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Manejo de la EPOC estable

 

Enfoque general – El tratamiento farmacológico de la EPOC se utiliza para prevenir y disminuir los síntomas (sobre todo la disnea), reducir la frecuencia y severidad de las exacerbaciones, mejorar el estado de salud, y mejorar la capacidad de ejercicio. Según la la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) las terapias farmacológicas y no farmacológicas se deben agregar en forma escalonada para controlar los síntomas, disminuir las exacerbaciones, mejorar la función del paciente y la calidad de vida.

Los pilares del tratamiento farmacológico de la EPOC estable son los broncodilatadores, principalmente los beta agonistas, los anticolinérgicos y los glucocorticoides inhalados, administrados solos o en combinación dependiendo de la severidad de la enfermedad y respuesta al tratamiento. Estos son generalmente administrados a través de inhaladores de dosis medidas o de polvo seco. La teofilina, broncodilatador, que sólo es moderadamente efectivo y tiene más efectos secundarios que otros broncodilatadores, se utiliza ocasionalmente en pacientes con EPOC refractario.

Algunos regímenes utilizados en el pasado son ahora usados con muy poca frecuencia. Estos incluyen los glucocorticoides sistémicos, agentes mucoactivos y el tratamiento crónico con antibióticos.

Tratamientos suplementarios, tales como el oxígeno, la rehabilitación pulmonar, y suspender el tabaquismo también tienen un papel importante en el tratamiento de la EPOC.

Con el fin de determinar si el paciente ha logrado una respuesta adecuada a la terapia, es necesario hacer seguimiento a los síntomas (la disnea, la tolerancia al ejercicio, la tos, la producción de esputo), el flujo de aire (espirometría), la cantidad de medicamentos usados según la necesidad, y la frecuencia de las exacerbaciones.

Evaluación de severidad de la enfermedad - Un sistema de clasificación de gravedad de la EPOC ha sido establecido por la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD), que define la gravedad de la enfermedad de acuerdo a la limitación del flujo aéreo, con base en el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y la relación de el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y capacidad vital forzada (FEV1/FVC). Este sistema de clasificación también se utiliza como guía para el manejo de pacientes con EPOC estable.

El índice BODE multidimensional puede ser utilizado para evaluar el riesgo individual de muerte u hospitalización por EPOC, sin embargo, no se utiliza para guiar la terapia.


Broncodilatadores - Los broncodilatadores son el fundamento de la terapéutica para los pacientes con EPOC. Se incluyen los beta agonistas, anticolinérgicos, y la teofilina que se usa con menos frecuencia. Los broncodilatadores han demostrado de manera consistente inducir mejoras a largo plazo en los síntomas, la capacidad de ejercicio, y la limitación del flujo aéreo, incluso cuando no hay mejoría espirométrica después de una dosis única prueba.

Los Beta-agonistas y anticolinérgicos están disponibles en formulaciones de acción corta y de acción prolongada. A todos los pacientes sintomáticos con EPOC se les debe prescribir un broncodilatador de acción corta para ser utilizado según sea necesario. Un broncodilatador de acción prolongada en un horario establecido se debe agregar si los síntomas no se controlan adecuadamente con el tratamiento broncodilatador de acción corta.

La mayoría de los broncodilatadores pueden ser administrados por inhalación, por vía oral, subcutánea o intravenosa. Para los pacientes con EPOC, la inhalación es la forma de entrega recomendada, ya que maximiza el efecto directo del broncodilatador en las vías respiratorias y minimiza los efectos sistémicos. Un inhalador de dosis medida (IDM), un inhalador de polvo seco (IPS), o un nebulizador pueden ser usados para entregar un medicamento broncodilatador por inhalación. Los IDM (y los IPS) simplifican el tratamiento, mejoran el cumplimiento, y pueden reducir el uso de medicamentos adicionales y el costo al paciente. Cuando se usan correctamente, logran una respuesta broncodilatadora equivalente a la alcanzada con un nebulizador. Sin embargo, para algunos pacientes, un nebulizador puede ser más fácil de usar y puede ser necesario cuando la técnica correcta de IDM no es posible.

Broncodilatadores de acción corta - La primera decisión que la mayoría de los médicos enfrentan en el manejo de un paciente con EPOC es que broncodilatador de acción corta es más adecuado cuando los síntomas leves intermitentes comienzan. Los beta agonistas de acción corta y los anticolinérgicos se pueden utilizar solos o en combinación. Todos los broncodilatadores de acción corta mejoran la función pulmonar y los síntomas. La única ventaja de los beta agonistas de acción corta es su rápido inicio de acción.

La terapia combinada es generalmente preferida en esta etapa por ser la que ofrece al paciente ventajas únicas para cada medicamento. Además, la combinación de un beta agonista de acción corta más un anticolinérgico de acción corta logra alcanzar una respuesta broncodilatadora mayor que uno de los dos administrado como monoterapia. Sin embargo, la monoterapia con cualquiera de los dos agentes es aceptable.

Beta agonistas – Los beta-agonistas de acción corta incluyen el salbutamol, levalbuterol y pirbuterol. Ellos han sido probados en ensayos aleatorios, controlados y meta-análisis para mejorar los síntomas y la función pulmonar.

La mayoría de las dosis recomendadas de los beta agonistas (tanto de acción corta como de larga duración) se traducen en una broncodilatación menos que la máxima posible. Los riesgos de exceso de uso son posibles si una persona intenta conseguir una broncodilatación máxima mediante el uso de dosis más altas. Estos riesgos incluyen taquicardia y temblor reflejo debido, en parte, a la dilatación arterial periférica. La hipopotasemia también puede ocurrir en casos extremos y debe ser controlada en pacientes con riesgo. Los beta-2-agonistas orales generalmente no son prescritos porque su incidencia de efectos secundarios es especialmente alta.

Anticolinérgicos - Los medicamentos anticolinérgicos de acción corta mejoran la función pulmonar y los síntomas. A modo de ejemplo, un ensayo doble ciego asignó al azar a 183 pacientes con EPOC moderado a grave a recibir ipratropio solo (80 mcg, tres veces al día), formoterol, o placebo durante 12 semanas. Los beta-agonistas de acción corta se permitieron a demanda para el alivio de la disnea aguda. Comparado con placebo, el ipratropio mejoró la función pulmonar, aumento la capacidad de ejercicio, disminuyó la disnea, y disminuyó la tos.


La terapia combinada - El grado de broncodilatación logrado por los agonistas beta de acción corta y anticolinérgicos es aditivo, sobre todo cuando por lo general se combinan las dosis típicas recomendadas (submáximas) de cada agente.

Broncodilatadores de acción prolongada – Los broncodilatadores de acción corta solos o en combinación pueden ser insuficientes para controlar los síntomas. Un Broncodilatador Inhalado de Acción Prolongada (BIAP) en horario establecido se añade en estos pacientes, que tienen una enfermedad más avanzada en el estadio II y superior en la clasificación GOLD. Ya sea un beta-agonistas de acción prolongada o un anticolinérgico de acción prolongada es aceptable. En general, un anticolinérgico de acción prolongada es preferible a un beta-agonista de acción prolongada, ya que la mayoría de los efectos de los anticolinérgicos de dosis única diaria que están disponibles en la actualidad parecen ser superiores a los de los beta-agonistas administrados dos veces al día.
La teofilina es otra opción, aunque menos preferida, porque sus efectos son modestos y la toxicidad es una preocupación. El uso de la teofilina se limita generalmente a un tratamiento adicional cuando los síntomas continúan en pacientes con enfermedad más grave a pesar del uso de otros tratamientos.

Beta-agonistas - Los beta-agonistas de acción prolongada (BAAP) son salmeterol, formoterol y arformoterol. Múltiples estudios han demostrado su beneficio en pacientes con EPOC estable. En el mayor ensayo de salmeterol, TORCH, el salmeterol redujo significativamente las tasas de exacerbaciones, mejoró la función pulmonar, y mejoró la calidad de vida relacionada con la salud en comparación con placebo. Hubo una tendencia hacia una disminución de la mortalidad (13,5 versus 15,2 por ciento), aunque esta reducción no alcanzó significación estadística.

Indacaterol es un BAAP una vez al día que se aprobó en Europa para el tratamiento de la EPOC. Dispone tanto de un rápido inicio como de una acción de larga duración.

Anticolinérgicos - El medicamento anticolinérgico de acción prolongada, el tiotropio, mejora la función pulmonar y disminuye la hiperinflación dinámica, mientras que también disminuye la disnea y las exacerbaciones. Además, mejora el flujo de aire 24 horas después de la última dosis y reduce la hiperinflación, lo que indica que sus efectos son de larga duración. El tiotropio puede reducir la tasa de disminución del VEF1.

Pruebas contradictorias han informado sobre los posibles efectos adversos cardiovasculares de la terapia anticolinérgica en pacientes con EPOC, sin embargo, los datos de un estudio aleatorizado a largo plazo, [UPLIFT] apoya la seguridad de tiotropio.

La terapia combinada - En pacientes con EPOC fase II-IV GOLD cuyos síntomas no son bien controlados con un solo broncodilatador de acción prolongada, la combinación de un anticolinérgico con un broncodilatador beta-agonista de acción prolongada puede proporcionar un mejor alivio de los síntomas. Sin embargo, los datos de los ensayos controlados son contradictorios.

Glucocorticoides inhalados - La EPOC se caracteriza por la inflamación de las vías respiratorias como por la inflamación sistémica. Los glucocorticoides inhalados pueden reducir esta inflamación. Los datos disponibles, que se presentan en detalle en otra parte, sugieren que los glucocorticoides inhalados disminuyen las exacerbaciones y modestamente retrasan la progresión de los síntomas respiratorios, pero parecen tener poco impacto sobre la función pulmonar y la mortalidad. En la EPOC, los glucocorticoides inhalados se usan como parte de un régimen combinado, pero no se deben utilizar como único tratamiento para la EPOC (es decir, sin broncodilatadores de acción prolongada).

Broncodilatadores mas g

lucocorticoides inhalados

- Los glucocorticoides inhalados se utilizan normalmente en combinación con un broncodilatador de acción prolongada para los pacientes en estadio GOLD III-IV, que continúan presentando síntomas significativos o exacerbaciones repetidas, a pesar de un régimen broncodilatador óptimo. La adición de un inhalador de glucocorticoides puede ser más temprana (es decir, al mismo tiempo que el broncodilatador inhalado de acción prolongada se inicia) si hay signos de inflamación o un componente asmático en la EPOC. Los glucocorticoides inhalados se continúan en los pacientes cuyos síntomas, la frecuencia de las exacerbaciones y / o la función pulmonar mejoran dentro de un mes.

 

La terapia combinada mejora significativamente algunos de los resultados en comparación con el placebo, los beta-agonistas de acción prolongada, los glucocorticoides inhalados, o los anticolinérgicos de acción prolongada como monoterapia.

Enfermedad refractaria - Algunos pacientes siguen teniendo síntomas o exacerbaciones repetidas de la EPOC a pesar del tratamiento óptimo con un broncodilatador inhalado de acción prolongada además de un glucocorticoide inhalado (GOLD III o IV). Evaluar las condiciones de comorbilidad que pueden contribuir a la disnea (por ejemplo, tabaquismo, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, falta de condición física, hipertensión pulmonar, enfermedad tromboembólica, la debilidad muscular respiratoria) y la poca tolerancia al ejercicio puede revelar otras opciones terapéuticas.
En el manejo de pacientes con enfermedad refractaria, se evalúa la desaturación de oxigeno relacionada con el ejercicio usando la oximetría durante el subir escaleras o caminar en seis minutos; se agrega oxígeno suplementario si es necesario. Otras terapias no farmacológicas, como la educación sobre la técnica de uso correcto del inhalador, rehabilitación pulmonar, y suspender el tabaquismo deben ser parte del tratamiento estándar.

Un pequeño número de pacientes cuidadosamente seleccionados pueden beneficiarse de una intervención quirúrgica.

Triple terapia con inhalador - En los pacientes con EPOC grave, se usa a menudo la triple terapia con inhalador con un beta-agonista de acción prolongada mas un glucocorticoide inhalado más un anticolinérgico de acción prolongada.

Teofilina - Además de la terapia triple inhalador, otra opción que puede ser tratado es la adición de una dosis baja de teofilina oral. Sus mecanismos son controversiales y numerosos, pero la broncodilatación modesta ciertamente juega un papel importante.

Estan disponibles preparaciones de liberación prolongada y acción prolongada. El uso tales preparaciones en la noche puede reducir las disminuciones nocturnas de la función respiratoria y los síntomas respiratorios por la mañana.

La teofilina puede ser tóxica. La teofilina se metaboliza en el hígado y cualquier proceso que interfiera con la función del hígado puede cambiar rápidamente los niveles de teofilina. Además, muchos medicamentos pueden interactuar con la teofilina, lo cual requiere una estrecha vigilancia de los niveles de la droga y el conocimiento de estos temas. En general, los pacientes con EPOC pueden ser tratados adecuadamente con los niveles séricos de 8 a 12 mcg / mL.

Inhibidores de la PDE-4 - La inhibición de la fosfodiesterasa-4 (PDE-4) disminuye la inflamación y promueve la relajación de músculo liso bronquial. Cilomilast y roflumilast son inhibidores de la PDE-4 muy específicos, por vía oral, de segunda generación que están siendo considerados para su uso en pacientes con asma y EPOC.
El uso de un medicamento por vía oral una vez al día en pacientes con EPOC es atractivo, sin embargo, estudios adicionales son necesarios antes de que los inhibidores de la PDE-4 se puedan recomendar para uso rutinario en pacientes con EPOC estable.

Tratamiento crónico con antibióticos – El tratamiento crónico con antibióticos generalmente no está indicado para pacientes con EPOC estable (por ejemplo, enfisema, bronquitis crónica). Sin embargo, ciertos antibióticos, los macrólidos, en particular, puede tener efectos anti-inflamatorios, además de su efecto antibiótico.

Los pacientes en los que la EPOC se asocia con bronquiectasias pueden beneficiarse del tratamiento crónico con antibióticos.

Los pacientes no inmunizados con EPOC que tienen un alto riesgo de contraer la gripe y / o que tengan infecciones de influenza aguda temprana pueden beneficiarse de la terapia antiviral.

Terapia complementaria

Oxígeno - Muchos pacientes con EPOC grave estable (especialmente en fase IV de la clasificación GOLD) tienen hipoxemia crónica. Es importante que esto se detecte, ya que a largo plazo de la terapia de oxígeno mejora la supervivencia y la calidad de vida en pacientes hipoxémicos con EPOC. La mejora de la supervivencia puede ser debido, en parte, a la mejora de la hemodinámica pulmonar. La mejor calidad de vida es probablemente debido a la reducción de la disnea durante el ejercicio, lo cual mejora el rendimiento de las actividades de la vida diaria.

La terapia a largo plazo con oxígeno debe ser prescrita a todos los pacientes con EPOC que tienen hipoxemia crónica.

Los gases en sangre arterial y la oximetría de pulso son los únicos métodos fiables para detectar la hipoxemia en pacientes con EPOC porque la mayoría de los pacientes tienen pocos síntomas o ninguno en concreto que puedan estar relacionados con la disminución de la oxigenación. La gasometría arterial es también útil para evaluar la presencia y la gravedad de la hipercapnia, lo cual puede complicar la terapia de oxígeno.

Los pacientes pueden llegar a ser hipoxémicos durante los viajes aéreos ya que los aviones no están siempre presurizados a nivel del mar. El oxígeno suplementario se recomienda para las personas cuyo PaO2 durante el vuelo se espera que caiga por debajo de 50 mmHg.
Aclaramiento de la secreción - Como se mencionó anteriormente, hay poca evidencia de que la rutina de adelgazamiento o aumento de la limpieza de las secreciones induce una mejoría clínica. Sin embargo, pacientes selectos que tienen secreciones excesivas o una tos ineficaz se pueden beneficiar de técnicas como el drenaje postural, la terapia de presión positiva espiratoria, la técnica de espiración forzada, y la terapia de la válvula de aleteo.

Suspensión del tabaquismo – Fomentar la suspensión del tabaquismo es esencial, porque dejar de fumar puede reducir la tasa de disminución del VEF1 que existe en los fumadores con EPOC.

Las intervenciones que ayudan a dejar de fumar incluyen el asesoramiento médico y el estímulo, la terapia de reemplazo de nicotina, bupropión, vareniclina, y asesoramiento. Las mejores tasas de suspensión del tabaquismo se logran cuando se combina la asesoría con la terapia con medicamentos.

Vacunas - La infección es una causa frecuente de exacerbación de la EPOC. Las vacunas pueden prevenir algunas infecciones y se debe ofrecer a los pacientes con EPOC estable:

• La vacuna antineumocócica de polisacáridos se les debe ofrecer a los pacientes con EPOC mayores a 65 años de edad, o que son menores de 65 años, con un volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1) menor a 40 por ciento.
• Una vacuna anual contra la gripe se debe dar a todos los pacientes, particularmente aquellos con EPOC. En un estudio aleatorizado, controlado con placebo de 125 pacientes con EPOC, la vacunación redujo la incidencia de la gripe en un 76 por ciento, independientemente de la gravedad de la EPOC subyacente. La vacunación contra la gripe en sí no aumenta el riesgo de exacerbación aguda.

Rehabilitación - La rehabilitación pulmonar exhaustiva ha demostrado mejorar la capacidad de ejercicio, mejorar la calidad de vida, disminuir la disnea y disminuir la utilización de la atención de salud. Además, puede reducir la mortalidad. Teniendo en cuenta estos beneficios, que se ha demostrado que persisten hasta por 18 meses, la rehabilitación pulmonar debe ser considerada como una adición a la terapia farmacológica en los pacientes sintomáticos que tienen EPOC GOLD Etapa II, III, IV.

La educación del paciente - La educación del paciente es una parte importante del manejo de pacientes con EPOC y es un componente rutinario de la rehabilitación pulmonar. Temas sobre los que los pacientes deben ser informado incluyen la reducción de factores de riesgo, la administración y el uso apropiado de los medicamentos, reconocer y tratar las exacerbaciones, reducir la disnea, el reconocimiento y tratamiento de las complicaciones, el uso a largo plazo de oxígeno suplementario, y la toma de decisiones al final de la vida. Las discusiones sobre las directivas anticipadas y los cuidados al final de su vida son un componente importante del tratamiento de la EPOC, especialmente en pacientes que tienen enfermedad avanzada (por ejemplo, GOLD estadio III o IV).

La educación del paciente fomenta el auto manejo por parte del paciente, así como la relación entre el paciente y el médico. Los efectos incluyen la mejora de la salud, una mejor adherencia al plan de tratamiento, menos hospitalizaciones y menos visitas a urgencias.

Nutrición - Más del 30 por ciento de los pacientes con EPOC grave tienen desnutrición proteico-calórica. Esto se asocia con una mayor mortalidad, deterioro de la función muscular respiratoria, y la competencia inmunológica disminuida. Los suplementos dietéticos altos en calorías y el acetato de megestrol (un estimulante del apetito) se han utilizado en un esfuerzo por combatir la desnutrición. Sin embargo, no hay pruebas de que confieran beneficios a largo plazo.

El daño oxidativo debido a un desequilibrio oxidante-antioxidante se ha propuesto como una de las causas de la EPOC. Así, se ha planteado la hipótesis de que los antioxidantes pueden prevenir la progresión de la enfermedad. Sin embargo, los ensayos clínicos controlados son necesarios antes de que las vitaminas antioxidantes puedan ser recomendadas para el tratamiento rutinario de los pacientes con EPOC estable.
La ventilación no invasiva con presión positiva - El soporte ventilatorio no invasivo a veces es útil en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda o crónica grave.

Cirugía - pacientes cuidadosamente seleccionados pueden beneficiarse de la cirugía de reducción de volumen pulmonar (CRVP) o del trasplante pulmonar.

La cirugía de reducción del volumen pulmonar - El Ensayo Nacional del Tratamiento del Enfisema incluyó 1.218 pacientes con enfisema grave y comparó la cirugía de reducción del volumen en pulmonar (CRVP) con el tratamiento médico máximo. Tras una evaluación inicial, los pacientes fueron sometidos a seis a diez semanas de rehabilitación pulmonar y fueron asignados aleatoriamente a CRVP o tratamiento médico continuado. La eficacia de la CRVP varió entre los grupos de pacientes, pero hubo una ventaja en la supervivencia global que fue más marcada en los pacientes con enfisema del lóbulo superior y la baja capacidad de ejercicio. Por otro lado, el monitoreo de la seguridad detectó un marcado incremento en la mortalidad temprana en pacientes con un VEF1

Trasplante - La decisión de proceder con el trasplante pulmonar en la EPOC grave es compleja. Amplia evidencia sugiere que la capacidad funcional mejora después del procedimiento, pero la presencia de un beneficio de supervivencia es menos clara.

Es importante definir la severidad de la enfermedad con la mayor precisión posible a fin de determinar qué pacientes tienen la necesidad más urgente de trasplante de pulmón y es probable que tengan mayor supervivencia después del trasplante. Las guías para el momento y remisión para una evaluación para el trasplante para los pacientes con EPOC y enfisema debido a la deficiencia de alfa 1 antitripsina incluyen:

• Indice BODE> 5
• VEF1 post-broncodilatador • La hipoxemia en reposo, definida como PaO2 • La hipercapnia.
• La hipertensión pulmonar secundaria.
• La disminución acelerada del VEF1

El trasplante por lo general se posterga hasta que el índice BODE es de siete o más, el VEF1 es inferior al 20 por ciento del valor de referencia, la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) es inferior al 20 por ciento del valor de referencia, hay una distribución homogénea del enfisema, o el curso clínico se vuelve más agresivo con las exacerbaciones que amenazan la vida.

Tratamiento paliativo de la disnea - Los cuidados paliativos tiene como objetivo aliviar el sufrimiento en todas las etapas de la enfermedad y no se limitan al tratamiento al final de la vida. Los opiáceos pueden ser benéficos para el alivio de la disnea en pacientes selectos, tales como aquellos con disnea que no responden a los métodos convencionales descritos anteriormente. La dosis óptima y el tiempo de los medicamentos opiáceos para el control de la disnea en la EPOC no se conocen.

Dados los riesgos de depresión respiratoria, las dosis relativamente bajas y / o preparaciones de acción corta son las preferidas para la terapia inicial. Las opciones incluyen las preparaciones de acción corta de morfina, hidromorfona y la oxicodona para la disnea crónica, persistente y agentes de rápido inicio como las tabletas orales o sublinguales de fentanilo para la disnea episódica. Una vigilancia cuidadosa y la titulación individual es necesaria debido a los efectos adversos, como somnolencia excesiva, disfunción cognitiva, alucinaciones, náuseas y constipación.

La ansiedad, depresión, y disnea que suelen ir unidos y los intentos de caracterizar que síntoma es el problema principal o dominante para un paciente individual puede ser difícil. De hecho, la hiperventilación por la ansiedad a menudo puede acentuar y, en ocasiones abrumar a los pacientes con disnea. La rehabilitación pulmonar puede conducir a una mejora importante en los pacientes con disnea, ansiedad y depresión y se debe considerar seriamente, sobre todo si el uso de opiáceos se está considerando. Además, los fármacos psicoactivos y la terapia cognitivo-conductual pueden ser útiles en pacientes selectos con ansiedad o depresión. Los estimulantes respiratorios no son beneficiosos para estos pacientes y, a menudo pueden acentuar la disnea, incluso en aquellos con EPOC e hipercapnia.

Los pacientes con EPOC avanzada también pueden beneficiarse de los cuidados paliativos.

Bibliografía

1. Halbert RJ, Natoli JL, Gano A, et al. Global burden of COPD: systematic review and meta-analysis. Eur Respir J 2006; 28:523.
2. Lopez AD, Shibuya K, Rao C, et al. Chronic obstructive pulmonary disease: current burden and future projections. Eur Respir J 2006; 27:397.
3. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Executive Summary: Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD, 2006. www.goldcopd.org (Accessed on June 14, 2011).
4. Cooper CB, Tashkin DP. Recent developments in inhaled therapy in stable chronic obstructive pulmonary disease. BMJ 2005; 330:640.
5. Sin DD, McAlister FA, Man SF, Anthonisen NR. Contemporary management of chronic obstructive pulmonary disease: scientific review. JAMA 2003; 290:2301.
6. Man SF, McAlister FA, Anthonisen NR, Sin DD. Contemporary management of chronic obstructive pulmonary disease: clinical applications. JAMA 2003; 290:2313.
7. Ferguson GT, Cherniack RM. Management of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1993; 328:1017.
8. In chronic obstructive pulmonary disease, a combination of ipratropium and albuterol is more effective than either agent alone. An 85-day multicenter trial. COMBIVENT Inhalation Aerosol Study Group. Chest 1994; 105:1411.
9. Ram FS, Sestini P. Regular inhaled short acting beta2 agonists for the management of stable chronic obstructive pulmonary disease: Cochrane systematic review and meta-analysis. Thorax 2003; 58:580.
10. Cook D, Guyatt G, Wong E, et al. Regular versus as-needed short-acting inhaled beta-agonist therapy for chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:85.
11. Wadbo M, Löfdahl CG, Larsson K, et al. Effects of formoterol and ipratropium bromide in COPD: a 3-month placebo-controlled study. Eur Respir J 2002; 20:1138.
12. Colice GL. Nebulized bronchodilators for outpatient management of stable chronic obstructive pulmonary disease. Am J Med 1996; 100:11S.
13. Friedman M, Serby CW, Menjoge SS, et al. Pharmacoeconomic evaluation of a combination of ipratropium plus albuterol compared with ipratropium alone and albuterol alone in COPD. Chest 1999; 115:635.
14. Ramirez-Venegas A, Ward J, Lentine T, Mahler DA. Salmeterol reduces dyspnea and improves lung function in patients with COPD. Chest 1997; 112:336.
15. Cazzola M, Donner CF. Long-acting beta2 agonists in the management of stable chronic obstructive pulmonary disease. Drugs 2000; 60:307.
16. van Noord JA, Aumann JL, Janssens E, et al. Effects of tiotropium with and without formoterol on airflow obstruction and resting hyperinflation in patients with COPD. Chest 2006; 129:509.
17. Calverley PM, Anderson JA, Celli B, et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2007; 356:775.
18. Rennard SI, Anderson W, ZuWallack R, et al. Use of a long-acting inhaled beta2-adrenergic agonist, salmeterol xinafoate, in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1087.
19. Jones PW, Bosh TK. Quality of life changes in COPD patients treated with salmeterol. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:1283.
20. Stockley RA, Chopra N, Rice L. Addition of salmeterol to existing treatment in patients with COPD: a 12 month study. Thorax 2006; 61:122.
21. Rabe KF. Treating COPD--the TORCH trial, P values, and the Dodo. N Engl J Med 2007; 356:851.
22. Chapman KR, Rennard SI, Dogra A, et al. Long-term Safety and Efficacy of Indacaterol, a Novel Long-acting {beta}2-Agonist, in Subjects with COPD: a Randomized, Placebo-controlled Study. Chest 2011.
23. Donohue JF, Fogarty C, Lötvall J, et al. Once-daily bronchodilators for chronic obstructive pulmonary disease: indacaterol versus tiotropium. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182:155.
24. Worth H, Chung KF, Felser JM, et al. Cardio- and cerebrovascular safety of indacaterol vs formoterol, salmeterol, tiotropium and placebo in COPD. Respir Med 2011; 105:571.
25. Kornmann O, Dahl R, Centanni S, et al. Once-daily indacaterol versus twice-daily salmeterol for COPD: a placebo-controlled comparison. Eur Respir J 2011; 37:273.
26. Casaburi R, Mahler DA, Jones PW, et al. A long-term evaluation of once-daily inhaled tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2002; 19:217.
27. Vincken W, van Noord JA, Greefhorst AP, et al. Improved health outcomes in patients with COPD during 1 yr's treatment with tiotropium. Eur Respir J 2002; 19:209.
28. Dusser D, Bravo ML, Iacono P. The effect of tiotropium on exacerbations and airflow in patients with COPD. Eur Respir J 2006; 27:547.
29. Casaburi R, Briggs DD Jr, Donohue JF, et al. The spirometric efficacy of once-daily dosing with tiotropium in stable COPD: a 13-week multicenter trial. The US Tiotropium Study Group. Chest 2000; 118:1294.
30. Donohue JF, van Noord JA, Bateman ED, et al. A 6-month, placebo-controlled study comparing lung function and health status changes in COPD patients treated with tiotropium or salmeterol. Chest 2002; 122:47.
31. Niewoehner DE, Rice K, Cote C, et al. Prevention of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease with tiotropium, a once-daily inhaled anticholinergic bronchodilator: a randomized trial. Ann Intern Med 2005; 143:317.
32. O'Donnell DE, Flüge T, Gerken F, et al. Effects of tiotropium on lung hyperinflation, dyspnoea and exercise tolerance in COPD. Eur Respir J 2004; 23:832.
33. Anzueto A, Tashkin D, Menjoge S, Kesten S. One-year analysis of longitudinal changes in spirometry in patients with COPD receiving tiotropium. Pulm Pharmacol Ther 2005; 18:75.
34. Decramer M, Celli B, Tashkin DP, et al. Clinical trial design considerations in assessing long-term functional impacts of tiotropium in COPD: the UPLIFT trial. COPD 2004; 1:303.
35. Decramer M, Celli B, Kesten S, et al. Effect of tiotropium on outcomes in patients with moderate chronic obstructive pulmonary disease (UPLIFT): a prespecified subgroup analysis of a randomised controlled trial. Lancet 2009; 374:1171.
36. Tashkin DP, Celli B, Senn S, et al. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2008; 359:1543.
37. Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T, et al. Tiotropium versus salmeterol for the prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med 2011; 364:1093.
38. Aaron SD, Vandemheen KL, Fergusson D, et al. Tiotropium in combination with placebo, salmeterol, or fluticasone-salmeterol for treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial. Ann Intern Med 2007; 146:545.
39. van Noord JA, Aumann JL, Janssens E, et al. Comparison of tiotropium once daily, formoterol twice daily and both combined once daily in patients with COPD. Eur Respir J 2005; 26:214.
40. Sin DD, Paul Man SF. Cooling the fire within: inhaled corticosteroids and cardiovascular mortality in COPD. Chest 2006; 130:629.
41. Pinto-Plata VM, Müllerova H, Toso JF, et al. C-reactive protein in patients with COPD, control smokers and non-smokers. Thorax 2006; 61:23.
42. Gan WQ, Man SF, Sin DD. Effects of inhaled corticosteroids on sputum cell counts in stable chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and a meta-analysis. BMC Pulm Med 2005; 5:3.
43. Ozol D, Aysan T, Solak ZA, et al. The effect of inhaled corticosteroids on bronchoalveolar lavage cells and IL-8 levels in stable COPD patients. Respir Med 2005; 99:1494.
44. Sin DD, Lacy P, York E, Man SF. Effects of fluticasone on systemic markers of inflammation in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:760.
45. Siva R, Green RH, Brightling CE, et al. Eosinophilic airway inflammation and exacerbations of COPD: a randomised controlled trial. Eur Respir J 2007; 29:906.
46. Bart G. Concerns about consensus guidelines for QTc interval screening in methadone treatment. Ann Intern Med 2009; 151:218; author reply 218.
47. Ferguson GT, Anzueto A, Fei R, et al. Effect of fluticasone propionate/salmeterol (250/50 microg) or salmeterol (50 microg) on COPD exacerbations. Respir Med 2008; 102:1099.
48. Kardos P, Wencker M, Glaab T, Vogelmeier C. Impact of salmeterol/fluticasone propionate versus salmeterol on exacerbations in severe chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175:144.
49. Nannini LJ, Cates CJ, Lasserson TJ, Poole P. Combined corticosteroid and long-acting beta-agonist in one inhaler versus inhaled steroids for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2007; :CD006826.
50. Wedzicha JA, Calverley PM, Seemungal TA, et al. The prevention of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations by salmeterol/fluticasone propionate or tiotropium bromide. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177:19.
51. Celli BR, Thomas NE, Anderson JA, et al. Effect of pharmacotherapy on rate of decline of lung function in chronic obstructive pulmonary disease: results from the TORCH study. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178:332.
52. Briggs AH, Glick HA, Lozano-Ortega G, et al. Is treatment with ICS and LABA cost-effective for COPD? Multinational economic analysis of the TORCH study. Eur Respir J 2010; 35:532.
53. Calverley PM, Stockley RA, Seemungal TA, et al. Reported pneumonia in patients with COPD: findings from the INSPIRE study. Chest 2011; 139:505.
54. Welsh EJ, Cates CJ, Poole P. Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist versus tiotropium for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD007891.
55. Rabe KF, Timmer W, Sagkriotis A, Viel K. Comparison of a combination of tiotropium plus formoterol to salmeterol plus fluticasone in moderate COPD. Chest 2008; 134:255.
56. Lee TA, Wilke C, Joo M, et al. Outcomes associated with tiotropium use in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med 2009; 169:1403.
57. Welte T, Miravitlles M, Hernandez P, et al. Efficacy and tolerability of budesonide/formoterol added to tiotropium in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180:741.
58. Ram FS, Jones PW, Castro AA, et al. Oral theophylline for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2002; :CD003902.
59. Murciano D, Auclair MH, Pariente R, Aubier M. A randomized, controlled trial of theophylline in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1989; 320:1521.
60. Martin RJ, Pak J. Overnight theophylline concentrations and effects on sleep and lung function in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1992; 145:540.
61. Lipworth BJ. Phosphodiesterase-4 inhibitors for asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 2005; 365:167.
62. Donnelly LE, Rogers DF. Therapy for chronic obstructive pulmonary disease in the 21st century. Drugs 2003; 63:1973.
63. Compton CH, Gubb J, Nieman R, et al. Cilomilast, a selective phosphodiesterase-4 inhibitor for treatment of patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomised, dose-ranging study. Lancet 2001; 358:265.
64. Houslay MD, Adams DR. PDE4 cAMP phosphodiesterases: modular enzymes that orchestrate signalling cross-talk, desensitization and compartmentalization. Biochem J 2003; 370:1.
65. Dyke HJ, Montana JG. Update on the therapeutic potential of PDE4 inhibitors. Expert Opin Investig Drugs 2002; 11:1.
66. Soto FJ, Hanania NA. Selective phosphodiesterase-4 inhibitors in chronic obstructive lung disease. Curr Opin Pulm Med 2005; 11:129.
67. Giembycz MA. Cilomilast: a second generation phosphodiesterase 4 inhibitor for asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Expert Opin Investig Drugs 2001; 10:1361.
68. Reid P. Roflumilast Altana Pharma. Curr Opin Investig Drugs 2002; 3:1165.
69. Profita M, Chiappara G, Mirabella F, et al. Effect of cilomilast (Ariflo) on TNF-alpha, IL-8, and GM-CSF release by airway cells of patients with COPD. Thorax 2003; 58:573.
70. Gamble E, Grootendorst DC, Brightling CE, et al. Antiinflammatory effects of the phosphodiesterase-4 inhibitor cilomilast (Ariflo) in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:976.
71. Rennard SI, Schachter N, Strek M, et al. Cilomilast for COPD: results of a 6-month, placebo-controlled study of a potent, selective inhibitor of phosphodiesterase 4. Chest 2006; 129:56.
72. Rabe KF, Bateman ED, O'Donnell D, et al. Roflumilast--an oral anti-inflammatory treatment for chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial. Lancet 2005; 366:563.
73. Calverley PM, Sanchez-Toril F, McIvor A, et al. Effect of 1-year treatment with roflumilast in severe chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176:154.
74. Calverley PM, Rabe KF, Goehring UM, et al. Roflumilast in symptomatic chronic obstructive pulmonary disease: two randomised clinical trials. Lancet 2009; 374:685.
75. Chong J, Poole P, Leung B, Black PN. Phosphodiesterase 4 inhibitors for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2011; 5:CD002309.
76. Fabbri LM, Calverley PM, Izquierdo-Alonso JL, et al. Roflumilast in moderate-to-severe chronic obstructive pulmonary disease treated with longacting bronchodilators: two randomised clinical trials. Lancet 2009; 374:695.
77. Sin DD, Tu JV. Inhaled corticosteroid therapy reduces the risk of rehospitalization and all-cause mortality in elderly asthmatics. Eur Respir J 2001; 17:380.
78. Walters JA, Walters EH, Wood-Baker R. Oral corticosteroids for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2005; :CD005374.
79. Postma DS, Peters I, Steenhuis EJ, Sluiter HJ. Moderately severe chronic airflow obstruction. Can corticosteroids slow down obstruction? Eur Respir J 1988; 1:22.
80. Petty TL. The National Mucolytic Study. Results of a randomized, double-blind, placebo-controlled study of iodinated glycerol in chronic obstructive bronchitis. Chest 1990; 97:75.
81. Decramer M, Rutten-van Mölken M, Dekhuijzen PN, et al. Effects of N-acetylcysteine on outcomes in chronic obstructive pulmonary disease (Bronchitis Randomized on NAC Cost-Utility Study, BRONCUS): a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2005; 365:1552.
82. Seemungal TA, Wilkinson TM, Hurst JR, et al. Long-term erythromycin therapy is associated with decreased chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178:1139.
83. He ZY, Ou LM, Zhang JQ, et al. Effect of 6 months of erythromycin treatment on inflammatory cells in induced sputum and exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease. Respiration 2010; 80:445.
84. Tarpy SP, Celli BR. Long-term oxygen therapy. N Engl J Med 1995; 333:710.
85. Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease: a clinical trial. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Ann Intern Med 1980; 93:391.
86. Long term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema. Report of the Medical Research Council Working Party. Lancet 1981; 1:681.
87. Sutherland ER, Cherniack RM. Management of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004; 350:2689.
88. Qaseem A, Snow V, Shekelle P, et al. Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2007; 147:633.
89. Wolkove N, Kamel H, Rotaple M, Baltzan MA Jr. Use of a mucus clearance device enhances the bronchodilator response in patients with stable COPD. Chest 2002; 121:702.
90. Fagevik Olsén M, Westerdahl E. Positive expiratory pressure in patients with chronic obstructive pulmonary disease--a systematic review. Respiration 2009; 77:110.
91. Fink JB. Forced expiratory technique, directed cough, and autogenic drainage. Respir Care 2007; 52:1210.
92. Anthonisen NR, Connett JE, Murray RP. Smoking and lung function of Lung Health Study participants after 11 years. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:675.
93. Wongsurakiat P, Maranetra KN, Wasi C, et al. Acute respiratory illness in patients with COPD and the effectiveness of influenza vaccination: a randomized controlled study. Chest 2004; 125:2011.
94. Nichol KL, Baken L, Nelson A. Relation between influenza vaccination and outpatient visits, hospitalization, and mortality in elderly persons with chronic lung disease. Ann Intern Med 1999; 130:397.
95. Poole PJ, Chacko E, Wood-Baker RW, Cates CJ. Influenza vaccine for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD002733.
96. Calderón-Larrañaga A, Carney L, Soljak M, et al. Association of population and primary healthcare factors with hospital admission rates for chronic obstructive pulmonary disease in England: national cross-sectional study. Thorax 2011; 66:191.
97. Tata LJ, West J, Harrison T, et al. Does influenza vaccination increase consultations, corticosteroid prescriptions, or exacerbations in subjects with asthma or chronic obstructive pulmonary disease? Thorax 2003; 58:835.
98. Narvaez R, Moors K, Miller R, Ramirez M. Risks in using nonrigorous spanish translations of asthma questionnaires. Chest 2007; 131:1271.
99. Ries AL, Kaplan RM, Limberg TM, Prewitt LM. Effects of pulmonary rehabilitation on physiologic and psychosocial outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1995; 122:823.
100. Ries AL, Make BJ, Lee SM, et al. The effects of pulmonary rehabilitation in the national emphysema treatment trial. Chest 2005; 128:3799.
101. Güell R, Casan P, Belda J, et al. Long-term effects of outpatient rehabilitation of COPD: A randomized trial. Chest 2000; 117:976.
102. Puhan MA, Scharplatz M, Troosters T, Steurer J. Respiratory rehabilitation after acute exacerbation of COPD may reduce risk for readmission and mortality -- a systematic review. Respir Res 2005; 6:54.
103. Curtis JR. Palliative and end-of-life care for patients with severe COPD. Eur Respir J 2008; 32:796.
104. Make B. Collaborative self-management strategies for patients with respiratory disease. Respir Care 1994; 39:566.
105. Bourbeau J, Julien M, Maltais F, et al. Reduction of hospital utilization in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a disease-specific self-management intervention. Arch Intern Med 2003; 163:585.
106. Bourbeau J, Bartlett SJ. Patient adherence in COPD. Thorax 2008; 63:831.
107. Weisberg J, Wanger J, Olson J, et al. Megestrol acetate stimulates weight gain and ventilation in underweight COPD patients. Chest 2002; 121:1070.
108. Wouters EF. Management of severe COPD. Lancet 2004; 364:883.
109. Fishman A, Martinez F, Naunheim K, et al. A randomized trial comparing lung-volume-reduction surgery with medical therapy for severe emphysema. N Engl J Med 2003; 348:2059.
110. National Emphysema Treatment Trial Research Group. Patients at high risk of death after lung-volume-reduction surgery. N Engl J Med 2001; 345:1075.
111. Orens JB, Estenne M, Arcasoy S, et al. International guidelines for the selection of lung transplant candidates: 2006 update--a consensus report from the Pulmonary Scientific Council of the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant 2006; 25:745.
112. Studer SM, Levy RD, McNeil K, Orens JB. Lung transplant outcomes: a review of survival, graft function, physiology, health-related quality of life and cost-effectiveness. Eur Respir J 2004; 24:674.
113. de Perrot M, Chaparro C, McRae K, et al. Twenty-year experience of lung transplantation at a single center: Influence of recipient diagnosis on long-term survival. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 127:1493.
114. Nunley DR, Bauldoff GS, Holloman CH, Pope-Harman A. The lung allocation score and survival in lung transplant candidates with chronic obstructive pulmonary disease. Lung 2009; 187:383.
115. Horton R, Rocker G. Contemporary issues in refractory dyspnoea in advanced chronic obstructive pulmonary disease. Curr Opin Support Palliat Care 2010; 4:56.
116. Rocker G, Horton R, Currow D, et al. Palliation of dyspnoea in advanced COPD: revisiting a role for opioids. Thorax 2009; 64:910.
117. Abernethy AP, Currow DC, Frith P, et al. Randomised, double blind, placebo controlled crossover trial of sustained release morphine for the management of refractory dyspnoea. BMJ 2003; 327:523.
118. Currow DC, Kenny B, McDonald F et al. Multi-site open label dose ranging study to determine the minimum effective dose of sustained release morphine (SRM) for reducing refractory dyspnea. http://www.eapcnet.org/vienna2009/download/Vienna_Abstracts_2009.pdf.
119. Qaseem A, Snow V, Shekelle P, et al. Evidence-based interventions to improve the palliative care of pain, dyspnea, and depression at the end of life: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2008; 148:141.
120. Kunik ME, Veazey C, Cully JA, et al. COPD education and cognitive behavioral therapy group treatment for clinically significant symptoms of depression and anxiety in COPD patients: a randomized controlled trial. Psychol Med 2008; 38:385.
121. Maurer J, Rebbapragada V, Borson S, et al. Anxiety and depression in COPD: current understanding, unanswered questions, and research needs. Chest 2008; 134:43S.
122. Jordan N, Lee TA, Valenstein M, et al. Effect of depression care on outcomes in COPD patients with depression. Chest 2009; 135:626.
123. Barnes PJ, Hansel TT. Prospects for new drugs for chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 2004; 364:985.

 

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