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Manejo del asma

Manejo del Asma.

INTRODUCCIÓN - Este tema presenta la composición y los objetivos del manejo del asma. Es aplicable tanto a niños como adultos. La información aquí contenida es consistente con "La educación sobre el Programa Nacional de Prevención del asma: Informe del Panel de Expertos 3, Lineamientos para el Diagnóstico y Manejo del Asma - Informe completo de 2007". Guías similares han sido publicadas por la Iniciativa Global para el Asma (GINA).

COMPONENTES DEL MANEJO DEL ASMA - El éxito del manejo de los pacientes con asma tiene cuatro componentes esenciales:

• El control de rutina de los síntomas y de la función pulmonar
• La educación del paciente para crear una asociación entre el médico y el paciente.
• Controlar los factores ambientales (factores desencadenantes) y condiciones comórbidas que contribuyen a la gravedad del asma.
• El tratamiento farmacológico.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DEL ASMA - Los objetivos del tratamiento del asma crónica pueden dividirse en dos ámbitos: la reducción en el deterioro y la reducción del riesgo.

Reducir el deterioro – El deterioro refiere a la intensidad y la frecuencia de los síntomas del asma y el grado en que estos síntomas limitan al paciente. Las metas específicas para la reducción del deterioro son:
• Estar libre de los síntomas frecuentes o problemáticos del asma (tos, opresión torácica, sibilancias o dificultad para respirar), incluyendo los síntomas que perturban el sueño.
• Necesidad mínima (? 2 veces por semana) de la inhalación de beta agonistas de acción corta (BAC) para aliviar los síntomas.
• Optimización de la función pulmonar.
• Mantenimiento de las actividades diarias normales, incluyendo la asistencia al trabajo o a la escuela y la participación en deportes y ejercicio.
• La satisfacción con el tratamiento del asma por parte de los pacientes y sus familias.

Reducir el riesgo - Las guías de 2007 de NAEPP introdujeron el concepto de riesgo para incluir los diversos resultados adversos asociados con el asma y su tratamiento. Estos incluyen las exacerbaciones del asma, el desarrollo pulmonar subóptimo (en niños), la pérdida de la función pulmonar a lo largo del tiempo (adultos), y los efectos adversos de los medicamentos para el asma. El manejo adecuado del asma intenta minimizar la probabilidad del paciente de experimentar estos resultados. Las metas específicas para reducir el riesgo incluyen:
• La prevención de las exacerbaciones recurrentes y la necesidad de servicios de urgencias o de la atención hospitalaria.
• La prevención del crecimiento pulmonar reducido en los niños, y la pérdida de la función pulmonar en los adultos.
• La optimización de la farmacoterapia con efectos adversos mínimos o sin efectos adversos.

MONITOREO DE LOS PACIENTES CON ASMA - En la actualidad, la mayoría de las consultas por asma son para la atención urgente. El manejo efectivo del asma, sin embargo, requiere un enfoque proactivo y preventivo, al igual que el tratamiento de la hipertensión o la diabetes. Se recomiendan las visitas de rutina de seguimiento para los pacientes con asma, a una frecuencia de cada uno a seis meses, dependiendo de la severidad del asma. Estas visitas se deben utilizar para evaluar los múltiples aspectos del asma del paciente. Los aspectos del asma del paciente que se debe evaluar en cada visita son los siguientes: signos y síntomas, función pulmonar, la calidad de vida, las exacerbaciones, la adherencia al tratamiento, efectos secundarios de los medicamentos, y la satisfacción del paciente con la atención.
El asma bien controlada se caracteriza por los síntomas diurnos no más de dos veces por semana y los síntomas nocturnos no más de dos veces por mes. Los BAC para el alivio de los síntomas del asma deben ser necesarios menos de  dos veces por semana, y no debe haber interferencia con la actividad normal (uso preventivo de BAC, como antes del ejercicio, es aceptable, incluso si se utiliza de esta forma sobre una base diaria). El flujo expiratorio máximo pico (peak flow) debe permanecer normal o casi normal. Los cursos orales de glucocorticoides y / o las visitas de atención urgente debe ser necesarias no más de una vez por año.
Evaluación de síntomas – En cada visita se deben evaluar los síntomas en las últimas dos a cuatro semanas. La evaluación debe incluir los síntomas diurnos, síntomas nocturnos, uso de beta agonistas de acción corta inhalados para aliviar los síntomas, y la dificultad en la realización de actividades normales y el ejercicio. Varios cuestionarios rápidos validados, como el Test de Control del Asma, han sido publicados.

Evaluación del deterioro - Las siguientes preguntas son representativas de las utilizadas en los cuestionarios validados para evaluar el control del asma:
• Su asma le ha despertado en la noche o temprano en la mañana?
• ¿Ha necesitado sus medicamentos de acción rápida más que de costumbre?
• ¿Ha necesitado alguna atención no programada para el asma, incluidas las llamadas, una visita al consultorio, o una visita al servicio de urgencias?
• ¿Ha sido capaz de participar en las actividades de la escuela / trabajo y de recreación a su gusto?
• Si se está midiendo el flujo máximo, ha sido inferior a su mejor marca personal?
• ¿Ha tenido algún efecto secundario causado por  los  medicamentos para el asma?
Evaluación del riesgo - Las siguientes preguntas evalúan los factores de riesgo más importantes para exacerbaciones futuras:
• ¿Ha tomado glucocorticoides orales para el asma en el último año?
• ¿Ha estado hospitalizado por asma? En caso afirmativo, ¿cuántas veces ha estado hospitalizado en el último año?
• ¿Ha sido ingresado en la unidad de cuidados intensivos o ha sido intubado a causa del asma? En caso afirmativo, ocurrió esto en los últimos cinco años?
• ¿Actualmente usted fuma cigarrillos?
• ¿Alguna vez ha notado un aumento en los síntomas del asma después de tomar aspirina o un agente antiinflamatorio no esteroideo (AINE)?

Monitoreo de la función pulmonar – La tasa de flujo espiratorio máximo pico (FEMP) (realizado en el consultorio y / o en casa) y una espirometría (realizado en el consultorio) son las dos modalidades más empleadas para el monitoreo de la función pulmonar en niños mayores de cinco años de edad y en los adultos. En 2007, las guías NAEPP indican una preferencia por el uso de la espirometría en los consultorios médicos, cuando esté disponibles. Los niños mayores de cinco años de edad suelen ser capaces de realizar la maniobra de flujo pico o espirometría.

Monitoreo en el consultorio – La medición del FEMP puede ser un indicador útil de la obstrucción al flujo aéreo, el hallazgo distintivo del asma. El FEMP se puede medir con medidores de flujo máximo manuales en lugares que no estén equipados con un espirómetro. Los adolescentes tienen valores más cercanos a los niños que a los adultos.
Es importante entender las limitaciones del FEMP. Un flujo máximo reducido no es sinónimo de obstrucción de vía aérea; la espirometría es necesaria para distinguir de forma concluyente una obstrucción de la anormalidad restrictiva. Además, la exactitud de una medición única de flujo máximo para detectar la presencia de obstrucción al flujo aéreo es limitada, dada la gran variabilidad del FEMP entre los individuos de la misma edad, altura y sexo (± 20 por ciento). Sin embargo, las mediciones repetidas del FEMP en un paciente individual son útiles para determinar cambios relativos o las tendencias en el control del asma. El monitoreo del FEMP es la mejor opción en pacientes en los que el diagnóstico de asma ha sido  establecido con una evaluación más completa.

La espirometría, que, además mide el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y la capacidad vital forzada (FVC), puede ser utilizado para documentar la obstrucción al flujo aéreo (mediante la demostración de una relación FEV1/FVC reducida) y proporciona información adicional útil en el monitoreo del asma, como el riesgo de exacerbaciones. Como se mencionó anteriormente, las guías de 2007 de NAEPP recomiendan el uso de la espirometría en las prácticas clínicas en las que regularmente se atienden a pacientes con asma.

Control en la casa – El control en la casa de la tasa de flujo espiratorio máximo pico (FEMP) puede ser útil en pacientes con asma moderada a grave. También es útil en los pacientes que perciben de manera deficiente las limitaciones en el flujo de aire. Estas personas no pueden ser identificadas fácilmente desde el inicio de la atención, aunque con el tiempo muestran una falta de conciencia del deterioro cada vez mayor, y por lo general buscan la atención de las exacerbaciones de los síntomas sólo después de que se han convertido en severos.

Los medidores de flujo máximo para el uso individual están ampliamente disponibles, de bajo costo, y fáciles de usar. Sin embargo, las mediciones resultantes son altamente dependientes de la técnica del paciente. Por lo tanto, es importante que el clínico compruebe periódicamente el uso del paciente de la medidor, y corrija los errores en la técnica.

El paciente debe ser educado en la manera de establecer una medida de referencia de flujo espiratorio máximo cuando se siente del todo bien: el mejor valor personal de flujo máximo. La mejor marca personal del FEMP se utiliza para determinar el rango de FEMP normal, que es entre 80 y 100 por ciento del mejor valor personal del paciente. Lecturas por debajo de este rango normal indican un estrechamiento las vías respiratorias, un cambio que puede ocurrir antes de que los síntomas sean percibidos por el paciente.

Nuevas formas de control - Las mediciones de la función pulmonar como la espirometría y flujo máximo evalúan el control del asma basados en el diámetro de las vías. Sin embargo, también sería deseable medir la inflamación de las vías directamente. El análisis cuantitativo del esputo para eosinofilia y la concentración de óxido nítrico en el aire exhalado son dos modalidades que actualmente están siendo exploradas para este propósito. Los estudios han llegado a conclusiones contradictorias acerca de si la medición regular de estos marcadores podría ayudar a optimizar el manejo del asma. Sin embargo, ninguna de las dos técnicas en la actualidad está en uso rutinario fuera de los centros de investigación.

EDUCACIÓN DEL PACIENTE - Los médicos deben permitir a los pacientes participar activamente en el manejo de su asma. Idealmente, esto podría ocurrir a través de  la educación directa en el consultorio, así como la educación complementaria a través de otros miembros del equipo de atención en salud, proveedores de servicio de urgencias, farmacéuticos, y programas organizados. Sin embargo, la eficacia de la educación directa por el médico primario, en particular, está bien sustentada por la evidencia.

La educación del paciente disminuye las hospitalizaciones por asma, mejora la función del día, y mejora la satisfacción del paciente. Un paciente bien informado y motivado puede asumir un alto grado de control sobre el cuidado de su asma.

Los pacientes deben aprender a controlar sus síntomas y su función pulmonar, deben entender lo que desencadena sus ataques de asma y cómo evitar o disminuir la exposición a estos desencadenantes; y deben entender qué medicamento deben tomar y cómo usar los inhaladores de forma adecuada. Si tienen dificultades para tomar los medicamentos en forma regular, necesitan ayuda para la elaboración de métodos para mejorar la adherencia.
Plan de acción para el asma - El valor normal del FEMP del paciente puede ser usado para construir un personalizado "plan de acción personalizado para el asma". Los planes  basados en los síntomas parecen ser igualmente eficaces. El plan de acción para el asma provee instrucciones específicas para el manejo diario y para ajustar los medicamentos en respuesta al aumento de los síntomas o al aumento o disminución en el FEMP.

CONTROL DE LOS DESENCADENANTES Y DE CONDICIONES QUE CONTRIBUYEN - La identificación y la prevención de los desencadenantes del  asma es un componente crítico del manejo satisfactorio del asma, y evitarlos o controlarlos puede reducir la necesidad del paciente de determinados medicamentos. Preguntas dirigidas pueden identificar los desencadenantes específicos y las condiciones que contribuyen.

Los adultos deben ser interrogados acerca de los síntomas, no sólo en el hogar, sino también en el lugar de trabajo, ya que el asma puede ser exacerbada por los irritantes y por la exposición a alergenos en el lugar de trabajo.
Algunas causas son inevitables, como las enfermedades del tracto respiratorio superior, el ejercicio, las fluctuaciones hormonales, y la emoción extrema, y los pacientes deben aprender a ajustar su manejo.


Otros factores desencadenantes deben ser identificados y específicamente o tratados:
• Alergenos inhalados - El paciente debe ser interrogado acerca de los síntomas comunes provocados por alergenos inhalados, en el hogar, guardería, escuela o el trabajo. Los alergenos originados dentro del hogar, tales como los ácaros del polvo, caspa de animales, moho y cucarachas, son de particular importancia. La alergia a los alimentos rara vez causa síntomas aislados de asma, aunque las sibilancias y la tos pueden ser síntomas de anafilaxia inducida por alimentos. ? ?Si la historia sugiere que el paciente tiene factores desencadenantes alérgicos, pueden sugerirse  las medidas básicas de prevención, y se debe considerar la evaluación por un especialista en alergias.
• Irritantes respiratorios – Los irritantes inhalados incluyen el humo de tabaco, humo de leña de las estufas o chimeneas, perfumes y olores fuertes, productos de limpieza a base de cloro, y los contaminantes del aire. Los pacientes deben ser conscientes de evitar los irritantes y evitar el ejercicio al aire libre en los días en los que  los niveles de contaminación del aire son elevados.
• Las condiciones comórbidas - Los médicos deben estar atentos a las condiciones de comorbilidad en los pacientes con asma mal controlada. En los adultos, estas condiciones incluyen enfermedad pulmonar obstructiva crónica / enfisema (EPOC), la aspergilosis broncopulmonar alérgica, el reflujo gastroesofágico, la obesidad, apnea obstructiva del sueño, la rinitis / sinusitis, disfunción de cuerdas vocales, y la depresión / estrés crónico. En los niños pequeños, las condiciones que contribuyen incluyen la infección por virus sincitial respiratorio, aspiración de cuerpos extraños, displasia broncopulmonar, fibrosis quística, y la obesidad.
• Medicamentos – Los Betabloqueadores no selectivos pueden desencadenar ataques de asma graves, incluso en cantidades minúsculas que se absorben a nivel sistémico de las soluciones oftálmicas tópicas. Los Betabloqueadores selectivos beta-1 también pueden agravar el asma en algunos pacientes, especialmente a altas dosis. La aspirina y los anti-inflamatorios no esteroideos pueden desencadenar síntomas de asma en aproximadamente de 3 a 5 por ciento de los pacientes asmáticos adultos. La incidencia de la enfermedad respiratoria exacerbada por la aspirina es mayor entre los pacientes asmáticos con poliposis nasal (lo que constituye "la triada del asma " o la tríada de Samter). El asma sensible a la aspirina es poco común en los niños.
• Las complicaciones de la influenza - La administración anual de la vacuna contra la influenza se recomienda en pacientes con asma, ya que corren el riesgo de complicaciones de la infección. Sin embargo, la vacuna no reduce el número o la gravedad de las exacerbaciones del asma durante la temporada de la influenza, y los proveedores deben asegurar que los pacientes entiendan esta distinción.
• Las complicaciones de la infección neumocócica - La administración de la vacuna antineumocócica se recomienda para los adultos con asma lo suficientemente grave como para requerir medicación de control y para los niños con asma que requieren tratamiento crónico con glucocorticoides orales.
• Sulfitos en la dieta – Los compuestos de sulfitos se utilizan en la industria alimentaria para prevenir la decoloración. Hasta el 5 por ciento de los pacientes con asma pueden notar exacerbaciones significativas y reproducibles después de la ingestión de alimentos y bebidas tratados con sulfitos , como cerveza, vino, papas procesadas, frutas secas, col fermentada, o camarones.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO - El tratamiento farmacológico es la base del tratamiento en la mayoría de los pacientes con asma. En 2007, el informe del Grupo de Expertos del Programa Nacional de Prevención y Educación en Asma (NAEPP) presentó un enfoque gradual a la terapia farmacológica. Estas guías han sido destinadas a apoyar, en lugar de dictar, la atención que se basa en el juicio clínico del médico.

El enfoque gradual a la farmacoterapia se basa en el aumento de los medicamentos hasta que el asma está controlada, y la disminución de los medicamentos cuando sea posible para minimizar los efectos secundarios. El manejo del paciente debe ser ajustado, si es necesario, en cada visita.

El primer paso para determinar el tratamiento adecuado para los pacientes que no utilizan un medicamento que controle su asma es la clasificación de la gravedad del asma del paciente.

Categorías de severidad del asma - La severidad del asma, se determinará considerando los siguientes factores:

• Síntomas reportados  en las últimas dos a cuatro semanas
• El nivel actual de la función pulmonar (Los valores de FEV1 y FEV1/FVC)

La clasificación de la severidad en niños de 5 a 11 años es similar a la de los adultos. La severidad en los niños menores de cuatro años, sin embargo, se clasifica de manera diferente.

Intermitente - El asma intermitente se caracteriza por lo siguiente. Los criterios para los adolescentes y los adultos se utilizan en esta discusión:

• Los síntomas de asma durante el día se producen dos o menos días a la semana.
• Dos o menos despertares nocturnos por mes.
• El uso de Beta-agonistas de acción corta para aliviar los síntomas menos de dos veces a la semana.
• No interfiere con las actividades normales entre las exacerbaciones.
• Mediciones de FEV1 entre las exacerbaciones que son consistentemente dentro del rango normal (es decir, ? 80 por ciento del valor normal previsto).
• Relación FEV1/FVC normal entre las exacerbaciones (basado en los valores ajustados para la edad)
• Una exacerbación o no exacerbaciones que requieran corticoides orales por año.

Si alguna de las características del asma de un paciente es más grave que las mencionadas aquí, el asma se clasificarán de acuerdo con el elemento más grave.

Además, una persona que use un BAC para evitar los síntomas del asma inducidos por el ejercicio podría encajar en esta categoría aun si practica ejercicio más de dos veces por semana. Otros pacientes en los que los síntomas asmáticos se presentan solamente en algunas ocasiones poco frecuentes (por ejemplo, al encontrarse con un gato o durante las infecciones virales de las vías respiratorias) también se considera que tienen asma intermitente.

Leve persistente - El asma leve persistente leve se caracteriza por lo siguiente:

• Los síntomas más de dos veces por semana (aunque menos que una vez al día)
• De tres a cuatro despertares nocturnos por mes debido al asma.
• El uso de beta-agonistas de acción corta para aliviar los síntomas más de dos veces a la semana (pero no a diario).
• Interferencias menores  con las actividades normales.
• Mediciones del FEV1 dentro del rango normal (? 80 por ciento de lo normal previsto)
• La relación FEV1/FVC es normal (basado en la edad los valores ajustados).
• Dos o más exacerbaciones que requieren corticoides orales por año.

Si alguna de las características del asma de un paciente es más grave que las mencionadas aquí, el asma se clasificarán de acuerdo con el elemento más grave.

Moderada persistente - La presencia de cualquiera de los siguientes se considera una indicación de la severidad moderada de la enfermedad:

• Los síntomas diarios de asma.
• Despertares nocturnos más de una vez por semana.
• Necesidad diaria de beta-agonistas de acción corta para aliviar los síntomas
• Algunas limitaciones en la actividad normal
• FEV1 entre el 60 y el 80 por ciento del valor previsto.
• FEV1/FVC reducida por debajo de lo normal (basado en los valores ajustados para la edad)
• Dos o más exacerbaciones que requieren corticoides orales por año

Grave persistente - Los pacientes con asma grave persistente experimentan uno o más de los siguientes:

• Los síntomas del asma durante el día
• Despertares nocturnos todas las noches.
• Necesidad de beta-agonistas de acción corta para aliviar los síntomas varias veces al día.
• Limitación extrema de la actividad normal.
• FEV1 • FEV1/FVC reducida inferior a la normal (basado los valores ajustados para la edad )
• Dos o más exacerbaciones que requieren corticoides orales por año.


Inicio del tratamiento durante una exacerbación aguda - Los pacientes con exacerbaciones agudas de asma a menudo requieren glucocorticoides sistémicos.

Iniciar la terapia en pacientes no tratados previamente - El inicio del tratamiento del asma en un paciente estable que no esté recibiendo medicamentos se basa en la gravedad del asma de la persona.
Intermitente (paso 1) - Los pacientes con asma leve intermitente se tratan mejor con un agonista adrenérgico inhalado beta-2-selectivo de acción rápida, tomado a demanda para el alivio de los síntomas. Los pacientes en los que desencadenamiento de los síntomas del asma se puede predecir (por ejemplo, broncoconstricción inducida por ejercicio) son animados a usar sus agonistas beta inhalados de aproximadamente 10 minutos antes de la exposición con el fin de prevenir la aparición de los síntomas.

Leve persistente (paso 2) - La distinción entre el asma leve persistente e intermitente es importante, ya que las guías actuales para el asma leve persistente requiere del inicio de la medicación diaria de control a largo plazo. Para el asma leve persistente, el medicamento controlador a largo plazo preferido  es una dosis baja de glucocorticoides inhalados (GC). El uso regular de corticoides inhalados reduce la frecuencia de los síntomas (y la necesidad de BAC para alivio de los síntomas), mejora la calidad de vida en general, y disminuye el riesgo de exacerbaciones graves. El uso regular de corticoides inhalados no ha demostrado prevenir la pérdida progresiva de la función pulmonar a lo largo del tiempo.

Estrategias alternativas para el tratamiento del asma persistente leve incluyen los antagonistas de los receptores de leucotrienos, la teofilina, y cromoglycato. Entre estas alternativas, se favorecen los bloqueadores de leucotrienos. Los pacientes que reciben terapia con medicamento controlador a largo plazo deben continuar utilizando sus beta-agonistas de acción corta según sea necesario para el alivio de los síntomas y antes de la exposición a los desencadenantes conocidos de sus síntomas.

Moderada persistente (paso 3) - Para el asma persistente moderada, las terapias preferidas son ya sean bajas dosis de un glucocorticoide inhalado más un beta-agonista de acción prolongada inhalado o dosis medias de glucocorticoides inhalados. La combinación anterior ha demostrado ser más eficaz en el control de los síntomas asmáticos que aumentar la dosis de GC inhalados, aunque conlleva al riesgo potencial de efectos adversos que se han reportado en asociación con los beta-agonistas inhalados de acción prolongada.

Estrategias alternativas incluyen la adición de un modificador de los leucotrienos (antagonista de los receptores de leucotrienos o inhibidor de la lipoxigenasa) o de teofilina a las dosis bajas de GC inhalados.

Grave Persistente (paso 4 o 5) - Para el asma grave persistente, los tratamientos preferidos son dosis medias (paso 4) o dosis altas (paso 5) de un glucocorticoide inhalado, en combinación con un beta-agonista inhalado de acción prolongada (BAP).

Además, en los pacientes que están inadecuadamente controlados con dosis altas de GC inhalados y BAP, la terapia anti-IgE con omalizumab se puede considerar si existe evidencia objetiva (pruebas cutáneas de alergia o las mediciones in vitro de IgE específica contra el  alergeno) de la sensibilidad a un alergenos perennes y si el nivel sérico de IgE se encuentra dentro del rango meta establecido.

El paso 6 La terapia para el tratamiento del asma grave consiste en la adición de glucocorticoides orales a diario o en días alternos.

Evaluación del control para ajustar la terapia - La evaluación de "control", en lugar de la gravedad, se utiliza para ajustar el tratamiento en pacientes que regresan, o para modificar el tratamiento en pacientes evaluados por primera vez, mientras que ya están tomando un medicamento de control a largo plazo. El control es evaluado sobre la base de deterioro en las últimas dos a cuatro semanas (basado en la historia o de un cuestionario validado), el FEV1 corriente o flujo máximo, y las estimaciones de riesgo.

Utilizando la información recopilada, el médico debe determinar si el asma del paciente está bien controlada o no. Si el asma no está bien controlada, la terapia debe ser aumentada un paso. Si el asma está bien controlada, la terapia puede ser continuada o, posiblemente, disminuida un paso para minimizar los efectos secundarios de la medicación. La terapia debe ser reajustada en cada visita, porque el asma es una condición intrínsecamente variable, y el tratamiento del asma es un proceso dinámico que cambia de acuerdo con las necesidades del paciente en el tiempo.
EFICACIA DE MANEJO DEL ASMA - El enfoque paso a paso para controlar el asma es eficaz en la reducción de los síntomas y en mejorar la calidad de vida relacionada con la salud. Las guías actuales se han ampliado en este mismo enfoque.

CUANDO REMITIR  - Tanto neumólogos como alergólogos / inmunólogos tienen capacitación especializada en el tratamiento del asma. La remisión para la consulta o co-manejo se recomienda cuando se presenta cualquiera de las siguientes circunstancias:

• El paciente ha experimentado una crisis de asma que amenaza la vida.
• El paciente ha requerido hospitalización o más de dos ciclos de corticosteroides orales en un año.
• El paciente adulto y pediátrico más de cinco años requiere atención el paso 4 o superior o un niño de cinco años requiere atención el paso 3 o superior.
• El asma no se controla después de tres a seis meses de tratamiento activo y un control adecuado.
• El paciente parece no responder al tratamiento.
• El diagnóstico de asma es incierto.
• Están presentes otras condiciones que complican el manejo (poliposis nasal, sinusitis crónica, rinitis severa, la aspergilosis broncopulmonar alérgica, disfunción EPOC, las cuerdas vocales, etc).
• Son necesarias pruebas diagnósticas adicionales (pruebas cutáneas de alergia, broncoscopia, pruebas de función pulmonar completa).
• El paciente puede ser candidato a la inmunoterapia con alergenos.

Otras posibles indicaciones de remisión incluyen:

• El paciente adulto y pediátrico de más de cinco años que requiere el paso 3 de atención o superior o un niño menor de cinco años que exige el paso 2 de atención o superior
• La presencia de  factores desencadenantes ocupacionales.
• Los pacientes en los cuales los problemas psicosociales o psiquiátricos están interfiriendo con el control del asma y en los cuales la remisión a otros especialistas apropiados puede ser necesaria.

 

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