámico, ácido tolfenámico, ácido flufenámico, meclofenamato, bromfenaco), pueden tener una eficacia ligeramente superior a los derivados del ácido fenilpropriónico (ibuprofeno, naproxeno). Esta diferencia se ha atribuido a la observación de que tanto los fenamatos como los derivados del ácido fenilpropriónico inhiben la síntesis de prostaglandinas, pero los fenamatos también bloquean la acción de las prostaglandina. Sin embargo, no hay datos suficientes sobre la cual basar una recomendación de una clase de agentes o la otra.


Un enfoque para el tratamiento es comenzar con un derivado del ácido fenilpropriónico prescrito en el extremo superior del rango de dosis. Por ejemplo, podemos prescribir el ibuprofeno de 400 a 600 mg cada cuatro a seis horas o 800 mg cada ocho horas hasta una dosis máxima 2,400 mg por día, comenzando con el inicio de los síntomas o de la menstruación, y continuar con esta dosis durante dos o tres días basándose en el patrón habitual de los síntomas del paciente. Los derivados del ácido fenilpropriónico son relativamente baratos, disponibles sin receta, y de probada eficacia. Si el derivado del ácido fenilpropriónico no produce una mejora suficiente de los síntomas de dolor, entonces un fenamato se puede utilizar (por ejemplo, el ácido mefenámico 500 mg inicialmente seguidos de 250 mg cada seis horas, con el tratamiento por lo general limitado a tres días). Ya que estos medicamentos se administran por unos pocos días para las mujeres jóvenes, generalmente sanas, los efectos adversos tienden a ser menos frecuentes que en otras poblaciones de pacientes.

Algunos inhibidores COX-2 han sido aprobados para el tratamiento de la dismenorrea primaria de moderada a severa. Estos medicamentos son más caros que los AINEs no específicos, pero pueden ser útiles en mujeres que están en alto riesgo de toxicidad gastroduodenal relacionada con AINEs. Sin embargo, la mayoría de estos agentes o bien han sido retirados del mercado o se han emitido advertencias de recuadro negro con respecto al riesgo de efectos adversos graves.


Efecto negativo sobre la ovulación - Debido a que las prostaglandinas juegan un papel importante en la ovulación, los AINEs, especialmente los inhibidores COX-2, pueden prevenir o retrasar este proceso. De hecho, el efecto negativo de los inhibidores COX-2 sobre la ovulación, es la base de estudios de estos fármacos como potenciales anticonceptivos de emergencia. Los estudios clínicos que examinan los efectos de varios AINEs sobre sujetos con ciclos normales han demostrado efectos mixtos sobre la ovulación. Las mujeres que toman AINEs e intentar concebir en general, pueden tranquilizarse ya que estos agentes sólo se utilizan en el momento de la menstruación, pero si experimentan dificultades para concebir deberían considerar evitar estos medicamentos o reducir la dosis, si es posible.


La anticoncepción hormonal - Se recomienda la combinación de anticonceptivos hormonales como tratamiento de primera línea en mujeres que no están tratando de concebir. Anticonceptivos de sólo progestágenos también parecen ser eficaces, pero los datos son más limitados.


Estrógenos – progestágenos


Píldoras - Pocos ensayos han comparado diferentes dosis diferentes de estrógenos y progestágenos para el tratamiento de la DP. Una revisión de Cochrane de los ensayos aleatorios de las píldoras anticonceptivas orales para la DP llegó a la conclusión de que el alivio del dolor fue similar con dosis bajas (</= 35 mcg), y medias (> 35 mcg) de píldoras anticonceptivas con estrógenos y progestágenos. No hubo diferencias claras en la eficacia de las diferentes preparaciones de píldoras, aunque los progestágenos de tercera generación (desogestrel y gestodeno), pueden haber sido más efectivos que las progestinas primera y segunda generación (norgestrel, levonorgestrel, noretisterona). Las limitaciones de estos datos fueron el escaso número de ensayos comparativos, el pequeño número de pacientes en estos ensayos, y que estos ensayos no evaluaron las dosis muy bajas de estrógenos (20 mcg) que se encuentran en las píldoras modernas ni una amplia variedad de progestágenos. Sin embargo, otros estudios observacionales y ensayos clínicos aleatorizados han demostrado la eficacia de las píldoras con muy bajas dosis de estrógenos para el tratamiento de la dismenorrea. Por lo tanto, cualquier píldora anticonceptiva oral es probable que sea efectiva.

  • Los ciclos mensuales – Los anticonceptivos de combinación estándar de estrógeno y progestágeno contienen potentes progestágenos sintéticos que causan que el endometrio se haga más fino con el tiempo. El endometrio delgado contiene cantidades relativamente pequeñas de ácido araquidónico. Como resultado, los anticonceptivos con combinación de estrógenos y progestágenos reducen el flujo menstrual y las contracciones uterinas durante la menstruación, lo que disminuye la dismenorrea. Los datos de estudios aleatorizados confirman el beneficio de estos agentes en comparación con placebo. Desafortunadamente, no hay ensayos aleatorios que compararon la terapia hormonal con los AINEs.
  • Ciclos extendidos - Una alternativa a la norma de 28 días para la administración de anticonceptivos orales con la combinación de estrógenos y progestágenos (21 ó 24 píldoras hormonalmente activas, siete o cuatro días sin medicación), es la de prescribir 63 píldoras activas (representando las pastillas hormonales activas de tres paquetes de anticonceptivos orales 21/7), seguidas de siete días sin droga, seguidas por otras 63 píldoras activas. Un ciclo más largo se puede obtener mediante la prescripción de 105 pastillas activas consecutivas (cinco ciclos), seguidos de siete días sin medicación, seguidos de las píldoras activas al día durante otros 105 días. El régimen del ciclo extendido parece estar asociado con menos dolor menstrual que el régimen mensual, pero ambos regímenes son eficaces y no han sido comparados entre sí para el tratamiento de la DP. Están disponibles dos formulaciones de anticonceptivos orales que incluyen 12 semanas (84 días) de comprimidos activos, seguidos por siete píldoras placebo o siete días de bajas dosis de estrógenos. El uso prolongado de estas formulaciones de anticonceptivos orales produce la hemorragia por deprivación programada en intervalos de tres meses. La mayor desventaja de la utilización de ciclos largos o extendidos, es que muchas mujeres desarrollan manchado/sangrado no programado, que consiste en una pequeña cantidad de sangrado uterino que a menudo se reporta de color marrón. Tales manchados/sangrados no programados, los cuales disminuyen a medida que las mujeres continúan el uso prolongado de anticonceptivos orales; representan la razón principal por la cual las mujeres que usan los anticonceptivos orales en un formato de ciclo largo suspenden la medicación. En consecuencia, asesorar a las mujeres en relación con este efecto secundario común, es probable que mejore la satisfacción de la paciente y que facilite la continuación de este enfoque para la reducción de la dismenorrea.
  • Anticoncepción oral continua - Un anticonceptivo oral suministrado como un paquete de cuatro semanas de 28 pastillas idénticas, combinadas de bajas dosis también está disponible. Al igual que con la anticoncepción oral prolongada, los ensayos clínicos de los anticonceptivos orales continuos no se han realizado en mujeres con DP. El manchado/sangrado no programado parece ser más común y persistente con esta formulación continua que con la anticoncepción oral de ciclo extendido.

Anillo transdérmico y vaginal - Dado que los anticonceptivos de anillo transdérmico y vaginal son relativamente nuevos, pocos datos estudian los beneficios no anticonceptivos de estos anticonceptivos hormonales combinados. Un ensayo aleatorio que comparó la anticoncepción oral con el parche anticonceptivo reportó que la dismenorrea fue más común entre las mujeres asignadas al parche que entre aquellas asignadas a la anticoncepción oral. Una revisión de 12 ensayos aleatorios que comparaban el anillo vaginal anticonceptivo con los anticonceptivos orales observó que la proporción de participantes que informaron de dismenorrea moderada o severa, se redujo de un 17.4 por ciento (prevalencia basal) a un 5.9 por ciento entre las mujeres asignadas al anillo, y de un 19 por ciento a 6.4 por ciento en aquellas asignadas a la anticoncepción oral. Estos resultados implican que el anillo tiene un impacto favorable en la dismenorrea similar al observado con el uso de anticonceptivos orales.


Sólo progestágenos – Los anticonceptivos de progestágeno solo, también parecen ser eficaces, pero pocos estudios se han realizado y el sangrado es más común que con los anticonceptivos de estrógeno y progestágeno.


Anticonceptivos inyectables - La tendencia a las inyecciones de depósito de medroxiprogesterona (MPAD), un anticonceptivo inyectable con sólo progestágeno, de causar amenorrea hace que la MPAD sea una opción de tratamiento útil para las mujeres con dismenorrea que no desean concebir durante al menos un año. No hay ensayos clínicos centrados en el uso de la MPAD en mujeres con dismenorrea primaria. Un estudio del uso de la MPAD que incluyó a 36 adolescentes reportó que dos tercios de las participantes experimentaron una reducción de la dismenorrea durante el uso de la MPAD.


Anticoncepción intrauterina con Levonorgestrel - Ningún ensayo clínico grande se ha centrado en los efectos del dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU-LNG) en la dismenorrea. Sin embargo, una reducción de la dismenorrea se ha demostrado en numerosos ensayos y estudios observacionales con el DIU-LNG. En contraste, el uso del DIU de cobre T380A se asocia con aumento de las quejas de la dismenorrea, la cual es la principal causa de interrupción durante el primer año de uso.

Una anticoncepción intrauterina sin marco (AIU) experimental que libera 14 mcg de levonorgestrel cada día también es eficaz para el tratamiento de la dismenorrea, y reduce el sangrado menstrual. La ausencia de un marco hace que este AIU sea más fácil de insertar y mejor tolerado en mujeres nulíparas.


Tocolíticos – La DP es causada por un exceso de contracciones del músculo uterino. Por lo tanto, los agentes que bloquean la contractilidad uterina (tocolíticos) pueden ser eficaces en el tratamiento de este trastorno. El óxido nítrico, la nitroglicerina y bloqueadores de los canales de calcio tienen efectos tocolíticos y están siendo investigados como posibles terapias para la dismenorrea.

  • Trinitrato de glicerilo - Un estudio multinacional, doble ciego, aleatorizado y cruzado, encontró que los parches de trinitrato de glicerilo (0.1 mg por hora), ofrecen una mejoría de los síntomas del dolor significativamente mayor que la ofrecida por el placebo. Sin embargo, en otro ensayo de trinitrato de glicerilo, un donante de óxido nítrico, no fue tan eficaz como el diclofenaco, (50 mg al día) en el tratamiento de la DP y se asoció con más efectos secundarios, especialmente dolor de cabeza. Aunque el trinitrato de glicerilo es eficaz en la reducción de la DP, la baja la tolerabilidad limita su uso.
  • Nifedipina - En otros informes, la nifedipina (una dosis oral única de 30 mg) que alivió la dismenorrea en 60 minutos en la mayoría de las mujeres tratadas; se ha documentado que la nifedipina (dosis oral única de 20 a 40 mg), reduce las contracciones uterinas, y la nifedipina dada a 40 mujeres con dismenorrea produjo una reducción del dolor de moderada a buena en 36 pacientes, pero se asoció con una tasa moderada de efectos secundarios. Los efectos secundarios incluyen enrojecimiento facial, taquicardia y dolor de cabeza. Eventos cardiovasculares graves han ocurrido cuando estos agentes se les administraron a las mujeres con hipertensión.
  • Magnesio - Tres ensayos aleatorios pequeños encontraron que el magnesio fue más efectivo que el placebo en el alivio de la dismenorrea y fue bien tolerado. Sin embargo, el pequeño tamaño de los ensayos, la alta tasa de abandono y los diseños variables, impidieron una recomendación definitiva para el uso de magnesio, su dosis óptima o régimen.

La medicina complementaria o alternativa - Existe evidencia limitada de ensayos controlados para apoyar el uso de la medicina alternativa complementaria (acupuntura, yoga) en el tratamiento de la dismenorrea. Aunque se han publicado muchos estudios de acupuntura en el tratamiento de la dismenorrea, estos estudios fueron generalmente de baja calidad y variaron ampliamente en el diseño. Tres ensayos compararon la acupuntura con la acupuntura simulada: los tres demostraron una reducción del dolor en ambos grupos, pero sólo un ensayo observó una mayor reducción del dolor en el grupo de acupuntura real versus el grupo de acupuntura simulada. Se deben obtener más datos de ensayos controlados que demuestren la seguridad y la eficacia antes de que estas modalidades se puedan recomendar.

La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea - Un meta-análisis de la base de datos Cochrane, que incluyó tres estudios clínicos (n = 124 mujeres) encontró que la Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea de alta frecuencia (TENS) fue más eficaz que la TENS de placebo para el alivio de la dismenorrea. Esta modalidad parece ser una alternativa útil en mujeres que no pueden o prefieren no tomar analgésicos orales. El grado de alivio obtenido con la terapia TENS sólo es menor que el de las drogas, sin embargo, algunas mujeres pueden ser capaces de reducir su dosis de analgésicos con la terapia combinada.


Se cree que la TENS tiene dos efectos: (1) Eleva el umbral de las señales de dolor de la hipoxia uterina y la hipercontractilidad mediante el envío de una descarga de impulsos aferentes a través de las fibras sensoriales de gran diámetro de la misma raíz nerviosa, lo que resulta en una menor percepción de las señales uterinas dolorosas y (2) estimula la liberación de endorfinas de los nervios periféricos y la médula espinal. Los estudios de presión intrauterina indican que la terapia con TENS no tuvo ningún efecto sobre la actividad contráctil del útero.


Otros - Una revisión sistemática de cuatro ensayos de manipulación espinal de alta velocidad, baja amplitud informó que la técnica no fue más eficaz que la manipulación simulada para el tratamiento de la EP, aunque posiblemente fue más eficaz que ningún tratamiento.


MANEJO DE LA FALLA DEL TRATAMIENTO - Algunas mujeres no obtienen alivio adecuado del dolor con los AINEs y los anticonceptivos hormonales. La probabilidad de que existan patologías pélvicas ocultas, es alta en estas mujeres. Por ejemplo un estudio de 100 mujeres con dolor pélvico que no tuvieron un alivio adecuado del dolor con los AINEs (algunas también se trataron con anticonceptivos orales), encontró que aproximadamente en el 80 por ciento, se documentó la existencia de endometriosis en la laparoscopia. Dada la alta probabilidad de que esté presente una enfermedad pélvica, se sugiere la laparoscopia diagnóstica en las mujeres con dismenorrea que no han tenido un alivio adecuado con dos o tres ciclos de AINEs los anticonceptivos orales.

Si la laparoscopia es negativa y tanto los anticonceptivos orales y antiinflamatorios no esteroideos previamente han fallado en la paciente, se intenta un curso de tres meses con un análogo de GnRH, como nafarelina o leuprolide, ya que la endometriosis puede haberse pasado por alto. Incluso en las manos de laparoscopistas con experiencia, un diagnóstico preciso puede ser difícil ya que la enfermedad es a menudo microscópica y se presenta visualmente con una variedad de lesiones atípicas.

Alternativamente, se puede hacer un diagnóstico presuntivo de endometriosis y ofrecer a estas pacientes el tratamiento con un análogo agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), como la nafarelin (spray intranasal de 200 mcg dos veces al día) o acetato de leuprolide de depósito (3.75 mg por vía intramuscular cada cuatro semanas). La eficacia de este enfoque se ilustra con un ensayo clínico que prueba la utilidad de hacer un diagnóstico clínico de endometriosis seguido de un tratamiento empírico con un agonista de la GnRH. Los investigadores identificaron a 100 mujeres con dolor pélvico crónico en quienes se asumió que tenían una alta probabilidad de tener endometriosis bajo la presencia de 13 criterios de inclusión:

  • Dolor pélvico crónico de moderado a grave.
  • Edad entre 18 y 45 años.
  • Ciclos menstruales regulares.
  • Ausencia de diagnóstico previo de endometriosis por un procedimiento quirúrgico.
  • Ausencia de tratamiento hormonal en los tres últimos meses
  • Ausencia de evidencia de una enfermedad primaria de las vías urinarias o intestinales como la causa del dolor.
  • Ausencia de antecedentes de consumo excesivo de alcohol, tranquilizantes o drogas ilícitas.
  • Ecografía pélvica normal.
  • Hemograma normal.
  • Análisis de orina normal.
  • Ausencia de gonorrea y clamidia en las pruebas de una muestra endocervical.
  • Prueba de embarazo negativa.
  • La falla del tratamiento con AINEs y con doxiciclina en la mejoría de los síntomas de dolor.

Las 100 mujeres se asignaron al azar para recibir tratamiento con leuprolide de depósito o una inyección de placebo durante tres meses. Al cabo de tres meses, todas las mujeres se sometieron a laparoscopia para evaluar la exactitud del diagnóstico clínico de la endometriosis. Las dos principales conclusiones de este estudio fueron:

  • En el ochenta y siete por ciento de las mujeres del grupo placebo y 78 por ciento del grupo leuprolide se demostró quirúrgicamente la endometriosis, lo que sugiere que los criterios de inclusión de 13 puntos fueron relativamente eficaces en la identificación de mujeres con dolor pélvico que tienen endometriosis.
  • El tratamiento hormonal empírico con un análogo agonista de GnRH fue efectivo para aliviar el dolor pélvico en las mujeres con un diagnóstico clínico de endometriosis.

 

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