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Manejo de la epilepsia en adultos

INTRODUCCIÓN - El manejo de pacientes con epilepsia se centra en tres objetivos principales: controlar las crisis, evitar los efectos secundarios del tratamiento, y mantener o restablecer la calidad de vida. Los médicos deben ayudar en estimular a los pacientes con epilepsia a llevar una vida coherente con sus capacidades.

El plan de tratamiento óptimo se obtiene después de un diagnóstico preciso del tipo de convulsión del paciente, una medida objetiva de la intensidad y la frecuencia de las crisis, la percepción de los efectos secundarios de los medicamentos, y una evaluación de las enfermedades relacionadas con problemas psicosociales. Es esencial el conocimiento práctico de los fármacos antiepilépticos disponibles (FAE), incluyendo sus mecanismos de acción, farmacocinética, interacciones medicamentosas y los efectos adversos.

Por lo general es adecuado remitir al paciente a un neurólogo, al establecer un diagnóstico y formular un plan de tratamiento. La remisión a un especialista en epilepsia puede ser necesaria si existen dudas sobre el diagnóstico y / o si el paciente sigue teniendo convulsiones

CLASIFICACIÓN - El primer paso para diseñar un plan de tratamiento consiste en clasificar el tipo de ataques del paciente, utilizando el marco de la Liga Internacional contra la Epilepsia. Los tipos convulsiones y los síndromes epilépticos se clasifican principalmente bajo criterios clínicos, con la asistencia de estudios de laboratorio, neurofisiológicos y radiográficos. El tipo de crisis tiene implicaciones importantes en la elección de los fármacos antiepilépticos (FAE). La clasificación correcta requiere del historial completo del paciente y de los informes de los observadores que han sido testigos de ataques reales.

Los pacientes pueden ser más capaces de describir sus síntomas convulsivos después de leer las descripciones publicadas de las convulsiones, lo que a su vez puede mejorar la capacidad del clínico para categorizar el tipo de crisis y planificar un enfoque terapéutico acertado. Muchos pacientes experimentan más de un tipo de ataque (por ejemplo, convulsiones parciales complejas y secundariamente generalizadas).

Preguntas puntuales pueden ser necesarias para revelar las conductas o factores ambientales que contribuyen a la incidencia de convulsiones. Estos desencadenantes de las convulsiones, tales como la privación del sueño, la ingesta de alcohol y el estrés, pueden ser modificables. Por lo tanto, la adopción de medidas que limitan la exposición a estos desencadenantes generalmente aumenta los beneficios de la terapia con FAE.

Hay dos grandes categorías de las convulsiones: parciales (o focales) y generalizadas. Las convulsiones parciales implican sólo una parte del cerebro, por lo general parte de un lóbulo de un hemisferio. Las convulsiones parciales complejas (CPC) implican que la conciencia se ve afectada, mientras que las crisis parciales simples (CPS) no están asociadas con alteraciones de la conciencia. Las convulsiones parciales pueden evolucionar en segundos a convulsiones tónico-clónicas, lo que se describe como convulsiones secundariamente generalizadas.

• Las convulsiones parciales. Las convulsiones parciales simples (CPS) se pueden presentar en una variedad de formas, sin embargo, dentro de un paciente individual, los ataques suelen ser estereotipados. Las CPS comunes incluyen tanto las manifestaciones visibles, como sacudidas de una extremidad, así como las experiencias subjetivas percibidas sólo por el paciente, tales como malestar epigástrico, el miedo, o un olor desagradable. Tales sentimientos subjetivos se refieren comúnmente como auras. Las CPS pueden estar seguidas inmediatamente por las CPC, que por lo general se manifiestan por una obnubilación de la conciencia, la mirada fija, y los comportamientos motores repetitivos, llamados automatismos, como la deglución, masticación, o lamerse los labios. Después de una CPC, el paciente puede experimentar confusión, fatiga, y dolor de cabeza palpitante. Cuando a los individuos se les informa su comportamiento durante la CPS, a menudo expresan incredulidad, ya que no tienen ningún recuerdo. De hecho, algunos pacientes no son conscientes de todos sus ataques.

• Las convulsiones generalizadas. Las convulsiones generalizadas son aquellas en las que los primeros cambios clínicos y electroencefalográficos indican que gran parte de los dos hemisferios del cerebro están involucradas en el inicio de la convulsión. Casi siempre hay alteración de la conciencia a excepción de la crisis mioclónicas muy breve. Los subtipos más comunes de convulsiones generalizadas son convulsiones tónico-clónicas (gran mal), crisis de ausencia (petit mal), y las crisis mioclónicas.

TERAPIA CON DROGAS ANTIEPILEPTICAS

Cuándo comenzar la terapia con FAE – Usualmente no es necesaria la terapia inmediata con fármacos antiepilépticos (FAE) en pacientes después de un solo ataque, sobre todo si una primera crisis es provocada por factores que resuelven. El tratamiento con FAE debe iniciarse en pacientes que están en riesgo significativo de ataques recurrentes, tales como aquellos con crisis sintomáticas remotas. Tratamiento con FAE general se comienza después de dos o más convulsiones no provocadas, porque la recurrencia demuestra que el paciente tiene un riesgo sustancialmente mayor de ataques repetidos, muy por encima del 50 por ciento.

La elección de un FAE - Cerca de la mitad de los pacientes con nuevo diagnóstico de epilepsia estarán libres de convulsiones con el primer FAE descrito. La tolerabilidad de los efectos secundarios es tan importante como la eficacia en la determinación de la eficacia global del tratamiento. Ningún FAE único es óptimo para todos los pacientes o incluso para la mayoría de los pacientes. La selección de un determinado tratamiento con FAE para las convulsiones debe ser individualizado teniendo en cuenta:

• La efectividad de la droga para el tipo o tipos de convulsiones. 
• Los posibles efectos adversos de la droga.
• Las interacciones con otros medicamentos
• Los padecimientos médicos comórbidos, especialmente pero no limitados a insuficiencia hepática y enfermedad renal.
• La edad y el género, incluyendo los planes de procrear.
• El Estilo de vida y preferencias del paciente
• El Costo.

En general, los fármacos antiepilépticos inductores de enzimas (por ejemplo, fenitoína, carbamazepina, fenobarbital, primidona, y la oxcarbazepina y el topiramato) son los más problemáticos para las interacciones con la warfarina y la terapia con anticonceptivos orales, así como con algunas drogas anti-cancerosas y anti-infecciosas.

Algunos factores similares se consideran cuando un segundo FAE es elegido como cuando la primera fue seleccionada. El médico puede optar por seleccionar un DEA con un mecanismo de acción diferente con la esperanza de que la eficacia y / o la tolerancia será mejorada en comparación con el primer fármaco utilizado. Sigue siendo importante elegir un fármaco con eficacia demostrada para el tipo de crisis del paciente.

Salvo en el caso de un evento adverso grave, el segundo medicamento es generalmente aumentado a niveles terapéuticos antes de que el primer agente se reduzca con el fin de evitar una secuencia de convulsiones o un status epiléptico durante el período de intercambio. El segundo medicamento antiepiléptico se ajusta gradualmente y lentamente hasta su efecto (control de las convulsiones) o hasta la toxicidad (efectos secundarios). Sin embargo, los pacientes deben esperar un aumento temporal de los efectos secundarios durante el período de superposición que probablemente disminuirá cuando el primer FAE se disminuya y suspenda gradualmente.

La terapia combinada - Cuando sea posible, es preferible mantener a un paciente en tratamiento con un solo FAE. Esto aumenta la probabilidad de cumplimiento, proporciona un índice terapéutico más amplio, y es más costo-efectivo que el tratamiento combinado. La monoterapia también se asocia con menos reacciones idiosincrásicas y una menor incidencia de efectos teratogénicos. La terapia de combinación puede estar asociada con interacciones farmacológicas entre los medicamentos antiepilépticos, lo que dificulta la dosificación y el monitoreo de los pacientes.

No hay estudios controlados que comparen las diferentes combinaciones de drogas, y prácticamente todas las combinaciones posibles de los FAE han sido intentadas. En ausencia de datos de ensayos clínicos, tiene sentido elegir un fármaco complementario que tenga un mecanismo de acción diferente y un perfil de efectos secundarios diferente a los del primer FAE. De esta manera, se espera que se pueda maximizar la eficacia y minimizar los efectos secundarios.

La remisión de las crisis se logra con la terapia combinada en sólo un pequeño porcentaje (10 a 15 por ciento) de los pacientes que han fracasado con la monoterapia. En general, hasta el 80 por ciento de los pacientes pueden llegar a estar libres de crisis con el tratamiento con FAE.

Efectos secundarios del tratamiento - Durante los primeros seis meses de tratamiento, la toxicidad sistémica y la neurotoxicidad causan la falla de los FAE en la misma medida en que se da la falta de eficacia frente a las convulsiones. Los niveles séricos que están asociados con neurotoxicidad varían de paciente a paciente, y la toxicidad puede ocurrir incluso cuando los niveles medidos se consideran dentro del rango terapéutico apropiado.

La estrategia habitual en los pacientes que experimentan efectos secundarios con niveles pico de un medicamento específico es la de alterar el régimen de medicación o el programa de tratamiento para minimizar los efectos secundarios; una modificación puede ser difundir la medicación en más dosis durante todo el día. El médico debe intentar correlacionar las concentraciones séricas de las drogas con los efectos secundarios del paciente antes de abandonar la medicina. Específicamente, puede ser útil en el manejo de algunos pacientes obtener los niveles cuando el paciente está experimentando efectos secundarios y compararlos con los niveles cuando el paciente está libre de síntomas.

Reacciones adversas específicas - Algunas reacciones severas que son comunes a más de un medicamento son los siguientes:

• Un aumento del riesgo de suicidio se ha relacionado con varios antiepilépticos en ensayos aleatorios controlados con placebo de pacientes con epilepsia, según un informe de enero 2008 por la FDA. El efecto se observó en 11 FAE estudiados, y la FDA considera que este riesgo probablemente sea compartido por todos los AED. Una revisión de la literatura estimó que la tasa general de mortalidad estandarizada por suicidio fue de 3,3, y que este aumento del riesgo parece estar presente entre la mayoría de los subgrupos de personas con epilepsia. Si bien esta recomendación clínica es algo controvertida, los médicos que recetan medicamentos antiepilépticos deben identificar una historia actual o pasada de depresión, ansiedad e ideación o comportamiento suicida en sus pacientes. Los pacientes que toman medicamentos antiepilépticos deben ser monitorizados por aparición o el empeoramiento de la ideación suicida o depresión. Los pacientes y sus familias deben ser alentados a llamar a su médico si experimentan cualquier síntoma de depresión.

• El síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y necrólisis epidérmica tóxica (NET) son reacciones idiosincrásicas poco frecuente pero graves, caracterizadas por fiebre y lesiones mucocutáneas que se han asociado con el uso de carbamazepina, fenitoína, oxcarbazepina, fenobarbital, primidona, zonisamida, la lamotrigina, y (con menos frecuencia) con otros fármacos antiepilépticos. El período de mayor riesgo se encuentra dentro de los dos primeros meses de uso. El riesgo puede ser mayor en pacientes con el alelo HLA-B*1502, lo que ocurre casi exclusivamente en pacientes de origen asiático, incluyendo los indios asiáticos del sur. La FDA recomienda tamizar a este tipo de pacientes para este alelo antes de comenzar la carbamazepina y posiblemente la fenitoína.

• La reducción de los niveles de vitaminas también se ha descrito en pacientes que toman fármacos antiepilépticos. En un estudio se reportaron niveles de folato por debajo de lo normal en un 16 por ciento de los pacientes que usaban FAE (sobre todo en pacientes que toman carbamazepina, gabapentina, fenitoína o primidona). Mientras que los niveles de vitamina B12 fueron más bajos en promedio en pacientes que toman medicamentos antiepilépticos (especialmente en pacientes que tomaban pregabalina fenobarbital, primidona, o topiramato), la frecuencia de niveles bajos de vitamina B12 no fue significativamente diferente en los pacientes en comparación con los controles. Los suplementos de vitaminas produjeron niveles normales en pacientes con niveles subnormales luego de tres meses de tratamiento.
• La pérdida ósea también se ha descrito en pacientes tratados a largo plazo con antiepilépticos.

Maximizar la probabilidad de un resultado exitoso

Ajuste y control - Algunos principios generales a considerar al comenzar un FAE incluyen:

• El tratamiento debe iniciarse con un solo medicamento (monoterapia).
• En general, la estrategia consiste en ajustar gradualmente la dosis hasta la dosis máxima tolerada y / o que produce ausencia de crisis (comenzar con dosis bajas e ir despacio).
• El tratamiento debe ser controlado regularmente. En visitas regulares al consultorio, los médicos deben preguntar y registrar la frecuencia de crisis y los efectos secundarios de la medicación.

Las visitas regulares de seguimiento deben ser programadas para comprobar las concentraciones de fármacos, hemograma, y las funciones hepática y renal, cuando esté indicado. Estas visitas también se utilizan para hacer frente a las preocupaciones que el paciente pueda tener acerca del consumo del medicamento y sus posibles efectos secundarios, o los aspectos psicosociales de su enfermedad. Puede ser útil obtener los niveles de droga al menos una vez al año, incluso en pacientes que no están teniendo convulsiones y que no están teniendo cambios en las dosis de medicamentos.

Los niveles del fármaco pueden ser útiles en el manejo de los FAE:

• Para establecer un rango de concentración terapéutico individual cuando el paciente está en remisión.
• Para ayudar en el diagnóstico de la toxicidad clínica de los FAE.
• Para evaluar el cumplimiento. Para guiar a los ajustes de dosis, particularmente en el contexto de los cambios de formulación de fármacos, convulsiones, cuando se añade o elimina un medicamento con interacciones del régimen de un paciente, o durante el embarazo.

Los niveles totales de suero por sí solos no necesariamente deben ser aceptados completamente. Los niveles séricos de fenitoína libre deben ser comprobados en pacientes que tienen niveles bajos de albúmina o que estén tomando otros medicamentos que están estrechamente unidos a las proteínas, los niveles libres deben ser multiplicados por 10 para aproximar el nivel total deseado de concentración sérica para los agentes que es típicamente alrededor de 90 por ciento de unión a las proteínas. También es importante medir los niveles libres de drogas en mujeres embarazadas que toman medicamentos antiepilépticos que están unidos de manera significativa a las proteínas séricas.

Las concentraciones séricas de la droga pueden fluctuar en los pacientes adherentes debido a un error de laboratorio, el cambio en la formulación de medicamentos (genéricos con marca o viceversa, o genéricos por genéricos), las interacciones medicamentosas, la absorción variable, y la variable potencia de la píldora (por ejemplo, algunas píldoras almacenados en lugares calientes, húmedos pueden haber reducido la eficacia). La fluctuación de los niveles de FAE en diferentes puntos del ciclo menstrual pueden desempeñar un papel en las convulsiones en mujeres con epilepsia relacionada con la menstruación.

La educación del paciente - Antes de iniciar el tratamiento, el médico necesita comenzar un diálogo con el paciente y su familia para aumentar su comprensión de la epilepsia y su capacidad de transmitir la información necesaria y pertinente. La epilepsia afecta a cada paciente de una manera única, y los pacientes difieren en su capacidad para comprender los diversos aspectos de la enfermedad. Como resultado, los médicos deben adaptar los debates para aclarar el impacto de la enfermedad sobre la calidad de vida del paciente específico y las expectativas sobre el plan de tratamiento. Estas discusiones aumentan la probabilidad de que el paciente cumpla con el plan de tratamiento.

El médico debe hacer énfasis al paciente, sus familiares y amigos en la necesidad imperiosa de seguir el régimen de medicamentos prescritos. La no adherencia al régimen de tratamiento con FAE se asocia con mayor riesgo de mortalidad, así como de hospitalización y lesiones.

Instrucciones escritas sobre cómo y cuándo tomar los medicamentos deben ser proporcionada y se debe explicar el régimen de dosificación y los efectos adversos potenciales. El paciente también debe ser advertidos de no dejar de tomar un FAE y no permitir que una receta se le acabe o expire.

Los pacientes deben ser estimulados a no iniciar ninguna receta, medicamentos de venta libre, suplementos dietéticos y remedios herbales sin consultar antes con su médico, porque esto podría afectar las concentraciones séricas de los fármacos antiepilépticos.

Los médicos deben ser conscientes de que los pacientes con frecuencia no son conscientes de sus convulsiones y puede subestimar significativamente el número de ataques que se producen, sobre todo los que ocurren durante el sueño o que alteran la conciencia. Los registros prolongados de EEG pueden ser útiles en estos pacientes, ya sea de manera ambulatoria o en una unidad de vigilancia por vídeo-EEG.

La sustitución por genéricos - Mientras que los estudios definitivos no se han realizado, los informes anecdóticos, las pequeñas series de casos y las encuestas a los pacientes sugieren que la sustitución por genéricos de medicamentos antiepilépticos puede ser problemática. Es posible que las pequeñas variaciones permitidas por la FDA en la farmacocinética entre una marca y su equivalente genérico (y entre los equivalentes genéricos) pueda conducir tanto a la toxicidad como a las convulsiones en algunos pacientes que, por razones desconocidas, son particularmente vulnerables. La FDA también mantiene que no hay evidencia convincente de que las personas con epilepsia tengan un menor control cuando toman medicamentos genéricos.

Los pacientes deben ser conscientes de que los farmacéuticos o las farmacias de pedidos por correo a veces hacen sustituciones genéricas en el punto de venta, y que deben consultar con su médico antes de aceptar esta sustitución. La supervisión adicional clínica y de laboratorio con niveles plasmáticos del fármaco puede ser aconsejable con los cambios en la formulación de fármacos. Los médicos deben considerar la posibilidad de un cambio en la formulación de las drogas como causa de la inesperada aparición de convulsiones o de la toxicidad, junto con otras posibles explicaciones.

El consumo de alcohol - El consumo de alcohol en pequeñas cantidades (una o dos bebidas por día) puede no afectar la frecuencia de crisis o los niveles séricos de antiepilépticos en pacientes con epilepsia bien controlada. El consumo más pesado de alcohol (tres o más bebidas al día) aumenta el riesgo de convulsiones, sobre todo durante el tiempo de espera (7 a 48 horas después del último trago), y esta práctica debe ser enfáticamente desaconsejada.

El incumplimiento de la terapia con FAE - Hasta el 50 por ciento de los pacientes con epilepsia no toman sus medicamentos según las indicaciones, más de la mitad de los evaluados en las salas de emergencia por crisis recurrentes han sido no adherentes a las normas. La no adherencia a el régimen de tratamiento con FAE no sólo está asociada con un aumento de las convulsiones, sino también con un mayor riesgo de mortalidad, así como de hospitalización y de lesiones. Los médicos deben sospechar el incumplimiento si un paciente rechaza el diagnóstico de la epilepsia, tiene pocos recursos económicos para pagar los medicamentos antiepilépticos, tiene dificultad para tolerar los efectos secundarios, o se olvida de cómo o cuándo tomar la medicación debido a la alteración de la memoria. Un aumento inesperado en el número o la intensidad de las convulsiones, o bien las concentraciones séricas subterapéuticas o supraterapéuticas de drogas, también sugieren incumplimiento. Sin embargo, los niveles séricos pueden fluctuar debido a una serie de factores, por lo que deben ser interpretados con cierta cautela.

EPILEPSIA RESISTENTE A LOS MEDICAMENTOS – No hay una definición de epilepsia medicamente intratable. Algunos argumentan que la falla de dos regímenes de FAE es suficientemente predictiva de epilepsia refractaria, y que esta puede ser una indicación para otras opciones terapéuticas.

El diagnóstico y la clasificación de la epilepsia deben ser reconsiderados en los pacientes cuyas convulsiones no responden al tratamiento con FAE. En particular, el monitoreo de EEG en video para confirmar la naturaleza de los ataques de epilepsia debe considerarse en cualquier paciente que aún tiene convulsiones después de dos ensayos con FAE o más de un año de tratamiento.

Las opciones de tratamiento establecidas para la epilepsia medicamente refractaria en adultos incluye la cirugía de la epilepsia y la estimulación del nervio vago.

Una guía publicada sugiere que los pacientes cuyas convulsiones no se controlan después de 12 meses deben remitirse a un centro especializado en epilepsia cuando sea posible.

TERAPIAS ALTERNATIVAS – Algunas medicinas herbales y suplementos dietéticos pueden tener efectos anticonvulsivantes, pero ninguno ha sido probado en estudios aleatorizados, controlados, doble ciego. Las medicinas herbales y los suplementos dietéticos pueden afectar el metabolismo de los FAE y pueden así alterar los niveles de las drogas. Entonces, a los pacientes se les debe preguntar si usan algún medicamento alternativo o suplementos, y se le debe dar consideración al monitoreo adicional de los niveles de FAE en tales pacientes.

POBLACIONES ESPECIALES

Mujeres en edad fértil – Un gran número de asuntos son importantes en mujeres en edad reproductiva, especialmente si están considerando embarazarse o si ya están embarazadas. Los clínicos deben revisar regularmente estos asuntos con sus pacientes de sexo femenino con epilepsia.

Embarazo – El folato debe prescribirse rutinariamente a todas las mujeres en edad fértil que tomen FAE. Las pacientes que tomen valproato o carbamazepina deben recibir suplemento diario de ácido fólico (4 mg/día) desde uno a 3 meses antes de la concepción. Las mujeres que están tomando otros FAE deben tomar la dosis estándar más baja de ácido fólico (0.4 a 0.8 mg/día). 

Los embarazos deben ser planeados y las mujeres con epilepsia requieren un seguimiento cercano durante el embarazo. 

Terapia anticonceptiva – Las mujeres deben ser educadas a cerca de las interacciones entre los tratamientos con FAE y los anticonceptivos orales. La tasa esperada de falla de anticonceptivos de 07 por 100 mujeres-año en mujeres que usan anticonceptivos orales se aumenta a 3.1 por 100 mujeres-año en pacientes que toman de manera concomitante los FAE que inducen las enzimas hepáticas que aumentan el metabolismo de los anticonceptivos orales.

La inducción enzimática ocurre con los FAE más antiguos (incluyendo la fenitoina, fenobarbital, carbamazepina, primidina) excepto el valproato y la etosuximida. Esto también ocurre, pero en una menor extensión, con pocos de los FAE de segunda generación, tales como felbamato, topiramato y oxcarbazepina. Los FAE inductores de enzimas también están asociados con niveles disminuidos de estrógenos y progesterona. Aunque la vigabatrina no es un inductor enzimático, se han reportado bajos niveles de etinilestradiol en voluntarios que toman este FAE.

La organización mundial de la salud sugiere que las mujeres que toman los FAE inductores enzimáticos usen un método anticonceptivo alternativo. Agregan, sin embargo, que la anticoncepción hormonal es razonable si el paciente entiende los riesgos y no puede usar otro método. La tasa reportada de falla con los anticonceptivos orales en mujeres que toman FAE puede ser comparable con o ser aún mejor que otros métodos de anticoncepción, tales como los métodos de barrera. 

Aunque esto aún no se confirma en estudios sistemáticos, el aumento en la tasa de falla con los anticonceptivos orales puede ser aminorado aumentando la dosis y usando los regímenes con intervalos libres de píldoras más cortos. Los médicos frecuentemente recomiendan que las mujeres que usen FAE inductores enzimáticos que quieran tomar anticonceptivos orales reciban una preparación con por lo menos 50 mcg del componente estrogénico. Se espera que tanto la eficacia como la incidencia de efectos adversos asociados con una dosis más alta de hormonas usadas en conjunto con los FAE inductores enzimáticos sea comparable con las dosis estándar cuando no se combinan con FAE. Sin embargo, esto no se ha demostrado.

Los niveles hormonales en los pacientes que usan sistemas liberadores de hormonas o inyecciones de depósito de progesterona no son afectados por los FAE; estos son alternativas efectivas a la terapia con anticonceptivos orales. 

La eficacia de la “pildora de la mañana siguiente” puede ser similarmente afectada por los FAE inductores enzimáticos. Dos dosis de levonorgestrel de 1.5 mg separadas por 12 horas son recomendadas en estas circunstancias. 

Además del efecto de los FAE sobre el metabolismo de los anticonceptivos orales, los anticonceptivos orales pueden aumentar el metabolismo de lamotrigina, reduciendo así la concentración plasmática de la droga, típicamente en un 50%. El embarazo tiene un efecto similar en muchos otros FAE.

Fertilidad – Mientras que un gran número de estudios han sugerido que la mujeres con epilepsia tienen tasa aumentadas de infertilidad, tan altas como un 33 a 38%, otros estudios no han confirmado este hallazgo. También es incierto si esta asociación está ligada a la epilepsia en si o al tratamiento con FAE.

Los factores potenciales de confusión en la evaluación de una posible asociación incluyen tasas menores de matrimonios y una tasa menor de embarazos planeados. La última se puede presentar porque las mujeres pueden preocuparse de la teratogenicidad, su capacidad de cuidar a un niño, y el alto riesgo de epilepsia en su niño.

Existe evidencia que sugiere que el uso de FAE puede afectar la fertilidad. En una cohorte prospectiva de 375 mujeres con epilepsia, la infertilidad estuvo asociada con la politerapia, así como a la edad mayor y a una menor educación. El valproato en particular se ha ligado a un aumento en el riesgo de la enfermedad del ovario poliquístico, una causa principal de infertilidad en la mujer.

Convulsiones después de un ataque cerebrovascular – El ataque cerebrovascular es la causa más común de epilepsia en estudios poblacionales de adultos mayores de 35 años. En uno de los estudios prospectivos más grandes, las convulsiones después de un ataque cerebrovascular ocurrieron en 168 de 1897 pacientes (8.9%) después de un ataque cerebrovascular hemisférico, incluyendo 140 de 1632 (8.6%) con ataque isquémico y 28 de 265 (10.6%) con ataque hemorrágico. Sin embargo, las convulsiones recurrentes fueron raras durante los nueve meses de seguimiento, ocurriendo solo en el 2.5% de los pacientes.

Las convulsiones ocurrieron en las siguientes 24 horas después del ataque en el 43% de los pacientes en el reporte anterior. La patogénesis de estas convulsiones de inicio temprano puede estar relacionada con los cambios de iones locales y a la liberación de altos niveles de neurotransmisores excitotoxicos en el área de lesión isquémica.

En contraste, una lesión permanente subyacente que conlleva a cambios persistentes en la excitabilidad neuronal parece ser responsable de las convulsiones de inicio tardío después de un ataque cerebrovascular y otras lesiones cerebrales, y probablemente es responsable del hecho de que el riesgo de epilepsia crónica es más alto en pacientes con convulsiones de ocurrencia tardía que temprana.

Entre un amplio rango de características demográficas, las comorbilidades médicas, y el ataque cerebrovascular estudiadas, se ha encontrado que la severidad del ataque cerebrovascular y la localización cortical están más consistentemente asociadas con el riesgo de convulsiones agudas y tardías. La edad no es un factor de riesgo. Un estudio prospectivo encontró que la demencia preexistente era un factor de riesgo para las convulsiones tardías. La demencia es un factor de riesgo para la epilepsia en pacientes aun sin ataque cerebrovascular.

La mayoría de la convulsiones después de un ataque cerebrovascular son focales al inicio, pero es común la generalización secundaria, particularmente en pacientes con convulsiones de inicio tardío. El status epiléptico es relativamente poco común, ocurriendo en el 9% de 180 pacientes con convulsiones post ataque en un reporte. 

Cuando tratar – Dada la relativamente baja frecuencia de convulsiones recurrentes después de un ataque, y una ausencia de predictores absolutos de epilepsia post ataque cerebrovascular, la decisión de cuando tratar a los pacientes por una convulsión post ataque es difícil. Aun así, la mayoría de los médicos tratan empíricamente a los pacientes que desarrollan convulsiones de inicio tardío en el contexto de la historia de ataque cerebrovascular en los previos dos a tres años.

La eficacia de FAE específicos para las convulsiones post ataque cerebrovascular no han sido evaluadas rigurosamente en ensayos clínicos, aunque la mayoría de las convulsiones pueden controlarse con un agente único. Varios estudios sugieren que los FAE nuevos tienen similar eficacia pero un perfil de eventos adversos más favorable en los pacientes mayores. En un estudio prospectivo aleatorizado, el grupo en tratamiento con lamotrigina tuvo menores abandonos debido a efectos secundarios que el grupo en tratamiento con carbamazepina; la lamotrogina también fue más eficaz, aunque esto no alcanzó significancia estadística. La gabapentinaha sido asociada con un 80 % de remisión de las convulsiones en un estudio no controlado de epilepsia post ataque cerebrovascular.

Pacientes mayores – El uso en pacientes mayores es complicado por varios factores, incluyendo las alteraciones en la unión a las proteínas relacionada con la edad, la reducción en el metabolismo hepático, y la disminución del aclaramiento renal de los medicamentos. Además, las comorbilidades médicas y la polifarmacia son más comúnmente una preocupación en adultos mayores. 

COMPLICACIONES DE LA EPILEPSIA

Mortalidad – Las tasas de mortalidad en general son mayores en las personas con epilepsia crónica comparados con cohortes controladas para edad y sexo. En un estudio, la tasa de mortalidad estandarizada (TME) para la epilepsia crónica fue de más de dos. La TME es más alta en el primer año después del diagnóstico y disminuye subsecuentemente. Además de las muertes accidentales, las muertes atribuidas a otras causas (ej. trastornos respiratorios, cáncer, enfermedad cerebrovascular) también son altas en pacientes con epilepsia crónica. El mayor exceso en la mortalidad se vio en pacientes más jóvenes (60 años). Los estudios basados en poblaciones han encontrado que las tasas estandarizadas de mortalidad pueden ser estratificadas de acuerdo a la etiología y son mayores para la epilepsia sintomática remota y menores para la epilepsia idiopática. De manera similar, las tasas de mortalidad después de un incidente no provocado de convulsiones fueron mayores en aquellos con convulsiones sintomáticas versus idiopáticas, con la causa de muerte frecuentemente atribuida a la causa subyacente de la convulsión en aquellos con etiologías sintomáticas (ej: neoplasias malignas).

Los pacientes con convulsiones pobremente controladas están a un riesgo más alto de lesiones relacionadas con las convulsiones. Sin embargo, para la mayoría de los pacientes con epilepsia, la restricción excesiva de las actividades con el propósito de evitar las lesiones no es necesaria. La supervisión de la natación es una precaución razonable.

Los pacientes con epilepsia tienen un pequeño riesgo de muerte no esperada súbita, una condición referida como Muerte no Esperada Súbita en la Epilepsia (SUDEP, por sus siglas en inglés). Los factores de riesgo para SUDEP incluyen la epilepsia de inicio a edad temprana, las convulsiones tónico-clónicas generalizadas frecuentes, y la epilepsia intratable. 

Lesiones personales – Varios estudios han demostrado que el riesgo de lesiones personales relacionadas con las convulsiones, tales como las caídas, fracturas óseas, ahogamiento, y otros accidentes es significativamente elevado en comparación con sujetos controles. Sin embargo, la mayoría de estos estudios seleccionaron preferencialmente a pacientes con lesiones o convulsiones más severas, ya que la mayoría de los pacientes fueron evaluados en las salas de emergencia o centros de atención de tercer nivel.

Se recomienda que los médicos regularmente revisen los temas relevantes de seguridad con sus pacientes con epilepsia. 
Accidentes en vehículos motorizados – El riesgo relativo de un accidente en vehículo motorizado (AVM) en una persona con epilepsia en comparación con otros conductores ha sido estimada y puede ser tan alto como 2.0. El intervalo libre de convulsiones (tiempo desde la última convulsión) se cree que es un factor importante en la evaluación del riesgo de un AVM.

Restricciones para la conducción – Los requerimientos más comunes son que los pacientes estén libres de convulsiones por un periodo de tiempo especificado y que envíen una evaluación del médico de su capacidad de conducir de manera segura.
Los médicos también deben considerar los potenciales efectos secundarios neurotóxicos de los FAE (ej. sedación, visión doble), cuando aconsejen a los pacientes acerca de la conducción. 

INTERRUPCION DE LA TERAPIA CON FAE - Después de un intervalo libre de convulsiones de 2 a 4 años, es razonable considerar descontinuar los FAE. Esta decisión debe considerar el riesgo de recurrencia de las convulsiones contra los posibles beneficios de la suspensión del tratamiento.

Existen varias razones para considerar la interrupción de los FAE en pacientes apropiados: 

• Ofrece a los pacientes una sensación de curación, mientras que la necesidad de medicación crónica confiere una percepción de incapacidad.
• Ninguna droga es completamente benigna, y los eventos adversos asociados con la terapia crónica pueden tomar años para ser evidentes. 
• Los efectos secundarios cognitivos y del comportamiento de los FAE pueden ser sutiles y no reconocidos completamente hasta que se suspenden las drogas. 
• Los nuevos FAE son costosos y confieren una carga financiera significativa para la mayoría de los pacientes.
• Pueden haber circunstancias especiales como el embarazo o condiciones médicas serias coexistentes, en las cuales los resultados pueden mejorarse y el manejo simplificarse en la ausencia de terapia FAE innecesaria.

La principal desventaja es la posibilidad de que las convulsiones recurran, Las implicaciones psicosociales pueden ser particularmente significativas para adultos empleados. La recomendación de retirar los FAE debe hacerse bajo consideraciones individuales, y el enfoque no debe ser dogmático ni inflexible. Cada paciente debe tener una comprensión razonable de los posibles riesgos y beneficios relacionados con la suspensión de la droga que son relevantes a su propio caso.

Factores de riesgo para recurrencia de las convulsiones – Los factores que han sido asociados con un aumento en el riesgo de recurrencia de convulsiones después de la interrupción de los FAE incluyen los siguientes:

• Enfermedad cerebral identificable (ej. tumor cerebral, malformación congénita, encefalomalacia).
• Retardo mental.
• Examen neurológico anormal.
• Inicio de las convulsiones después de la primera década.
• Múltiples tipos de convulsiones. 
• Pobre respuesta inicial al tratamiento.
• Terapia combinada al momento de la suspensión.
• Síndromes epilépticos selectos (especialmente la epilepsia mioclónica juvenil)
• Descargas epileptiformes en el electroencefalograma (EEG).
• Historia familiar de epilepsia.
• Atrofia del hipocampo o señal anormal del hipocampo en la Resonancia Magnética.

El médico debe tomar la decisión sobre descontinuar los FAE de manera individualizada, balanceando el riesgo potencial de recurrencia de convulsiones después de continuar la terapia contra aquel de continuar la terapia.

Aun los pacientes libres de convulsiones por varios años y no tienen ningún factor de riesgo de los mencionados anteriormente, tienen un riesgo alrededor del 20 al 25% de recurrencia de las convulsiones después del retiro de los FAE, un riesgo mucho mayor de convulsiones que el de la población general. Debido a que este riesgo no puede conocerse con detalle para un paciente dado, y a que el tiempo de presentación de la recurrencia de las convulsiones no puede predecirse, muchos pacientes eligen continuar la terapia con FAE en vez de tener el riesgo de recurrencia de las convulsiones. Sin embargo, se debe tener en mente que el riesgo no es cero aun continuando los FAE; en la mayoría de los estudios el riesgo se reduce a la mitad si se continúan los FAE.

Horario de retiro – No hay datos que indiquen un régimen óptimo de disminución gradual. Las siguientes consideraciones pueden ser útiles:

• Los cambios rápidos en el tratamiento con drogas aumentan el riesgo de provocar convulsiones, especialmente con la carbamazepina y oxcarbazepina. Las tasas lentas de reducción de FAE (seis meses) fueron relativamente similares a las tasas moderadas (dos a tres meses) en un estudio.
• Las excepciones son las benzodiazepinas, barbitúricos, los cuales deben descontinuare muy gradualmente para evitar convulsiones por retiro.
• Se debe disminuir gradualmente una droga a la vez en los pacientes con terapia combinada.
Conducción – No hay guías o consensos generales en relación a las restricciones de la conducción durante y después del retiro de un FAE.

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