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Vulvovaginitis

Definición

Entendemos por “Vulvovaginitis” los diferentes grados de inflamación de la vulva, la vagina y el tejido endocervical ectópico. Esta inflamación puede acompañarse de leucorrea, prurito, escozor, disuria y dispareunia. Es muy frecuente, se diagnostica en la cuarta parte de mujeres que acuden a la consulta por un problema ginecológico.

Se diagnostica aproximadamente en el 25% de las mujeres que acuden a la consulta por un problema ginecológico. Más de la mitad de los casos son de origen infeccioso, en los que la transmisión sexual ocupa un papel importante. Los restantes se deben a otros procesos, como reacciones alérgicas, traumatismos, problemas hormonales, etc. En ocasiones estas causas se encuentran solapadas, el diagnóstico es más difícil y el proceso puede cronificarse.

Las vulvovaginitis pueden ser infecciosas o no. Entre las infecciosas destacan las causadas por tricomonas, las candidiasis, la vaginosis bacteriana (las tres se abordan en esta guía) y las causadas por otros microorganismos (herpes, gonococo, clamidias...) que se abordan en otros capítulos de la sección.

Las no infecciosas suponen el 15% de las vulvovaginitis. Todo lo que produce un aumento del pH vaginal (hipoestronismo, lavados vaginales, menstruación...) favorece la inflamación.
Entre sus causas principales destacan las producidas por: Reacciones alérgicas (espermicidas, ropa interior, productos de higiene íntima...); traumatismos (cuerpos extraños, maniobras masturbatorias...); factores térmicos; hormonales (hipoestronismo-vaginitis atrófica, produciendo sequedad vaginal, prurito, disuria, dispareunia...); factores neoplásicos e iatrogenia (DIU, pesarios, productos químicos...). Todas éstas se suelen corregir al desaparecer las causas que las producen. Por ejemplo: tratar el hipoestronismo con pomadas y óvulos, corregir alteraciones endocrinas, cambiar de método anticonceptivo y detectar cuanto antes patologías graves (carcinoma vulvar).

Aunque existe escasa correlación entre la clínica y el diagnóstico las características del flujo vaginal pueden ser orientativas (Tabla I)

Algoritmo diagnóstico (Ver)

Vaginitis por Tricomonas

Causadas por Trichomona vaginalis, un protozoo que se contagia fundamentalmente por transmisión sexual. Es habitualmente asintomática en el varón y supone el 20% de todas las vulvovaginitis.

Clínica: Aunque puede ser asintomática, suele haber flujo abundante, espumoso, maloliente y amarillo-verdoso, que cursa con prurito vulvovaginal, dispareunia y disuria. Estos síntomas se acrecientan con la menstruación. Es característico el "cérvix de fresa" y el eritema vaginal.

Diagnóstico: Una toma de fondo de saco vaginal y cuello (y/o uretra del hombre y mujer) diluida en suero fisiológico sobre un porta permite la visualización de tricomonas (en movimiento cuando tiene flagelo, o inmóvil en no flagelado) y de leucocitos en un 50% de los casos. El pH es mayor de 4,5. Cuando no se pueden visualizar tricomonas y existe una sospecha clínica clara puede recurrirse al cultivo, método más sensible y específico de diagnóstico, que se realiza en medio específico de Diamond.

Tratamiento: El tratamiento específico se realiza con 2 gramos por vía oral en monodosis de Metronidazol o Tinidazol. Como alternativa emplearemos el Metronidazol 500 mg cada 12 horas durante 7 días. El tratamiento local con Metronidazol gel es menos eficaz (

Seguimiento: Es innecesario para hombres y mujeres asintomáticos después del tratamiento o asintomáticos inicialmente.

Fracaso del Tratamiento: Si el tratamiento fracasa con Metronidazol 2g/dosis única y se excluye la reinfección, utilizaremos Metronidazol 500mg oral/12h durante 7 días o Tinidazol 2 g en dosis única. Como alternativa si no existe curación, se puede ensayar Tinidazol o Metronidazol 2 g oral/ 5 días. Si no fuese efectivo, podemos derivar al especialista para valorar la susceptibilidad de tricomona a estos dos fármacos.

Pareja: Debe recomendarse el tratamiento de la pareja además de abstención de relaciones sexuales mientras no finalice el tratamiento y la pareja no esté asintomática. El tratamiento de las parejas sexuales, puede aumentar las tasas de curación.

Embarazo: La tricomona se ha asociado con acontecimientos adversos (rotura prematura de membranas, parto pretérmino y bajo peso al nacer). Sin embargo, no se demostró una reducción de la morbilidad perinatal tras el tratamiento con Metronidazol. Algunos estudios hablan de un aumento de la prematuridad y bajo peso al nacer tras el tratamiento con Metronidazol. Se considera el tratamiento según riesgos y beneficios, algunos autores difieren la terapia hasta después de la 37 semana de gestación en caso de mujeres asintomáticas. Se trata con 2 gramos de Metronidazol en dosis única (categoría B) según la FDA y Tinidazol (categoría C) ya que los estudios en animales han demostrado efectos adversos y su seguridad en mujeres embarazadas no ha sido establecida (Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2006).

Lactancia: Si se administra Metronidazol a mujeres que estén dando la lactancia materna, ésta debe ser suspendida mientras dure el tratamiento y de 12 a 24 horas después de la última dosis. En el caso del Tinidazol ocurre lo mismo. Se debe suspender la lactancia durante el tratamiento y no reanudarla hasta 3 días después de la última dosis. Múltiples estudios y metaanálisis no han logrado demostrar una asociación entre el uso de Metronidazol y teratogénesis o mutagénesis en las lactantes.

Situaciones Especiales: En mujeres VIH positivas, se recomienda el mismo tratamiento.

Alergia: En caso de alergia a los nitroimidazoles, se recomienda desensibilización con Metronidazol. Se puede intentar terapia con otras drogas tópicas pero la tasa de curación es menor.

Vaginitis por Cándidas


Aproximadamente el 25% de las vulvovaginitis son Candidiasis, producidas por distintas especies del género cándida: Albicans (80-90%), Glabatra y Tropicalis. Clínicamente indistinguibles, las dos últimas son más resistentes al tratamiento. El 75% de las mujeres tendrá al menos un episodio en la vida y un 40-45% presentarán dos o más episodios.
Entre los factores predisponentes destacan: uso reciente de antibióticos de amplio espectro, diabetes mal controlada y VIH. Son menos reconocidos o más discutibles: toma de anticonceptivos orales, embarazo, uso de corticoides y contaminación sexual.

Clínica: Prurito intenso, leucorrea blanquecina grumosa con aspecto caseoso, además de disuria y dispareunia. Se intensifica la semana previa a la menstruación y disminuye con el inicio del sangrado. Eritema y tumefacción de la vulva. Es muy frecuente la asociación de candidiasis con otras infecciones. En estos casos los síntomas son menos específicos. En el varón produce balanitis.

Diagnóstico: El examen directo se puede realizar con suero salino, visualizándose esporas, o con KOH al 10%, que digiere las células epiteliales, dejando sólo las esporas y micelos. El pH es ácido

Tratamiento:

Se recomienda tratamiento empírico en mujeres sintomáticas. La identificación de cándida en ausencia de síntomas no es una indicación de tratamiento.

  • Candidiasis no complicada: Están indicados tratamientos cortos tópicos con derivados imidazólicos (una dosis de 1-3 días). La aplicación de azoles es más efectiva que la nistatina, así un 80-90% de las pacientes tratadas con azoles desaparecen los síntomas y se negativizan los cultivos. Se recomienda el Clotrimazol 1% crema 5 g intravaginal de 7-14 días, Clotrimazol 100mg vaginal 7 días, Clotrimazol 100mg 2 comprimidos 3 días, Clotrimazol 500 mg 1 comprimido vaginal único, Miconazol 2% crema 5 g intravaginal 7 días y Miconazol 100mg 1 óvulo día/ 7 días. Como alternativa trataremos con Fluconazol oral (150 mg en dosis única). Estos tratamientos tópicos y óvulos pueden interferir en los preservativos de látex y diafragmas.
  • Candidiasis recidivante: Es aquélla con 4 o más episodios de vulvovaginitis candidiásica sintomática en un año. Afecta a menos del 5% de las mujeres. Su patogénesis es poco conocida y la mayoría de las mujeres que la padecen, no presentan factores predisponentes. Se deben realizar cultivos vaginales para descartar el diagnóstico y formas atípicas. Requieren un tratamiento local más prolongado de 7-14 días o Fluconazol oral 100, 150 o 200 mg cada tercer día con un total de 3 dosis (día 1, 4 y 7) previo a un tratamiento de mantenimiento. Sin embargo, un 30-50 % tendrán una recurrencia a pesar del tratamiento.
  • Candidiasis severa: Está indicado un tratamiento tópico imidazólico de 7-14 días o 150 mg de Fluconazol oral en dos dosis (segunda dosis 72 horas después de la primera).
  • Vulvovaginitis por cándida no albicans: La primera opción sería un tratamiento de larga duración (7-14 días con azol no Fluconazol.) Si existe recurrencia optaríamos por 600 mg de Ácido Bórico en cápsulas de gelatina, una cápsula al día durante 2 semanas.

Seguimiento: Sólo si persisten los síntomas o existen recurrencias a los 2 meses de terminado el tratamiento. En este caso como tratamiento de mantenimiento, la primera línea es el Fluconazol oral (100,150 o 200mg) semanal, durante 6 meses. Si no es factible este tratamiento, como alternativas emplearemos Clotrimazol tópico 200mg 2 aplicaciones a la semana y Clotrimazol 500 mg óvulos (1 aplicación semana). El 30-50% de las mujeres tendrán recurrencias una vez que el tratamiento de mantenimiento sea discontinuo. El tratamiento de la pareja en este caso es controvertido.

Pareja: No se realizará tratamiento, sólo considerarlo si la mujer tiene infecciones recurrentes. Como norma, no está indicado, porque no es una enfermedad de transmisión sexual. Una minoría presenta balanitis que podría beneficiarse de un tratamiento tópico antifúngico para aliviar los síntomas.

Embarazo: Es frecuente la vulvovaginitis candidiásica. Está recomendado sólo tratamiento tópico imidazólico 7 días.

Situaciones Especiales: La incidencia de vulvovaginitis candidiásica en mujeres con VIH es desconocida. Es más frecuente en mujeres sintomáticas. Como tratamiento 200 mg de Fluconazol oral semanal (no recomendado como profilaxis sino como recurrencia de la candidiasis sintomática).

Alergia: Los agentes tópicos no suelen producir alergia. Los agentes orales pueden producir interacciones con algunos fármacos y elevación de las enzimas hepáticas.

Vaginosis Bacteriana

Es la causa más frecuente de vulvovaginitis (40 -50% de los casos). Es una alteración en el ecosistema bacteriano de la vagina, con sobre crecimiento de la Gardnerella Vaginalis, junto con bacterias anaerobias y disminución de lactobacillus.

Clínica: La mayoría de las pacientes son asintomáticas (más del 50%), y se diagnostican en una exploración o citología de rutina. El síntoma fundamental es leucorrea blanco-grisácea, adherente, maloliente, con un característico “olor a pescado”. Al no producir inflamación tisular, las pacientes no refieren prurito, dispareunia ni disuria. La vaginosis bacteriana se asocia a múltiples parejas sexuales, nuevo compañero sexual, lavados vaginales y ausencia de lactobacillus vaginales y aumento de infecciones tras una maniobra invasiva (inserción de DIU o histeroscopia). Una mujer que nunca haya tenido relaciones sexuales, raramente se ve afectada por esta bacteria sin embargo, no está claro que sea una enfermedad de transmisión sexual (ETS). También se ha observado en las mujeres con vaginosis bacteriana una mayor incidencia de parto prematuro.

Diagnóstico: Se han de cumplir 3 de los 4 criterios diagnósticos de Amsel:

  • Secreción homogénea aumentada en volumen de aspecto blanco-grisácea y adherente.
  • pH>4,5.
  • Olor a aminas antes o después de instilarle KOH.
  • Células clave (células del epitelio vaginal que aparecen recubiertas de bacterias, lo que les da un aspecto granular, como rebozadas). Deben existir al menos un 20% de células clave en el frotis. Los lactobacillus son escasos o están ausentes.

Tratamiento: Está aconsejado el tratamiento en:

  • Todas las mujeres sintomáticas (para disminuir los síntomas y signos de infección).
  • Reducción del riesgo de complicaciones infecciosas tras aborto o histerectomía.
  • Reducción del riesgo de otras enfermedades (VIH y ETS).

El tratamiento de elección es el Metronidazol oral: 500 mg cada 12 horas durante 7 días o Metronidazol gel 0,75% 5g intravaginal, cada 24 horas/5días o Clindamicina crema 2% 5g intravaginal antes de acostarse 7 días. Otras alternativas de tratamiento serían la Clindamicina 300 mg cada 12 horas durante 7 días o Clindamicina óvulos 100 mg antes de acostarse durante 3 días. La dosis única de 2 gramos de Metronidazol ha demostrado ser la de menor eficacia para el tratamiento de la vaginosis bacteriana. La FDA ha acreditado el Metronidazol 750 mg, una vez al día durante 7 días, y la dosis única de Clindamicina en crema vaginal.

Se debe proscribir el consumo de alcohol durante el tratamiento con Metronidazol y 24 horas después de finalizado el tratamiento. La Clindamicina crema puede deteriorar preservativos y el diafragma hasta 5 días después de su uso.

Seguimiento: No es necesario si los síntomas desaparecen. Si hay recurrencia, utilizaremos el Metronidazol gel 0,75% 2 veces/semana durante 6 meses. Un estudio demostró que esta terapia era efectiva para mantener la curación clínica durante 6 meses (Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2006).

Vaginosis Bacteriana Recurrente: Las recidivas son muy frecuentes. Está indicado el Metronidazol gel 0,75% 2 veces a la semana durante 6 meses El uso de lactobacillus orales o locales no es eficaz a medio plazo.

Pareja: Su tratamiento no ha demostrado beneficios en la prevención de la recurrencia de la vaginosis bacteriana, por lo tanto no se recomienda.

Embarazo: No está indicado el screening en el embarazo. Las embarazadas sintomáticas requieren tratamiento. Si asintomáticas infectadas, pero con partos prematuros previos, también está recomendado el tratamiento. En caso de tratamiento, puede emplearse el Metronidazol oral: 500 mg cada 12 horas durante 7 días o una pauta de 250 mg cada 8 horas durante 7 días o Clindamicina 300 mg oral cada 12 horas durante 7 días. El tratamiento tópico no es efectivo, a excepción de la Clindamicina óvulos en el primer trimestre, que está contraindicada en el segundo trimestre del embarazo. En embarazadas, necesario un seguimiento al cabo de un mes.

Situaciones Especiales: En el caso del VIH, se recomienda el mismo tratamiento.

Alergia: En caso de alergia o intolerancia al Metronidazol, se empleará Clindamicina tópica.

Tabla resumen (Ver)

Aviso a pacientes o familiares: 
La información de este sitio está dirigida a profesionales de atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su médico de cabecera.

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