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Infarto No ST Angina Inestable

Manejo agudo de la Angina Inestable y del Infarto de Miocardio Sin Elevación del ST.


INTRODUCCION – La angina inestable (AI), el Infarto Agudo de Miocardio Sin Elevación del ST (IMSEST), y el Infarto de Miocardio Con Elevación del ST (IMEST) son las tres presentaciones de los Síndromes Coronarios Agudos (SICA). El primer paso en el manejo de los pacientes con SICA es el pronto reconocimiento, ya que los efectos benéficos de la terapia son mayores cuando esta se aplica con prontitud después de la admisión al hospital. En los pacientes que se presenten a la sala de emergencias con dolor torácico sugestivo de un SICA, el diagnostico de infarto de miocardio se puede confirmar con el EKG y con la elevación sérica de los marcadores cardiacos; la historiase basa de manera marcada en hacer el diagnostico de angina inestable. 

Una vez que se hace el diagnostico ya sea de AI o de un IMSEST agudo, el manejo agudo del paciente incluye el logro de varias metas simultaneas:
• El alivio del dolor isquémico.
• La evaluación del estado hemodinámico del paciente y la corrección de sus alteraciones. Tanto la hipertensión como la taquicardia, las cuales aumentaran marcadamente los requerimientos del consumo de oxigeno, pueden ser manejadas con Betabloqueadores y con nitroglicerina intravenosa. 
• Estimación del riesgo. 
• La elección de una estrategia de manejo, ej: la estrategia invasiva temprana (con angiografía y con intento de revascularización con Intervención Coronaria Percutanea (ICP) o con Cirugía de Injerto de Puentes De Arterias Coronarias, CABG por sus siglas en ingles, según lo defina la anatomía) versus la estrategia conservadora con la terapia medica.
• El inicio de la terapia antitrombótica (incluyendo las terapias anticoagulantes y antiplaquetarias) para prevenir las futuras trombosis de o embolismo de una placa ulcerad.
• La terapia con Betabloqueadores para prevenir la isquemia recurrente y las arritmias ventriculares que amenacen la vida. 
Las metas del manejo agudo deben seguirse de la administración de diferentes drogas que puedan mejorar el pronóstico a largo plazo. Algunos de estos tratamientos incluyen: 
• La terapia antiplaquetaria a largo plazo para reducir el riesgo de trombosis recurrente de una arteria coronaria o con la ICP, la trombosis del stent de arteria coronaria.
• Estatinas.
• Anticoagulación oral a largo plazo en la presencia de trombos ventriculares izquierdos o de fibrilación auricular para prevenir la embolización. 
• El posible uso de un inhibidor de la enzyma convertidora de angiotensina (IECA) en pacientes con riesgo elevado.

PRINCIPIOS GENERALES – Un número en crecimiento de centros utilizan algoritmos estructurados, lista de tareas, o vías criticas para tamizar pacientes con la sospecha de un SICA. Muchas otras estrategias combinan la evaluación diagnóstica como la electrocardiografía y los biomarcadores séricos con las intervenciones terapéuticas como la aspirina, los Betabloqueadores, agentes antitromboticos, y en la mayoría de los pacientes, la angiografía y revascularización coronaria tempranas. 

Definiciones – Entre los pacientes que se considera que tienen angina, hay tres presentaciones de angina que sugieren un síndrome coronario agudo: 
• Angina en reposo, la cual usualmente tiene una duración mayor de 20 minutos.
• Angina de novo que limita de manera marcada la actividad física.
• Angina que aumenta, que es más frecuente, de mayor duración, o que ocurre con menos ejercicio que la angina previa. 
La AI y el IMSEST difieren principalmente en si la isquemia es lo suficientemente severa para causar una lesión miocárdica que libere cantidades detectables de biomarcadores de lesión miocárdica (troponinas):
• La AI se considera presente en los pacientes con síntomas isquémicos sugestivos de un SICA y sin elevación de troponinas o sin cambios electrocardiográficos que indiquen isquemia (ej: depresión o elevación transitoria del segmento ST o una inversión nueva de la onda T).
• El IMSEST se considera presente en pacientes con las mismas manifestaciones de le AI, pero en los cuales está presente la elevación de la troponina.

Debido a que la elevación de las troponinas puede no ser detectada por horas después de la presentación, la AI y el STEMI frecuentemente no se pueden diferenciar en la evaluación inicial. En consecuencia, el manejo inicial es el mismo para estos dos síndromes. Por esta razón, y porque los mecanismos patogénicos de estas dos condiciones son similares, frecuentemente se consideran en conjunto.
Ancianos – Se estima que 60 a 65% de los IM ocuren en pacientes > ó = 65 años de edad y el 33 % ocurre en pacientes > ó =  75 años de edad. Además, tanto como el 80% de todas las muertes relacionadas con IM ocurren en personas > ó = 65 años de edad. 

Aunque los pacientes de 75 años en adelante han sido subrepresentados en ensayos clínicos de SICA, generalmente se aceptan las siguientes observaciones en relación al IM agudo en adultos mayores comparados con pacientes mas jóvenes:
• Es más probable que los pacientes ancianos tengan un IMSEST que un IMEST.
• Los ancianos tienen más frecuentemente presentaciones atípicas, incluyendo IM silentes o no reconocidos debido a los síntomas a la presentación de sincope, debilidad o confusión (delirio). Los retrasos en el diagnostico han sido bien documentados y frecuentemente llevan a demoras en el tratamiento.
• Los pacientes > ó = 75 años de edad tienen una mayor mortalidad intrahospitalaria (19 versus 5% en una serie). Son mas frecuentes los IM tanto hemorrágicos como recurrentes. 
• Los pacientes ancianos son más susceptibles a sufrir insuficiencia cardiaca asociada con el IM (40 versus 14% en un reporte), el riesgo para el cual aumenta progresivamente en cada grupo de edad sucesivo de 36% en aquellos con edades de 65 a 69 años a 65% en aquellos > ó = 85 años de edad.

Algunos de los peores resultados después de un IM probablemente son consecuencia de comorbilidades en los pacientes ancianos, pero también se le puede atribuir en parte a una menor probabilidad de recibir terapias potencialmente benéficas debido a preocupaciones acerca de la toxicidad. Tratamientos como Betabloqueadores, ICP o CABG se utilizan todos en un menor grado en pacientes ancianos.

Las guias del 2007 de ACC/AHA recomiendan que los pacientes ancianos (definidos como aquellos mayores de 75 años de edad) con angina pectoris inestable y e IMSEST reciban los mismos tratamientos que los pacientes menores con las siguientes precauciones:
• Se deben tener en cuenta la salud general, las comorbilidades, el estatus cognitivo y la expectativa de vida del paciente. 
• Se deben considerar la sensibilidad aumentada a las drogas hipotensoras y a las posibles alteraciones en la farmacocinética de las drogas. El cálculo del aclaramiento de creatinina se recomienda en todos los pacientes > ó = 75 años de edad al momento del manejo inicial. Este cálculo requiere una concentración sérica estable de creatinina.
• Se puede aplicar manejo medico y de intervención intensivos con el monitoreo de sus efectos adversos. 

Infarto de Miocardio Asociado con el uso de la Cocaína – El IM es una complicación bien descrita en pacientes que se presentan con síntomas de isquemia inducida por la cocaína. 

El reporte científico de la American Heart Association del 2008 sobre el dolor torácico e Infarto de Miocardio Asociados con la cocaína, afirma que estos pacientes deben manejarse de manera similar a otros pacientes con SICA:

También se formularon las dos siguientes afirmaciones: 
• Las benzodiacepinas deben administrarse de manera temprana.
• Los Betabloqueadores no deben usarse en la situación de intoxicación aguda con cocaína con dolor torácico debido a la posibilidad de exacerbación de la vasoconstricción de arterias coronarias. 

TERAPIA MÉDICA INICIAL – Los pacientes con AI o IMSEST deben tratarse con un régimen medico temprano similar al usado en un IMEST con una excepción: no hay evidencia de beneficio (y posible daño) con la fibrinólisis. El metabolismo de las drogas es más probable que este reducido en pacientes mayores, particularmente en relación con las drogas que se excretan en el riñón. El ajuste de las dosis es necesario con los inhibidores GP IIb/IIIa y con la heparina de bajo peso molecular no fraccionada, pero no con la aspirina ni con el clopidogrel. 

Terapia anti-isquémica y analgésica. 
Oxigeno – Se recomienda el oxigeno suplementario en pacientes con saturación arterial de oxigeno menor de 90%, en pacientes con distres respiratorio, o en aquellos con otros signos de alto riesgo para hipoxemia. 

El papel del oxigeno suplementario en pacientes sin hipoxia no ha sido bien estudiado. Una revisión del 2010 de Cochrane evaluó tres ensayos de 387 pacientes con presunto Infarto de Miocardio (IM) que fueron aleatoriamente asignados a oxigeno suplementario o a aire ambiental. Los pacientes enrolados fueron hipoxicos o normoxicos. El estudio no encontró diferencia significativa en la mortalidad (riesgo relativo 2.88 (IC 95% 0.88-9.39) en un análisis con intención de tratar y 3.03, (IC95% 0.93 -9.83) entre aquellos confirmados con IM). No se llevo a cabo ningún análisis entre aquellos con normoxia.

La sugerencia del daño causado por el oxigeno suplementario encontrado en esta revisión de Cochrane es preocupante, particularmente en pacientes con normoxia, ya que se han articulado las bases fisiopatológicas de tal daño. La hiperoxia, que puede ocurrir con la administración de oxigeno a individuos normoxicos ha demostrado tener un efecto vasoconstrictor directo sobre las arterias coronarias.

Hasta que este disponible una mejor evidencia para apoyar el uso de oxigeno suplementario en pacientes normoxicos con IM agudo, se recomienda su uso. 

Nitroglicerina – La Nitroglicerina sublingual se administra a pacientes que se presentan con dolor torácico tipo isquémico, seguida de nitroglicerina intravenosa en pacientes con dolor torácico después de tres tabletas sublinguales de nitroglicerina, hipertensión o falla cardiaca persistentes. 

Los nitratos deben usarse con precaución o evitarse en las situaciones en las cuales la hipotensión es probable o puede causar seria descompensación hemodinámica, tal como Infarto de Ventricular Izquierdo o estenosis aortica severa. Además, los nitratos están contraindicados en pacientes que han tomado un inhibidor de la fosfodiesterasa para la disfunción eréctil en las últimas 24 horas. 

Morfina – El sulfato de Morfina Intravenoso a una dosis inicial de 2 a 4 mg, con aumentos de 2 a 8 mg repetidos a intervalos de 5 a 15 minutos, debe darse para el alivio del dolor torácico o de la ansiedad.

Betabloqueadores – Los ensayos clínicos han documentado repetidamente los efectos benéficos de los betabloqueadores en los pacientes con infarto agudo de miocardio; sin embargo, no ha habido ensayos aleatorizados que estudien específicamente la eficacia de estas drogas en los SICA sin elevación del ST. 

Sin embargo, dada la demostrada eficacia en pacientes no selectos con IM agudo y la ausencia de daño en IMSEST o en AI, las guías del 2007 de ACC/AHA recomiendan que la terapia con Betabloqueadores se administre universalmente a todos los pacientes sin contraindicaciones. Recomendaciones similares se hicieron por un grupo de trabajo de las Sociedad Europea de Cardiología en el 2004.

El tratamiento debe incluir el uso temprano de Betabloqueadores intravenosos en pacientes sin contraindicaciones que están sufriendo dolor torácico, hipertensión o taquicardia no causadas por falla cardiaca. Esta aproximación se apoya por la declaración científica sobre hipertensión de la AHA. Se prefiere un agente cardioselectivo (metoprolol o atenolol). 
Sin embargo, en base a los resultados del ensayo COMMIT/CCS2, el mas grande ensayo controlado con placebo realizado con los bloqueadores beta en el infarto agudo de miocardio, parece razonable aplazar los betabloqueadores intravenosos en los pacientes que estén hemodinámicamente comprometidos en los que la mortalidad pueda aumentarse por este tipo de tratamiento. Una vez que el paciente se encuentra estable, un Betabloqueador vía oral se puede iniciar con un aumento gradual hasta llegar a las dosis de mantenimiento.

Terapia antitrombótica.

Terapia antiplaquetaria – En ausencia de una contraindicación absoluta, la terapia antiplaquetaria con aspirina y una tienopiridina está indicada en todos los pacientes con un SICA sin elevación del ST.

Anticoagulación – Las guías del 2007 de ACC / AHA concluyeron que la terapia anticoagulante debe ser añadida a la terapia antiplaquetaria en la mayoría de los pacientes. Para los pacientes tratados con un enfoque invasivo, la heparina no fraccionada, enoxaparina, bivalirudina y fondaparinux, para todos se ha demostrado su eficacia. Para los pacientes tratados con una estrategia conservadora se recomiendan enoxaparina, heparina no fraccionada, o fondaparinux.

Importancia de la dosificación – Son comunes las dosis excesivas de fármacos antitrombóticos y antiplaquetarios y estas se asocian con un aumento en el riesgo de sangrado.

Potasio y Magnesio - Aunque no hay ensayos clínicos que documenten los beneficios del reemplazo de electrolitos en el infarto agudo de miocardio, las guías del ACC / AHA recomiendan mantener la concentración de potasio sérico por encima de 4,0 mEq / L y la concentración sérica de magnesio por encima de 2,0 mEq / L (2,4 mg / dL o 1 mmol / L).
Antiinflamatorios No Esteroideos – Los medicamentos Antiinflamatorios No Esteroideos (AINEs) excepto la aspirina, deben descontinuarse inmediatamente debido a un aumento en el riesgo de eventos cardiovasculares asociado con su uso. 

MANEJO DE LAS ARRITMIAS - Tanto las arritmias auriculares como las ventriculares se pueden ver durante y después de la fase aguda de un IMSEST. Estas incluyen la fibrilación o flúter auricular, los cuales pueden causar hipoperfusión sintomática debido a un ritmo rápido, y a taquicardia ventricular o fibrilación ventricular que amenazan la vida.

No se recomienda la lidocaína profiláctica por vía intravenosa o intramuscular para prevenir TV / FV en el paciente con infarto agudo de miocardio. Las medidas recomendadas para la profilaxis incluyen la administración precoz de betabloqueadores y el tratamiento de hipokalemia e hipomagnesemia.

ESTRATIFICACION TEMPRANA DEL RIESGO - La estratificación temprana del riesgo en pacientes con SCA es esencial para identificar a aquellos pacientes con mayor riesgo de eventos cardíacos que puedan beneficiarse de un enfoque terapéutico más agresivo. Los ensayos clínicos han identificado una serie de factores predictivos de alto riesgo y un beneficio de una estrategia invasiva precoz. Estos incluyen la presencia y el grado de depresión del segmento ST, la elevación de los biomarcadores cardíacos, evidencia de inestabilidad hemodinámica, y dolor de pecho persistente a pesar del tratamiento médico adecuado. Estas variables se han utilizado para crear puntuaciones de riesgo tales como TIMI, GRACE, y PURSUIT.

Debe notarse, sin embargo, que factores individuales en la puntuación de riesgo de siete puntos TIMI pueden aportar más riesgo que otros, o ser más específicos para síndrome coronario agudo que otros. Por ejemplo, las elevaciones de la troponina sérica y la depresión del segmento ST individualmente son marcadores de alto riesgo, sin relación con los factores de riesgo TIMI. 

Puntuación de riesgo TIMI – El Análisis de los datos de los estudios TIMI 11B y ESSENCE, encontró que siete variables en la presentación de eran predictivos de manera independiente de los resultados en pacientes con angina inestable o con IMSEST; un valor de uno cuando se le asignó un factor estaba presente y 0 cuando se ausente:
• Edad > ó = 65 años.
• Presencia de al menos tres factores de riesgo para enfermedad coronaria (hipertensión, diabetes, dislipidemia, tabaquismo o antecedentes familiares positivos de los primeros MI)
• Estenosis coronaria previa > ó = 50 por ciento
• La presencia de desviación del segmento ST en el ECG de ingreso
• Al menos dos episodios de angina en las 24 horas anteriores.
• Biomarcadores cardíacos séricos elevados.
• El uso de aspirina en los siete días previos (el cual es probablemente un marcador de enfermedad coronaria más grave).

Los pacientes son considerados de bajo riesgo con una puntuación de 0 a 1, de riesgo intermedio, con una puntuación de 2 a 3, y de alto riesgo con una puntuación de 4 a 7.

REPERFUSION Y REVASCULARIZACION TEMPRANAS. 
Evitar la fibrinolisis - Estudios prospectivos han demostrado que el tratamiento fibrinolítico no es benéfico en pacientes con SICA con elevación del ST. La ACC / AHA y el ACCP recomiendan en contra del uso de fibrinolíticos en pacientes con SICA sin elevación del ST.

Angioplastia y revascularización inmediatas - Los pacientes que tienen un SICA sin elevación del ST y uno o más de las siguientes características se encuentran en riesgo extremadamente alto de un evento cardiovascular adverso en el corto plazo:
• La inestabilidad hemodinámica o el shock cardiogénico
• La disfunción ventricular izquierda severa o insuficiencia cardíaca
• Angina en reposo recurrente o persistente a pesar del tratamiento médico intensivo.
• Regurgitación mitral nueva o que empeora o un defecto septal ventricular nuevo.
• Arritmias ventriculares sostenidas.

Se recomienda que los pacientes con alguna de estas cinco características se remitan a la arteriografía coronaria y la revascularización inmediata.

Para los que no tienen una de las mencionadas características de riesgo extremadamente alto, los ensayos aleatorios han mostrado un beneficio de un enfoque invasivo precoz en SICA de alto riesgo. Mientras que el tiempo óptimo es incierto, la mayoría de los pacientes son sometidos a revascularización coronaria precoz (es decir, dentro de las 24 horas). Esta oportunidad temprana demostró ser un claro beneficio en pacientes de alto riesgo en el ensayo TIMACS y análisis de subgrupos de los ensayos principales apoya este enfoque en los pacientes ancianos, así como los pacientes más jóvenes.

Un modelo predictivo ampliamente utilizado que se ha aplicado para guiar la estrategia invasiva frente a la conservadora es la puntuación de riesgo TIMI, la cual se basa en siete variables disponibles en la presentación. Los pacientes con alto riesgo con TIMI puntuaciones TIMI de cinco a siete, así como de riesgo intermedio con puntuaciones TIMI de tres a cuatro, se beneficiaron de la estrategia invasiva precoz en el estudio TACTICS-TIMI 18.

Criterios de alto riesgo también han sido definidos por las guías del 2007 del ACC / AHA para la angina inestable y el IM sin elevación del ST y del 2005 de la Sociedad Europea de Cardiología, como las elevaciones de biomarcadores cardíacos, la depresión del segmento ST, la angina recurrente, la inestabilidad hemodinámica, las TV / FV sostenidas, ICP previa dentro de los seis meses previos o cirugía CABG, y la diabetes.

La elección del procedimiento de revascularización después de la angiografía depende de la localización y extensión de la enfermedad. Entre los pacientes con una lesión de apropiada, la ICP se realiza con más frecuencia, pero la Cirugía de Injerto de Puentes de Arterias Coronarias (CABG) se prefiere generalmente para el tratamiento de pacientes con enfermedad de la arteria coronaria izquierda o equivalente de enfermedad de la arteria coronaria izquierda, o enfermedad de tres vasos o dos vasos que compromete a la arteria descendente anterior izquierda con disfunción ventricular izquierda o tratamiento para la diabetes.
IM con arterias coronarias normales - En los ensayos clínicos, del 9 al 14 por ciento de los pacientes con SICA sin elevación del ST que se someten a una angiografía temprana no tienen estenosis coronaria significativa. Los posibles mecanismos incluyen una rápida lisis del coágulo, vasoespasmo, miocarditis y enfermedad microvascular coronaria. Estos pacientes tienen un mejor pronóstico a corto plazo que aquellos con una lesión causal.

 

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