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Hipertensión Arterial Crónica

Definiciones

Hipertensión — Las sociedades mas grandes han publicado las definiciones de Hipertensión. La hipertensión se ha definido como una presión arterial > ó =140/> ó =90 mmHg. Sin embargo, estudios posteriores han identificado grupos de pacientes de alto riesgo en los cuales las metas de presión arterial por debajo de estos valores pueden estar asociadas con la mejoría en el pronóstico.

 

Las siguientes definiciones fueron sugeridas en el 2003 por el reporte del Séptimo Comité Nacional Conjunto (Seventh report of the Joint National Committee, JNC 7) basándose en el promedio de dos o más mediciones llevadas a cabo de manera apropiada en dos o más visitas después de la evaluación inicial: 
• Presión arterial normal: sistólica • Prehipertensión: sistólica 120-139 mmHg o diastólica 80-89 mmHg
• Hipertensión:
Estadio 1: sistólica 140-159 mmHg o diastólica 90-99 mmHg. 
Estadio 2: sistólica > ó =160 o diastólica > ó =100 mmHg.
• Hipertensión Sistólica Aislada: Presión arterial > ó =140/

• Hipertensión Diastólica Aislada: Presión arterial ó =90 mmHg

Estas definiciones aplican para adultos sin medicación antihipertensiva, y quienes no están agudamente enfermos. Si hay una diferencia entre categorías entre las presiones sistólica y diastólica, el valor más alto determina la severidad de la hipertensión. La presión sistólica es un mayor predictor del riesgo en pacientes de 50 a 60 años. 
Definiciones similares pero no idénticas fueron sugeridas por las guías para el manejo de la hipertensión arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión y Cardiología del año 2007.
• Presión arterial optima: Sistólica • Normal: sistólica 120-129 mmHg y/o diastólica 80-84 mmHg
• Normal alta: sistólica 130-139 mmHg y/o diastólica 85-89 mmHg
• Hipertensión:
Grado 1: sistólica 140-159 mmHg y/o diastólica 90-99 mmHg. 
Grado 2: sistólica 160-179 mmHg y/o diastólica 100-109 mmHg.
Grado 3: sistólica ?180 mmHg y/o diastólica > ó =110 mmHg.
Hipertensión Sistólica Aislada: Sistólica > ó =140 mmHg y diastólica < 90 mmHg

Hipertensión Maligna — La hipertensión maligna se refiere a la marcada hipertensión con hemorragias, exudados o papiledema retinianos. Estos hallazgos pueden estar asociados con la encefalopatía hipertensiva. 
La hipertensión maligna está usualmente asociada con presiones diastólicas por encima de 120 mmHg. Sin embargo, puede ocurrir con presiones diastólicas tan bajas como 100 mmHg en pacientes previamente normotensos con hipertensión aguda debida a preeclampsia o a glomerulonefritis aguda.

Urgencia hipertensiva — La hipertensión severa (definida como una presión arterial sistólica por encima de 120 mmHg) en pacientes asintomáticos es denominada urgencia hipertensiva. No se ha demostrado que la rápida reducción en la presión arterial en pacientes asintomáticos sin evidencia de lesión aguda a órgano blanco ofrezca beneficios, y estos pacientes están a bajo riesgo a corto plazo. 

Hipertensión esencial (primaria) 


Patogénesis — La patogénesis de la hipertensión es pobremente comprendida. Una variedad de factores han sido implicados, incluyendo: 
• Actividad neural simpática aumentada, con aumento de la respuesta beta-adrenérgica.
• Aumento en la actividad de la angiotensina II y exceso de mineralocorticoides.
• La hipertensión es el doble de común en sujetos que tienen uno o dos padres hipertensos, y múltiples estudios epidemiológicos sugieren que los factores genéticos son responsables de aproximadamente un 30% de la variación en la presión arterial en varias poblaciones. 
• La masa reducida en la nefrona del adulto puede predisponer a la hipertensión, la cual puede estar relacionada con factores genéticos, trastornos del desarrollo intrauterino (ej: hipoxia, drogas, deficiencia nutricional), y medio ambiente post-natal (ej: desnutrición, infecciones).

Factores de Riesgo – Las etiologías de la hipertensión esencial (idiopática o primaria) y secundaria (debida a una causa conocida) difieren. Una variedad de factores de riesgo han sido asociadas con la hipertensión esencial: 
• La hipertensión tiende a ser más común y más severa en pacientes de raza negra.
• La hipertensión paterna, materna o ambas está independientemente asociada con el desarrollo de la hipertensión sobre el curso de la vida adulta.
• La evidencia de una relación entre la ingesta de sal y la hipertensión esencial sigue creciendo. Es probable que la ingesta elevada de sal sea una causa necesaria pero no suficiente para la hipertensión.
• Múltiples estudios han demostrado una clara asociación entre el exceso en la ingesta de alcohol y el desarrollo de hipertensión. 
• La obesidad está asociada con un aumento en la prevalencia e incidencia de la hipertensión, y la ganancia de peso parece ser un determinante principal en la elevación de la presión arterial (PA) que comúnmente se observa con el envejecimiento.
• La inactividad física está asociada con un aumento en el riesgo de desarrollar hipertensión, y el ejercicio es un medio efectivo de disminuir la presión arterial. 
• La Dislipidemia también puede estar asociada con el desarrollo de la hipertensión, y es independiente de la obesidad. 
• Los datos son conflictivos en cuanto a si la alta ingesta de fructosa de bebidas endulzadas con azúcar está o no asociada con un aumento en el riesgo de desarrollar hipertensión. 
• La hipertensión puede ser más común entre aquellos con ciertos rasgos de personalidad, tales como actitudes hostiles y urgencia/impaciencia al tiempo.

Hipertensión (secundaria)

Un gran número de trastornos identificables pueden estar asociados con la hipertensión secundaria, y la patogénesis de la hipertensión está relacionada con la condición subyacente. 
• Enfermedad renal primaria. 
• Anticonceptivos orales. 
• Inducida por drogas: Agentes Antiinflamatorios No Esteroideos (AINEs), Antidepresivos, Ingesta crónica de alcohol. 
• Feocromocitoma.
• Aldosteronismo primario. 
• Enfermedad Renovascular. 
• Síndrome de Cushing. 
• Otros transtornos endocrinos: Hipotiroidismo, hipertiroidismo, e hiperparatiroidismo. 
• Síndrome de apnea del sueño.
• Coartación de la aorta.

Complicaciones

• Enfermedad Cardiovascular Prematura. 
• Falla cardíaca.
• Hipertrofia ventricular izquierda.
• Ataque cerebrovascular. 
• Hemorragia Intracerebral. 
• Enfermedad Renal Crónica y enfermedad renal en estado terminal. 
• Emergencia aguda que amenaza la vida. 

Diagnóstico

Tamizaje — Las guías sobre el tamizaje para la presión arterial elevada recomiendan el tamizaje:
• Cada 2 años para personas con presiones por debajo de 120 mmHg y 80 mmHg.
• Anualmente para personas con presión arterial sistólica de 120 a139 o diastólica de 80 a 89 mmHg. 

Medición — En ausencia de lesión a órgano blanco, el diagnóstico de hipertensión leve no debe hacerse hasta que la presión arterial ha sido medida por lo menos en tres a seis visitas, espaciadas en un periodo de semanas a meses.
Monitoreo ambulatorio – El Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (MAPA), el cual incluye típicamente la insuflación automática del brazalete de presión arterial y el registro de las presiones arteriales a intervalos preestablecidos (Usualmente cada 15 a 20 minutos durante el día y cada 30 a 60 minutos durante el sueño), puede usarse para confirmar o excluir la presencia de hipertensión de bata blanca en los pacientes con hipertensión en el consultorio pero lecturas de presiones normales en el medio ambulatorio. 

Indicaciones para el MAPA – Además de los pacientes con sospecha de hipertensión de bata blanca, el monitoreo ambulatorio debe considerarse en las siguientes circunstancias: 
• Sospecha de Hipertensión episódica (ej: Feocromocitoma).
• Hipertensión resistente al incremento de dosis de medicamentos.
• Síntomas de hipotensión mientras se toman medicamentos antihipertensivos.
• Disfunción autonómica.

Evaluación — Una vez que se ha determinado que el paciente tiene hipertensión persistente, debe llevarse a cabo una evaluación para aclarar la siguiente información: 
• Determinar la extensión del daño a órgano blanco.
• Evaluar el status general del riesgo cardiovascular del paciente. 
• Descartar las causas identificables y frecuentemente curables de hipertensión.

La mayoría de los pacientes en quienes se presume la hipertensión esencial son sometidos a una evaluación relativamente limitada debido a que la evaluación extensa de laboratorio es de utilidad limitada. Sin embargo, es importante estar enterado de las pistas clínicas que sugieren la posible presencia de una de las causas de hipertensión secundaria, la cual es una indicación para una evaluación más extensa.
Muchos de estos trastornos pueden curases, guiando a una normalización parcial o completa de la presión arterial; pero no es costo-efectivo llevar a cabo una evaluación completa en todos los pacientes hipertensos. Estos temas son discutidos con todos los pacientes hipertensos. 

Historia

La historia debe buscar aquellos hechos que ayuden a determinar:
• La presencia de factores agravantes o precipitantes: 
o Medicamentos de prescripción.
o Antiinflamatorios no Esteroideos sin prescripción.
o Consumo de alcohol. 
• El curso natural de la presión arterial.
• El grado de daño de órgano blanco.
• La presencia de otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.

Examen físico - Los principales objetivos en el examen físico son la evaluación de los signos de daño de órganos blanco (como la retinopatía) y la evidencia de una causa de hipertensión secundaria.
Pruebas de laboratorio – Las únicas evaluaciones que deben ser realizadas de forma rutinaria incluyen:
• El hematocrito, análisis de orina, bioquímica de rutina en sangre (glucosa, creatinina, electrolitos), y la tasa estimada de filtración glomerular.
• El perfil de lípidos (colesterol total y colesterol-HDL, triglicéridos) en ayuno (9 a 12 horas).
• Electrocardiograma.

Pruebas adicionales — Algunas pruebas adicionales pueden estar indicadas en ciertos casos: 
• La evaluación para microalbuminuria actualmente está limitada a pacientes con diabetes para evaluar para nefropatía temprana. 

• La Ecocardiografia limitada es un método más sensible en la detección de la hipertrofia ventricular izquierda que el Electrocardiograma y es considerablemente menos costoso que un examen ecocardiográfico completo. 
Evaluación para hipertensión renovascular— La hipertensión renovascular es probablemente la causa corregible más común de hipertensión secundaria. 
La evaluación radiográfica para la enfermedad renovascular está indicada solo en pacientes en los cuales la historia es sugestiva y en los cuales se recomendaría un procedimiento correctivo su se detecta la estenosis de la arteria renal. 
Las siguientes son las situaciones en las que se debe sospechar la hipertensión renovascular u otra causa de hipertensión secundaria:

• Hipertensión severa o refractaria, incluyendo hemorragias de la retina o edema de papila; la enfermedad renovascular bilateral puede estar presente en aquellos pacientes que también tienen una creatinina plasmática por encima de 1,5 mg / dL.
• Un aumento agudo de la presión arterial sobre los valores iniciales previamente estables - esto incluye la enfermedad renovascular superpuesta a la hipertensión esencial subyacente y con frecuencia bien controlada.
• La edad de aparición comprobada antes de la pubertad o por encima de los 50 años.
• Una elevación aguda de la concentración de creatinina plasmática que es inexplicable o bien se produce después de que la institución de la terapia con un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina o antagonista de los receptores de angiotensina II (en ausencia de una excesiva reducción de la presión arterial).
• Hipertensión moderada a severa en un paciente con aterosclerosis difusa o una asimetría en la enfermedad renal descubierta incidentalmente. Un riñón unilateral pequeño (< ó = 9 cm) tiene una correlación del 75 por ciento con la presencia de enfermedad oclusiva de grandes vasos.
• Un soplo abdominal sistodiastólico que lateraliza hacia un lado. Este hallazgo tiene una sensibilidad de aproximadamente el 40 por ciento (y por lo tanto está ausente ausente en muchos pacientes), pero tiene una especificidad tan alta como 99 por ciento. Los soplos solo sistólicos son más sensibles, pero menos específicos. El paciente debe estar en posición supina, se debe aplicar una presión moderada sobre el diafragma del estetoscopio, y la auscultación se debe realizar en el epigastrio y los cuatro cuadrantes abdominales.
• Historia negativa para Hipertensión Arterial.
• Hipertensión moderada a severa en pacientes con episodios recurrentes de edema pulmonar agudo o insuficiencia cardiaca congestiva sin otra explicación. 

Las pruebas recomendadas varían con base en la función renal y la sospecha clínica de la enfermedad renovascular. 
Evaluación para otras causas identificables de hipertensión - Otras causas identificables de hipertensión también deben ser excluidas en las situaciones adecuada.
• La presencia de la enfermedad renal primaria es sugerida por una concentración plasmática de creatinina elevada, una TFG calculada por debajo de 60 mL / min por 1,73 m2, o proteinuria.
• El Feocromocitoma se debe sospechar si hay elevaciones paroxísticas en la presión arterial (que puede estar superpuesta a la hipertensión crónica estable), particularmente si se asocia con la tríada de dolor de cabeza, palpitaciones y sudoración.
• La medición de la actividad de la renina plasmática y de la concentración de aldosterona se realiza sólo en pacientes posibles formas de hipertensión con renina baja, como el hiperaldosteronismo primario. La Hipokalemia sin otra explicación es la pista clínica principal de esta última enfermedad en la cual la tasa de la aldosterona plasmática a la actividad de renina plasmática debe ser obtenida como una prueba de tamizaje.
• El Síndrome de Cushing (incluido aquel debido a la administración de corticosteroides) es usualmente sugerido por los clásicos hallazgos clínicos de facie cushingoide, obesidad central, equimosis, y debilidad muscular.
• La apnea del sueño debe sospecharse en pacientes obesos que roncan fuerte mientras duermen, despiertan con cefalea, y se duermen de manera inapropiada 
• La coartación de la aorta se caracteriza por pulsos disminuidos o rezagados y por un soplo vascular en la espalda. 
• La Hipertensión puede ser inducida tanto por el hipotiroidismo, sospechada por síntomas sugestivos o por un nivel plasmático elevado de la Hormona Estimulante de la Tiroides (TSH), como por el hiperparatiroidismo, sospechado por la hipercalcemia sin otra explicación. 

Tratamiento

¿Quién debe ser tratado?— Usando las definiciones del JNC7, la siguiente aproximación general puede usarse para determinar que pacientes con hipertensión requieren terapia antihipertensiva.
Todos los pacientes deben tener una apropiada modificación no farmacológica en el estilo de vida. 
Las siguientes decisiones acerca de la medicación antihipertensiva generalmente no se hacen hasta que no se aplique un adecuado tratamiento no farmacológico.
• En la ausencia de lesión a órgano blanco, un paciente no debe catalogarse como Hipertenso a menos que la presión arterial se encuentre elevada de manera persistente después de tres a seis visitas en el transcurso de un periodo de varios meses. 
• Los medicamentos antihipertensivos generalmente deben iniciarse si la presión sistólica se encuentra persistentemente > ó = 140 mmHg y/o la presión diastólica se encuentra de manera persistente > ó = 90 mmHg en el consultorio y en casa a pesar del intento con la terapia no farmacológica. Se puede considerar iniciar el tratamiento con dos medicamentos en los pacientes con presión arterial inicial por encima de 160/100 mmHg. Esta estrategia puede aumentar la probabilidad de que se alcancen los objetivos de presiones arteriales en un periodo de tiempo razonable, pero debe usarse con precaución en pacientes con alto riesgo de hipotensión ortostatica (como los diabeticos y los ancianos). 
• A los pacientes con hipertensión en el consultorio, valores normales en casa, y sin evidencia de lesión a órgano blanco se les debe practicar el monitoreo ambulatorio de presión arterial para determinar si son realmente hipertensos. 
• En un gran número de condiciones (ej: fibrilación auricular, falla cardiaca, post-infarto de miocardio), ciertas drogas antihipertensivas se administran para mejorar la supervivencia o la enfermedad subyacente y otras drogas están contraindicadas, independiente de la presión arterial.

Terapia no farmacológica – El tratamiento de la hipertensión generalmente comienza con la terapia no farmacológica (también llamada modificación en el estilo de vida), la cual incluye: 
• Restricción moderada de sal en la dieta.
• Reducción de peso en pacientes obesos.
• Evitar el consumo excesivo de alcohol.
• El ejercicio aeróbico regular.
• Restricción de sal en la dieta - Una dieta baja en sal suele bajar la presión arterial alta y puede prevenir la aparición de la hipertensión. La recomendación es reducir la ingesta dietética de los habituales 150 a 200 mEq / día a 100 mEq / día (aproximadamente 2,3 g de sodio o 6 g de sal [un gramo de sodio es igual a 44 meq, un gramo de cloruro de sodio contiene 17 meq de sodio]).
• La pérdida de peso - la pérdida de peso en personas obesas puede llevar a una caída significativa de la presión arterial. El descenso de la presión arterial inducido por la pérdida de peso por lo general oscila entre 0,5 y 2 mm de Hg por cada 1 kg de peso perdido.
• La dieta DASH - La dieta DASH se compone de una mayor ingesta de frutas y verduras y productos lácteos bajos en grasa y se puede combinar con la restricción de sal.
• Ejercicio - los regímenes de ejercicio aeróbico a largo plazo en la mayoría de los estudios tuvieron un efecto benéfico sobre la presión arterial sistémica.
• El consumo limitado de alcohol - Las mujeres que consumen dos o más bebidas alcohólicas al día y los hombres que toman tres o más bebidas al día tienen una incidencia significativamente mayor de hipertensión en comparación con los no bebedores; este efecto es dosis-dependiente y es más prominente cuando el consumo excede cinco bebidas por día. Por otro lado, disminuir la ingesta de alcohol en los individuos que beben en exceso reduce significativamente la presión arterial [76], y el uso moderado de alcohol parece reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular. El efecto agregado de consumo moderado de alcohol en pacientes con hipertensión subyacente es incierto. Un consumo de alcohol de una a dos bebidas al día parece reducir el riesgo cardiovascular, como lo hace en los sujetos normotensos.
• La educación del paciente - La educación del paciente es una importante intervención no farmacológica, y se ha demostrado que produce un mejor control de la presión arterial.
• Otros - Otras terapias no farmacológicas que pueden ser benéficas incluyen una ingesta adecuada de potasio y dejar de fumar:
• La ingesta adecuada de potasio puede contribuir al control de la hipertensión. Sin embargo, esto debe aplicarse con precaución en pacientes con riesgo de hiperpotasemia, tales como aquellos con enfermedad renal crónica o hipoaldosteronismo.

• Aunque el tabaquismo por sí mismo no parece causar hipertensión persistente, aumenta notablemente el riesgo cardiovascular en pacientes hipertensos.

Tratamiento farmacológico 

Eficacia general - La declaración del 2007 de la American Heart Association sobre el tratamiento de la presión arterial en la enfermedad isquémica del corazón, las guías del 2007 de la Sociedad Europea de Hipertensión / Sociedad Europea de Cardiología en el manejo de la hipertensión, y un meta-análisis de 2008 y 2009 concluyó que la cantidad de la reducción de la presión arterial es el principal determinante de la reducción del riesgo cardiovascular en pacientes con hipertensión no, la elección de los fármacos antihipertensivos. Algunos pacientes tienen una indicación de un medicamento específico que no está relacionada con la hipertensión esencial, lo cual influirá en la elección del tratamiento (cuadro 9).

Monoterapia inicial de la hipertensión sin complicaciones - En ausencia de una indicación específica, hay tres clases principales de fármacos que se utilizan para la monoterapia inicial:
• Los diuréticos tiazídicos.
• Calcio antagonistas de acción prolongada (usualmente una dihidropiridina).
• Inhibidores de la ECA o antagonistas de los receptores de angiotensina II.

El principal determinante de los resultados es la presión arterial alcanzada, no el fármaco específico utilizado (s).
Los Beta bloqueadores no se utilizan comúnmente para la monoterapia inicial en ausencia de una indicación específica, ya que pueden tener un efecto adverso sobre algunos de los resultados cardiovasculares, particularmente en pacientes de edad avanzada.

La terapia combinada - La terapia de agente único no controla la presión arterial en algunos pacientes al momento del diagnóstico (en particular en aquellos con más de 20/10 mmHg por encima de la meta) y, con el tiempo, en una proporción creciente de pacientes que fueron inicialmente controlados con la monoterapia.
Meta de presión arterial - La meta de presión arterial que se presenta a continuación se refiere a los niveles en los que no se recomienda un tratamiento antihipertensivo más intenso para producir una mayor reducción de la presión arterial. Estos objetivos están en consonancia con el JNC 7 y asumen que el paciente está en riesgo promedio (por ejemplo, hipertensión sin complicaciones).

La meta del tratamiento antihipertensivo en los pacientes con hipertensión diastólica y sistólica combinadas no complicadas es una presión arterial por debajo de 140/90 mmHg; las metas del tratamiento son determinadas por la categoría más alta de presión arterial. Se han recomendado metas similares para pacientes no diabéticos con enfermedad coronaria cardiaca. 

Un gran número de estudios clínicos sugieren un posible beneficio de una meta menor de presión arterial en dos situaciones: La enfermedad cardiovascular ateroesclerótica y la enfermedad renal crónica proteinurica. 
Para la población rápidamente creciente de individuos hipertensos de mas de 65 años de edad con hipertensión sistólica aislada (ej: una presión arterial diastólica menor de 90 mmHg) se requiere tener la precaución de no reducir la presión diastólica a menos de 65 mmHg, para obtener una meta de presión sistólica menor de 140 mmHg, ya que tales presiones diastólicas bajas se han asociado con un aumento en el riesgo de enfermedad cerebrovascular. Entonces, los niveles de presión arterial sistólica que se alcancen con dos o tres agentes antihipertensivos (aun si son mayores de 140 mmmHg) pueden ser una meta temporal razonable en tales pacientes. 

Estas recomendaciones asumen que la presión arterial se está reduciendo gradualmente, ya que disminuir de manera aguda la presión arterial en pacientes con hipertensión subyacente severa pueda claramente producir eventos cerebrovasculares y coronarios nocivos.

Hipertensión resistente – Algunos pacientes tienen hipertensión aparentemente resistente a la terapia médica convencional. La resistencia usualmente se define como la presión arterial diastólica por encima de 95 a 100 mmHg a pesar de la ingesta de tres o mas medicamentos antihipertensivos. 

Uno o más de los siguientes problemas usualmente contribuye a la incapacidad de disminuir adecuadamente la presión arterial en esta situación: 
• Terapia suboptima.
• Expansion del volumen extracelular.
• Pobre adherencia a la terapia médica o nutricional. 
• Hipertensión secundaria.
• Hipertensión de consultorio o de bata blanca.
• Pseudohipertensión.
• Ingesta de substancias que puedan elevar la presión arterial.

Suspension del tratamiento - Algunos pacientes con hipertensión leve son bien controlados, frecuentemente con un solo medicamento. Después de un periodo de años, surge el interrogante de si la terapia antihipertensiva puede disminuirse gradualmente, incluso descontinuarse. 

Varios estudios que han evaluado el efecto de la suspensión del tratamiento han demostrado que entre un 5 y un 55% de los pacientes permanecen normotensos por lo menos durante uno a dos años; una fracción mayor de pacientes continúan bien con una disminución en el número y/o dosificación de los medicamentos que se consumen. 

Es más probable que la suspensión gradual del tratamiento sea efectiva en pacientes con hipertensión inicial leve que están bien controlados con una sola droga y que frecuentemente se pueden mantener con terapia no farmacológica tal como la perdida de peso y la restricción del sodio. La disminución más gradual de la dosis de los medicamentos está indicada en pacientes bien controlados que toman múltiples medicamentos. 

La suspensión abrupta del tratamiento con un betabloqueador de corta acción (tal como propranolol) o el alfa 2 agonista clonidina puede llevar a un síndrome de abstinencia potencialmente fatal. La suspensión gradual de estos agentes durante un periodo de varias semanas (incluyendo cambiar a drogas de acción más prolongada de la misma clase como atenolol o metildopa) debe prevenir este problema.

 

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