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Infarto ST Manejo Agudo

Manejo agudo del infarto agudo de miocardio con elevación del ST.

INTRODUCCIÓN - El primer paso en el manejo del paciente con un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST) es el diagnostico temprano, ya que los efectos benéficos de la terapia con reperfusión son mayores cuando se realiza poco después de la presentación. Para los pacientes que acuden al servicio de urgencias con dolor torácico sospechoso de un síndrome coronario agudo (SCA), el diagnóstico de IAMEST puede ser confirmado por el ECG. Los biomarcadores pueden ser normales al inicio.
Una vez que se hace el diagnóstico de un IAMEST, el manejo inicial del paciente implica el logro simultáneo de varios objetivos, como lo indica el grupo de trabajo de la ACC / AHA:

• Alivio del dolor isquémico
• Evaluación del estado hemodinámico y corrección de las alteraciones que estén presentes.
• El inicio de la terapia de reperfusión con intervención coronaria percutánea primaria (ICP) o fibrinólisis.
• El tratamiento antitrombótico para prevenir la re-trombosis o trombosis aguda del stent.
• La terapia con Betabloqueadores para prevenir la isquemia recurrente y las arritmias ventriculares que amenazan la vida.

Esto es seguido por el inicio en el hospital de las diferentes drogas que pueden mejorar el pronóstico a largo plazo:

• La terapia antiplaquetaria para reducir el riesgo de trombosis recurrente de la arteria coronaria o, con PCI, la trombosis del stent de la arteria coronaria.
• La terapia con inhibidores enzima convertidora de angiotensina (ACE) para prevenir la remodelación del ventrículo izquierdo.
• El tratamiento con estatinas.
• La anticoagulación en la presencia de trombos del ventrículo izquierdo o fibrilación auricular crónica para prevenir la embolización.

PRINCIPIOS GENERALES – Las guías del 2004 del Colegio Americano de Cardiología / American Heart Association (ACC / AHA) en IAMEST recomienda que todos los hospitales establezcan equipos multidisciplinarios para el desarrollo de protocolos escritos específicos de la institución basados en las guías para el triage y tratamiento de los pacientes que se presentan con síntomas sugestivos de isquemia miocárdica. Además la actualización de 2009 recomienda que cada comunidad desarrolle un sistema de atención de IAMEST que promueva:
• Reuniones continuas de equipos multidisciplinarios para evaluar los resultados y las medidas de rendimiento.
• Un proceso para la identificación y activación pre-hospitalaria.
• Protocolos de transferencia para pacientes que llegan a los centros de referencia IAMEST que son candidatos a angioplastia primaria.

Un número creciente de centros usan algoritmos estructurados, listas de tareas, o vías fundamentales para evaluar a los pacientes con sospecha de SICA. Estas estrategias combinan métodos de evaluación diagnóstica, como el electrocardiograma y biomarcadores séricos con las intervenciones terapéuticas, como la aspirina, betabloqueadores, la terapia antitrombótica, y la ICP primaria o fibrinólisis.

Pacientes ancianos - Aunque la mayoría de los infartos de miocardio (IM) en la población de edad avanzada se presentan con ECG que no son diagnósticos o que presentan depresión del segmento ST, el IAMEST no es raro. Se estima que del 60 al 65 por ciento de los IAMEST ocurren en pacientes > ó =65 años de edad y 28 a 33 por ciento se producen en pacientes > ó =75 años de edad. Además, el 80 por ciento de todas las muertes relacionadas con el IM se presentan en personas > ó = 65 años de edad.
Aunque los pacientes de 75 años de edad han estado poco representadas en los ensayos clínicos de SICA, las siguientes observaciones sobre infarto agudo de miocardio en la edad avanzada en comparación con pacientes más jóvenes son generalmente aceptadas:

• Los pacientes ancianos con más frecuencia tienen una presentación atípica, incluyendo IM silente o no reconocido. A modo de ejemplo, el dolor en el pecho está presente en 57 por ciento de los pacientes > ó = 85 años de edad en comparación con el 90 por ciento para los menores de 65 años de edad. El bloqueo de rama izquierda y la falla cardiaca aguda clase Killip > ó = 2 son mucho más comunes en los pacientes > ó = 85 años de edad (34 y 45 por ciento, respectivamente). Los retrasos en el diagnóstico han sido bien documentados y con frecuencia conducen a retrasos en la terapia.
• Los pacientes > ó =75 años de edad tienen una mayor mortalidad en el hospital, que a menudo ocurre en los pacientes con complicaciones mecánicas y eléctricas.
• Los resultados en pacientes ancianos, al igual que en los pacientes más jóvenes, parecen ser mejores con ICP primaria que con la fibrinólisis.
• Los pacientes mayores son más propensos a tener hemorragias frecuentes y graves como consecuencia del tratamiento antitrombótico. A modo de ejemplo, el riesgo de ictus, como consecuencia de la fibrinólisis es de aproximadamente un 2,9 por ciento en los pacientes > ó =85 años de edad. Sin embargo, los pacientes > ó =85 años de edad que no tienen contraindicaciones para la fibrinólisis, entre ellos un alto riesgo de hemorragia intracraneal, pueden ser tratado con fibrinólisis.

Mujeres — La aproximación a hombres y mujeres debe ser la misma, a pesar del hecho de que las mujeres tienen más síntomas atípicos, son mayores, tienen más demoras a la presentación, y tienen mayor prevalencia de hipertensión. Además, tienen mayor riesgo de sangrado.

Infarto de Miocardio asociado a la cocaína – el IM es una complicación bien descrita en los pacientes que presentan síntomas isquémicos inducidos por la cocaína.
La declaración científica del 2008 de la Asociación Americana del Corazón sobre el manejo del dolor en el pecho e infarto de miocardio asociados con la cocaína, indica que estos pacientes deben ser tratados de una manera similar a otros pacientes con SICA. Los dos puntos siguientes también se resaltaron:

• Las benzodiazepinas deben administrarse temprano.
• No se deben utilizar los Betabloqueadores en el escenario de la intoxicación aguda por cocaína con dolor en el pecho debido a la posibilidad de exacerbación de la vasoconstricción arterial coronaria.

Posible trombosis del stent - La mortalidad hospitalaria del IAMEST es mayor en pacientes con trombosis de stent (TS) de arterias coronarias como la causa, en lugar de una placa rota. La ICP inmediata es el tratamiento de elección, al igual que en el IM espontáneo. La fibrinólisis también se ha utilizado para pacientes con IAMEST debido a una trombosis del stent de arterias coronarias. 

EVALUACIÓN INICIAL - Evaluación clínica de la paciente con un posible síndrome coronario agudo (SICA) comienza tan pronto como el paciente llega al servicio de urgencias y continúa en la unidad coronaria. La evaluación inicial consiste en el triage agudo y la estratificación temprana del riesgo. Un ECG debe obtenerse dentro de los 10 minutos de la llegada, si no se ha obtenido ya los proveedores del sistema de emergencias medicas en el ámbito prehospitalario. 
Triage Agudo – Una evaluación enfocada en la presentación debe estudiar, en orden de importancia, aquellos hallazgos que permitan el triage rápido y el diagnóstico y manejo iniciales:
• Capacidad de respuesta, la vía aérea, respiración y circulación - En los pacientes que presentan paro respiratorio o cardiorrespiratorio, los algoritmos de reanimación adecuados deben ser seguidos.
• La evidencia de hipoperfusión sistémica (hipotensión, taquicardia, trastornos cognitivos, piel pálida, fría y pegajosa) - El shock cardiogénico que complica el infarto agudo de miocardio requiere una evaluación y manejo agresivos. 
• Insuficiencia cardiaca izquierda con hipoxia - Los pacientes que presentan disnea, edema hipoxia, edema pulmonar y / o compromiso respiratorio inminente requieren oxigenación agresiva, la estabilización de las vías respiratorias, tratamiento con diuréticos, y la reducción de la poscarga, además de los tratamientos estándar.
• Arritmias ventriculares – Las taquiarritmias ventriculares sostenidas en el período periinfarto deben ser tratadas inmediatamente, debido a su efecto nocivo sobre el gasto cardíaco, la posible exacerbación de la isquemia miocárdica, y el riesgo de deterioro hacia Fibrilación Ventricular.

Estratificación temprana del riesgo – El análisis de varios ensayos clínicos a gran escala han establecido una serie de factores clínicos de predicción de los resultados adversos en los pacientes con IAMEST. Hay muchos factores clínicos que inmediatamente están disponibles para el médico basándose en la historia inicial, examen físico, electrocardiograma (ECG) y radiografía de tórax.

Dada la rapidez con la que se administra la terapia de reperfusión en los pacientes con IAMEST, su utilidad clínica en la toma de decisiones en las salas de urgencias suele ser limitada. Ellos proporcionan información de buen pronóstico que tiene utilidad en el período posterior a la reperfusión, sin embargo, y puede proporcionar orientación sobre el método óptimo de reperfusión.

Características de alto riesgo incluyen la edad avanzada, baja presión arterial, taquicardia, insuficiencia cardíaca (IC), y un infarto de miocardio anterior. Sistemas específicos de puntuación, como la puntuación de riesgo TIMI, permiten determinar con bastante precisión el riesgo de mortalidad hospitalaria.

Pacientes con alto riesgo requieren de una estrategia de manejo agresivo, además de tratamiento médico estándar. Para tales pacientes se recomienda el transporte directo prehospitalario o la rápida transferencia interhospitalaria para una instalación con capacidad de revascularización.

TERAPIA INICIAL - Los pacientes con IAMEST deben tener monitorización cardiaca continua, oxígeno, y acceso intravenoso. El tratamiento debe iniciarse para aliviar el dolor isquémico, estabilizar la situación hemodinámica, y reducir la isquemia, mientras el paciente está siendo evaluado como candidato a la fibrinólisis o angioplastia primaria. Otras medidas de rutina en el hospital son los ansiolíticos, los ECG seriados y el control de la presión arterial. Las guías de 2004 del ACC / AHA recomiendan que todos los tratamientos iniciales se lleven a cabo en la sala de emergencia basándose protocolos escritos, específicos de la institución.

Oxígeno - Se recomienda oxígeno suplementario a los pacientes con una saturación arterial de menos de 90 por ciento, con problemas respiratorios, o con otras características de alto riesgo de hipoxia.
El papel del oxígeno suplementario en pacientes sin hipoxia no ha sido bien estudiado. Una revisión Cochrane de 2010 evaluó tres ensayos de 387 pacientes con sospecha infarto de miocardio (IM) que fueron asignados aleatoriamente para recibir oxígeno o aire de la habitación. Los pacientes reclutados eran hipóxicos y normoxicos. El estudio no encontró diferencias significativas en la mortalidad (riesgo relativo 2,88 [IC 95% 0.88-9.39] en un análisis por intención de tratar y 3,03 [IC 95% 0,93-9,83] entre aquellos con IM confirmado). No se realizó un análisis de subgrupos en aquellos con normoxia.

La sugerencia de lesión por oxígeno suplementario encontrada en esta revisión Cochrane es motivo de preocupación, particularmente en pacientes con normoxia, ya que se han descrito las bases fisiopatológicas de tal daño. La hiperoxia, la cual podría ocurrir con la administración de oxígeno a las personas normoxicas, se ha demostrado que tiene un efecto vasoconstrictor directo sobre las arterias coronarias.
Reperfusión - la pronta restauración del flujo sanguíneo miocárdico es esencial para optimizar la recuperación miocárdica y reducir la mortalidad. Una decisión debe ser tomada tan pronto como sea posible en cuanto a si la reperfusión se logrará con fibrinolíticos o la intervención coronaria percutánea primaria (ICP).

Intervención coronaria percutánea - Si está disponible la ICP de alta calidad, varios ensayos clínicos aleatorizados han demostrado una mayor supervivencia en comparación con la fibrinólisis con una menor tasa de hemorragia intracraneal e infarto de miocardio recurrente. Como resultado, la actualización de 2007 de las Guías del 2004 del ACC / AHA para el tratamiento de pacientes con IAMEST recomienda el uso de la ICP primaria para cualquier paciente con un IAMEST agudo que pueda someterse a este procedimiento dentro de los 90 minutos siguientes al primer contacto médico por los expertos en el procedimiento. Esto no ha cambiado en la actualización de 2009.

Los pacientes con síntomas típicos y persistentes en presencia de un bloqueo de rama izquierda nuevo o presumiblemente nuevo también se consideran elegibles.

Para los pacientes que presentan 12 a 24 horas después de la aparición de los síntomas, la realización de la ICP primaria es razonable si el paciente tiene IC severa, inestabilidad hemodinámica o eléctrica, o síntomas de isquemia persistente. Estudios clínicos aleatorizados de ICP tardía de rutina han demostrado una mejoría de la función ventricular izquierda, pero no en variables de valoración clínica determinantes. Este enfoque no es recomendable.
Si la ICP primaria no está disponible en el sitio, el traslado rápido a un centro con ICP puede producir mejores resultados que la fibrinolisis, siempre y cuando el tiempo puerta-balón, incluyendo el tiempo de transporte interhospitalario, sea de menos de 90 minutos. Este tiempo puerta-balón es difícil de obtener a menos que se den los protocolos de transporte rápido y las distancias de transporte sean relativamente cortas.

Se Sugiere el siguiente enfoque para los pacientes con IAMEST en los hospitales sin capacidad de ICP en el sitio:
• Para los pacientes que se presentan dentro de las primeras dos horas de la aparición de los síntomas se sugiere el tratamiento con dosis completa de terapia trombolitica y la transferencia a un centro de ICP. Esto supone que la ICP primaria no se puede realizar en menos de 90 minutos en un centro local de PCI.
• Para los pacientes que se presentan con síntomas de más de dos o tres horas se sugiere la transferencia para la ICP primaria (y dar un inhibidor de glucoproteína IIb / IIIa antes de la transferencia). Sin embargo, hay momentos en que el paciente se presenta después de dos horas, y la ICP no se puede lograr en menos de 120 minutos. En este escenario el juicio clínico debe aplicarse; la terapia fibrinolítica puede ser apropiada en pacientes con síntomas de hasta 12 horas de evolución.

Como se señaló anteriormente, todos los pacientes que se sometan a ICP primaria deben ser pretratados al momento del diagnóstico con el tratamiento anticoagulante y antiagregante plaquetario.

Fibrinolisis – La actualización del 2007 del ACC / AHA (no ha cambiado en la actualización de 2009) recomienda el uso de tratamiento fibrinolítico en los siguientes pacientes:

• Cualquier paciente con IAMEST que se presente dentro de las primeras 12 horas de aparición de los síntomas, que no tiene contraindicaciones para la fibrinólisis, y se presenta a una institución sin la disposición de expertos, ni de la intervención rápida con ICP primaria en los 90 minutos del primer contacto médico.
• Los pacientes que acuden a un centro en el que el retraso relativo necesario para realizar angioplastia primaria (la espera de puerta-balón menos el tiempo de espera de puerta-aguja) es superior a una hora.

El intervalo de tiempo desde el primer contacto con el paciente hasta el inicio de la infusión del fármaco fibrinolítico debe ser de menos de 30 minutos.

El tratamiento fibrinolítico en general no ha mejorado los resultados en pacientes que consultan después de las 12 horas o más tarde y por lo tanto no se indica en aquellos que están estables y asintomáticos. Sin embargo, la fibrinolisis puede ser considerada hasta un máximo de 24 horas después de la aparición de los síntomas si el paciente persiste con dolor en el pecho y la ICP no está disponible.

Una serie de diferentes regímenes fibrinolíticos han sido evaluados, y cada agente tiene su propio régimen de dosificación preferido.
Los pacientes que reciben tratamiento fibrinolítico se benefician de un tratamiento previo con clopidogrel, pero no con un GP IIb / IIIa. 
Angiografía después de la fibrinólisis – No se recomienda la fibrinolisis inmediatamente antes de la ICP primaria, anteriormente llamado ICP facilitada.

El uso de "ICP de rescate" para los pacientes con isquemia o infarto recurrentes está mejor establecido.
La cirugía de Bypass – El injerto de derivación arterial coronaria (CABG) es poco frecuente en pacientes con IAMEST. Las principales indicaciones son para cirugía de emergencia o de urgencia relacionada con el fracaso de la fibrinólisis o de la ICP, choque cardiogénico, o arritmias ventriculares que amenazan la vida asociadas con la enfermedad de tronco común o de tres vasos.

El beneficio de la revascularización debe ser sopesado frente al aumento de la mortalidad de la cirugía de Bypass en los primeros tres a siete días después de un IAMEST. Por lo tanto, si el paciente se ha estabilizado, la cirugía debe retrasarse para permitir la recuperación del miocardio. Los pacientes con una anatomía crítica deben ser sometidos a la cirugía de injerto durante la hospitalización inicial.

Medicamentos - Un resumen de los agentes específicos que se indican a continuación y sus regímenes de dosificación habitual se encuentra en otra sección.

Tratamiento antiplaquetario - El tratamiento antiplaquetario como la aspirina, tienopiridinas, y, en pacientes sometidos a ICP primaria, un inhibidor de la GP IIb / IIIa mejora los resultados. La dosificación inicial de tienopiridinas varía con la estrategia de reperfusión.

La terapia anticoagulante - La evidencia que apoya la terapia anticoagulante parenteral en la mayoría de los casos de IAMEST es fuerte. Sin embargo, la evidencia para recomendar un agente sobre otro es menos sólida, en parte porque se deriva de muchos estudios que se realizaron antes de la era actual de la terapia antiplaquetaria agresiva o de estudios que están en conflicto unos con otros. La elección del agente depende de la estrategia de tratamiento diseñada para cada paciente: tratamiento fibrinolítico con agentes específicos, ya sea con fibrino específicos, no fibrino específicos, intervención coronaria percutánea primaria, o no reperfusión.

Nitratos - nitroglicerina por vía intravenosa es útil en pacientes con dolor de pecho persistente después de tres tabletas de nitroglicerina sublingual, así como en pacientes con hipertensión o insuficiencia cardíaca.
Sin embargo, los nitratos se deben utilizar con precaución o evitarse en entornos en los que la hipotensión es probable o que podría causar una descompensación hemodinámica grave, como un infarto del ventrículo derecho o una estenosis aórtica severa. Además, los nitratos están contraindicados en pacientes que han tomado un inhibidor de la fosfodiesterasa para la disfunción eréctil (o hipertensión pulmonar) en las últimas 24 horas.

Morfina – El sulfato de morfina por vía intravenosa en una dosis inicial de 2 a 4 mg, con incrementos de 2 a 8 mg repetidos a intervalos de 5 a 15 minutos, se debe dar para el alivio del dolor en el pecho o de la ansiedad.
Betabloqueadores – Los betabloqueadores orales se administran universalmente a todos los pacientes sin contraindicaciones que experimentan un IAMEST. Las contraindicaciones son la insuficiencia cardiaca, la evidencia de un estado de bajo gasto, alto riesgo de shock cardiogénico, bradicardia, bloqueo cardíaco, o enfermedad reactiva de las vías aéreas.
La actualización del 2007 de las guías del 2004 del ACC / AHA sobre el manejo del IAMEST sugiere que un betabloqueador por vía intravenosa puede ser considerado en pacientes hipertensos que no estén en alto riesgo de choque cardiogénico después de la evaluación de factores de riesgo clínicos. Esto no ha cambiado en la actualización de 2009.
Otros

Manejo de las Arritmias – Tanto las arritmias auriculares como las ventriculares se pueden presentar durante y después de la fase aguda del IAMEST. Estas son la fibrilación o flúter auricular, que puede causar hipoperfusión sintomática debido a un ritmo rápido, y taquicardia ventricular o fibrilación ventricular que amenazan la vida.
No es recomendable la administración profiláctica por vía intravenosa o intramuscular de lidocaína para prevenir TV / FV en el paciente con infarto agudo de miocardio. Las medidas recomendadas para la profilaxis incluyen la administración temprana de un betabloqueador por vía intravenosa y el tratamiento de hipokalemia e hipomagnesemia. 

La bradicardia sinusal puede ocurrir en pacientes con IAMEST, especialmente cuando la pared inferior está comprometida. Si el paciente está sintomático, el tratamiento con atropina está indicado. La bradicardia sinusal persistente puede requerir marcapasos temporal.

Las alteraciones de la conducción nodal y atrioventricular también pueden presentarse en el IAMEST, sobre todo de la pared anterior. Si el paciente es sintomático, esta indicado el marcapasos temporal. Los pacientes asintomáticos con ciertos tipos de trastornos de la conducción también pueden requerir tratamiento profiláctico con marcapasos temporales, y algunos pueden requerir la implantación de marcapasos permanentes.

Los antiinflamatorios no esteroideos – Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (excepto la aspirina) deben suspenderse de inmediato debido a un mayor riesgo de eventos cardiovasculares asociados con su uso.
Potasio y magnesio - Aunque no hay ensayos clínicos que documentan los beneficios de reemplazo de electrolitos en el infarto agudo de miocardio, las guías de la ACC / AHA recomiendan el mantenimiento de la concentración de potasio sérico por encima de 4,0 mEq / L y una concentración sérica de magnesio por encima de 2,0 mEq / L.

Eritropoyetina - El interés clínico en el uso de la eritropoyetina como agente cardioprotector ha surgido de un creciente cuerpo de evidencia experimental que muestra que los efectos no eritropoyeticos de la eritropoyetina incluyen propiedades anti-inflamatorias, anti-apoptóticas, y angiogénicas. Los estudios preclínicos sugieren que la eritropoyetina puede ser cardioprotectora en pacientes con IAMEST, basado en la mejora en el tamaño del infarto atribuido a sus propiedades anti-apoptóticas y angiogénicas. Sin embargo, en el estudio REVEAL, que asignó al azar a 222 pacientes que fueron sometidos a intervención coronaria percutánea con éxito a eritropoyetina intravenosa o a placebo dentro de las cuatro horas después del procedimiento, no hubo diferencias significativas entre los grupos en el tamaño del infarto, expresado como porcentaje de la masa ventricular izquierda según la evaluación de resonancia magnética cardiaca realizada al inicio y en las semanas 10 a 14. Además, un aumento significativo del riesgo de muerte, IM recurrente, accidente cerebrovascular o trombosis del stent en los pacientes tratados con eritropoyetina ha sugerido un mayor riesgo de trombosis debido a la eritropoyetina en pacientes con IAMEST. Esta observación de los efectos adversos se ha observado en otros estudios de poblaciones no cardíacas.

INFARTO DE MIOCARDIO CON ARTERIAS CORONARIAS NORMALES - En el momento de la angiografía coronaria, hasta el siete por ciento de los pacientes con IAMEST no tienen una lesión importante en las arterias coronarias, incluyendo aproximadamente un tres por ciento que tienen arterias coronarias epicárdicas normales. La prevalencia es mayor en los pacientes más jóvenes y en mujeres. Los posibles mecanismos que pueden ser identificados en algunos de estos pacientes incluyen el espasmo coronario, trastornos de la coagulación adquiridos o heredados, las toxinas, como la cocaína, la enfermedad vascular del colágeno, la embolia, la miocarditis y la enfermedad microvascular. La prevalencia de la ausencia de una lesión crítica o de arterias coronarias epicárdicas normales también puede ser mayor en las poblaciones de referencia, debido en parte a una mala interpretación del ECG inicial (con valores respectivos 14 y 9,5 por ciento, respectivamente, en una revisión de 1.335 pacientes remitidos).

La cardiomiopatía Inducida por el estrés (Cardiomiopatía Takotsubo), es un síndrome cada vez más reportado, que generalmente se caracteriza por una disfunción sistólica transitoria de los segmentos apical y / o medio del ventrículo izquierdo que simula un infarto de miocardio (MI), pero en ausencia de enfermedad coronaria significativa.

 

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