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Enfermedad por reflujo gastro-esofágico

¿De qué hablamos?

La Enfermedad por reflujo gastro-esofágico (ERGE) es una condición que aparece cuando el reflujo del contenido del estómago produce síntomas molestos y/o complicaciones.

Para considerar la definición de ERGE los síntomas deben ser lo suficientemente importantes en frecuencia o en intensidad como para afectar la calidad de vida del paciente (síntomas al menos moderados y/o presentes dos o más veces por semana).

La ERGE se puede manifestar con síntomas, con lesiones de la mucosa esofágica o con la presencia simultánea de síntomas y lesiones.

Según los resultados de la endoscopia, la ERGE se divide en ERGE con esofagitis (ERGE erosiva) o ERGE con endoscopia negativa (ERGE no erosiva). La mayoría de los pacientes con síntomas de ERGE no presentan lesiones esofágicas y la clínica no guarda una buena correlación con las lesiones.

Desde el punto de vista clínico, esta entidad puede ser responsable de un amplio abanico de manifestaciones clínicas, tanto a nivel esofágico como extraesofágico (Tabla 1).

Ver Tabla 1. ERGE y Síndromes Constituyentes

Además de factores genéticos asociados, la obesidad, la ganancia reciente de peso independientemente del IMC, el consumo de tabaco, la presencia de una hernia hiatal por deslizamiento y dormir en posición de decúbito lateral derecho son factores de riesgo para la ERGE.

El ejercicio físico intenso, así como la toma de diversos fármacos (antagonistas del calcio, anticolinérgicos, aminofilinas, nitratos, opioides, esteroides) pueden empeorar los síntomas de ERGE.

El ejercicio físico moderado, elevar la cabecera de la cama unos centímetros o la presencia de infección por H. Pylori podrían actuar como factores protectores.

Manifestaciones clínicas y complicaciones

Los síntomas típicos de ERGE son la pirosis y la regurgitación.

El término de pirosis describe la sensación de ardor o quemazón en el área retroesternal y el de regurgitación, la sensación de retorno del contenido gástrico a la boca y a la hipofaringe. Este binomio es prácticamente diagnóstico de ERGE en su presentación típica. No obstante, la ausencia de pirosis y regurgitación no excluye el diagnóstico. Otros síntomas que se pueden presentar en esta enfermedad son dolor epigástrico y alteraciones del sueño.

La ERGE se considera potencialmente responsable de una gran variedad de otros síntomas y entidades clínicas, algunas de origen esofágico (dolor torácico por reflujo), y otras extraesofágicas (tos crónica, asma, laringitis, erosiones dentales, faringitis, sinusitis, fibrosis pulmonar idiopática y otitis media). El dolor torácico, la tos crónica y el asma son los procesos que presentan datos más concluyentes sobre su asociación con la ERGE.

Se consideran síntomas de alarma la disfagia persistente y/o progresiva, vómito persistente, hemorragia gastrointestinal, anemia ferropénica, pérdida de peso no intencionada y/o una tumoración epigástrica palpable.

La complicación esofágica más frecuente de la ERGE es la esofagitis. La estenosis, la hemorragia, el esófago de Barrett y el adenocarcinoma son complicaciones más raras.

Diagnóstico

El diagnóstico de la ERGE se basa en la combinación de una adecuada anamnesis y exploración física, con el empleo racional de las pruebas complementarias.

La pirosis y la regurgitación son los síntomas característicos de la ERGE y, basándose en ellos, se puede establecer el diagnóstico clínico de ERGE en su forma de Reflujo Típico e iniciar el tratamiento, sin necesidad de realizar otras pruebas adicionales para confirmar el diagnóstico.

La sensibilidad y la especificidad de la pirosis para el diagnóstico del síndrome de reflujo típico se estima que es de 75 a 83% y de 55 a 63%, respectivamente. Estos porcentajes aumentan significativamente si se asocia regurgitación.

La respuesta terapéutica a los inhibidores de la bomba de protones (IBP) se utiliza para validar el diagnóstico de sospecha de ERGE, aunque no lo establece o descarta de forma totalmente concluyente.

Se debe realizar una endoscopia ante la presencia de signos y/o síntomas de alarma de complicación de una ERGE (disfagia, vómito persistente, hemorragia gastrointestinal, anemia ferropénica, pérdida de peso no intencionada y/o tumoración epigástrica). Asimismo, está indicada cuando la respuesta al tratamiento no es adecuada. No obstante, no existe una buena correlación entre las manifestaciones clínicas y los hallazgos endoscópicos. La clasificación de Los Ángeles es actualmente la más utilizada para describir las lesiones en el esófago distal y definir la gravedad de la esofagitis. (Tabla 2).

En pacientes que no responden al tratamiento empírico y en los que la endoscopia no demuestra lesiones de esofagitis, deberían someterse a una pH-metría para investigar la presencia de reflujo.

Ver Tabla 2. Sistema de clasificación de Los Ángeles para la esofagitis por reflujo

Tratamiento

El tratamiento de la ERGE tiene como objetivo evitar o reducir la exposición ácida del esófago y la sintomatología asociada al mismo. Los tratamientos abarcan los consejos sobre estilos de vida y medidas higiénico-dietéticas, fármacos y ocasionalmente cirugía.

Los consejos sobre estilos de vida y medidas higiénico dietéticas deben individualizarse e ir orientadas a los factores de riesgo que presente cada paciente, valorando la respuesta clínica a los cambios introducidos. Incluyen la pérdida de peso en pacientes obesos, el abandono del tabaquismo, evitar comidas copiosas, ricas en grasas y aquellas que desencadenen síntomas, la práctica de ejercicio físico moderado, evitar en lo posible medicamentos favorecedores de reflujo y, en algunos casos, medidas posturales como dormir sobre el lado izquierdo o elevar la cabecera de la cama 15-30 cms. Algunos pacientes también pueden beneficiarse de no acostarse hasta transcurrida una hora después de comer.

Los fármacos utilizados en el tratamiento de la ERGE son los antiácidos (solos o asociados a alginatos), los antagonistas H2 (antiH2), los IBP y los procinéticos.

  • Los antiácidos han demostrado ser superiores a placebo en el control de los síntomas de ERGE, y la combinación antiácidos-alginatos es más eficaz que los antiácidos solos. Su uso actualmente queda restringido al tratamiento de algunos episodios leves de pirosis.
  • Los antagonistas H2 (tabla 3) han demostrado ser más eficaces que placebo en el control de los síntomas de ERGE y en el tratamiento de la esofagitis por reflujo. Se pueden considerar una opción para el tratamiento del síndrome típico de la ERGE y de la esofagitis por reflujo en su fase aguda (dosis estándar) y de la de mantenimiento (dosis estándar y/o mitad de dosis). Los antagonistas H2 a demanda o pautados de forma intermitente se pueden utilizar para el control de los síntomas crónicos de reflujo.

Ver Tabla 3. Antagonistas H2. Dosis estándar

Los inhibidores de la bomba de protones son los fármacos más efectivos en el tratamiento de la ERGE. Constituyen actualmente la mejor opción terapéutica tanto para la terapia continua como a demanda. Han demostrado su eficacia en el control de los síntomas, en la curación de la esofagitis y en la prevención de las recurrencias. Son más eficaces que los antiH2 en todos estos supuestos.
No existen diferencias clínicas significativas entre los distintos IBP a dosis estándar (Tabla 4). En caso de fracaso terapéutico es eficaz doblar la dosis en el caso de Omeprazol y Lansoprazol. 
No se han descrito efectos secundarios importantes de los IBP utilizados a las dosis habituales, incluso en tratamientos prolongados. La mayor preocupación actualmente se centra en su relación con la malabsorción de minerales y el riesgo de fractura de cadera, efecto que aumenta en relación a los años de tratamiento.

Ver Tabla 4. IBP Dosis estándar.

  • Procinéticos. Tienen un papel muy limitado en el tratamiento de la ERGE. El uso de la cisaprida queda restringido actualmente al tratamiento de algunos pacientes concretos en el ámbito hospitalario. El resto de procinéticos (cinitaprida, metoclopramida, domperidona, cleboprida) no tienen suficientes evidencias en el tratamiento de la ERGE, aunque se sugiere que pueden tener algún efecto beneficioso en pacientes en los que el síntoma predominante es la regurgitación.
  • Tratamiento quirúrgico. Las posibles indicaciones de la cirugía son el fracaso de la medicación y/o el deseo expreso del paciente. La técnica quirúrgica más aceptada es la fundoplicatura.

Algoritmo de manejo de la ERGE en Atención Primaria Ver

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