Galenox.com
Registrese en Galenox.com

create Revisión rápida de temas - Menopausia y terapia hormonal

 

Menopausia y terapia hormonal

¿DE QUÉ HABLAMOS?

El climaterio es un periodo fisiológico en la vida de las mujeres que se encuentra condicionado por los cambios hormonales que en él acontecen. La función ovárica cesa de una manera progresiva y paulatina. Se produce una deficiencia de hormonas sexuales, estrógenos y progestágenos, y la aparición de una serie de síntomas ligados a esa deficiencia hormonal. Estos síntomas son muy variables de unas mujeres a otras y afectan en mayor o menor grado su bienestar físico y psíquico.

1. Climaterio (del gr. klimater, escalón). Es el periodo de transición desde la etapa reproductiva hasta la no reproductiva en el que se van a presentar un conjunto de fenómenos que acompañan al cese de la función ovárica de la mujer. Es el periodo que algunos autores denominan perimenopausia y abarca, aproximadamente, desde un año antes (cuando comienzan a presentarse cambios hormonales y físicos) hasta otro después de la menopausia.

2. Menopausia (del gr. menós, mes y el gr. paûsis, cesación). Según la OMS se define la menopausia natural como: "cese permanente de la menstruación, determinado de manera retrospectiva, después de 12 meses consecutivos de amenorrea, sin causas patológicas". Actualmente la edad media de presentación se establece en 48,5 ± 3,8.

La menopausia natural es consecuencia de la atresia total de los folículos ováricos. El cese de la actividad endocrina del ovario es progresivo, produciéndose una alteración de los niveles de hormonas del eje hipotálamo-hipófisis-ovario.

Al comienzo de la premenopausia se produce una disminución de los niveles de inhibina, de la que resulta un aumento de FSH, con niveles de Estradiol normales o ligeramente disminuidos. Estos cambios dan lugar a un acortamiento de la fase folicular y a ciclos menstruales más cortos.

Posteriormente se produce un descenso de los niveles de Estradiol y maduración folicular irregular, con ciclos ovulatorios y anovulatorios. Cuando los ciclos son anovulatorios no se va a producir progesterona y existe un hiperestrogenismo relativo que puede ocasionar hipermenorrea.

A medida que avanza el tiempo se llega a la atresia total de folículos y se instaura la menopausia. Los niveles de Estradiol son muy bajos, se produce un gran aumento de la FSH y en menor medida de la LH de tal forma que el cociente FSH/LH se invierte y es >1. El estrógeno presente después de la menopausia es principalmente estrona que se produce de la conversión periférica de la androstendiona producida en las suprarrenales. ( Ver tabla)

¿Cuándo usar la TH?

Los síntomas que se relacionan directamente con la menopausia, y son consecuencia del descenso de estrógenos, son los síntomas vasomotores (sofocos y sudoración) y la atrofia genitourinaria. Otros síntomas que se han asociado son incontinencia urinaria, infecciones urinarias de repetición, depresión, insomnio, pérdida de memoria, disminución de la libido, dolores musculares, pero en la mayoría de ellos no existen evidencias para relacionarlos directamente con la menopausia.

Existe una gran variabilidad en las mujeres menopáusicas con relación a los síntomas.

1.- Síntomas vasomotores. Las crisis vasomotoras, generalmente conocidas como sofocos o bochornos, son el más común de los síntomas de la menopausia. Afectan alrededor del 60-80% de las mujeres sobre todo en los 2 primeros años de la menopausia y persisten hasta unos 5 años después en el 25%. Se caracterizan por un súbito enrojecimiento de la cara, cuello y pecho, con aumento de la temperatura y sudoración. La duración y frecuencia de los sofocos varía mucho de unas mujeres a otras.

La terapia hormonal (TH) de estrógenos con o sin gestágenos es eficaz para el control de los síntomas vasomotores. Una revisión Cochrane que comparó distintas dosis de estrógenos orales (con o sin gestágenos), con placebo encontró diferencias estadísticamente significativas en la reducción de la frecuencia e intensidad de los sofocos.

La Tibolona, es un esteroide sintético con débil actividad estrogénica, gestagénica y androgénica que ha demostrado ser eficaz en el control de los síntomas vasomotores. No existe diferencia significativa comparada con TH.

Otros tratamientos como la clonidina y el veralipride han demostrado ser eficaces en el alivio de los sofocos.

Los fitoestrógenos, moléculas de origen vegetal con débil actividad estrogénica, demostraron en ensayos clínicos una pequeña reducción en la frecuencia e intensidad de los sofocos cuando se compararon con placebo.

2.- Atrofia genitourinaria. Los síntomas que afectan al área urogenital y que se han relacionado con la menopausia son: síntomas vaginales (sequedad, prurito, dispareumia, sangrado postcoital), incontinencia urinaria e infecciones urinarias ITU de repetición.

Tras la menopausia se produce atrofia vaginal. Aunque está relacionada con la menopausia y el envejecimiento, no todas las mujeres van a presentar síntomas.

Los estrógenos tanto por vía oral como intravaginal, solos o asociados a gestágenos, han demostrado ser eficaces en el tratamiento de los síntomas vaginales. La mayor eficacia del tratamiento por vía vaginal y las bajas dosis de estrógenos administradas por esta vía, sin que exista aumento significativo de hiperplasia o proliferación endometrial, tanto en tabletas, cremas, óvulos o anillos vaginales aconsejan su utilización frente a la terapia sistémica. Una revisión Cochrane concluyó que el Estradiol por vía intravaginal en cremas, supositorios, óvulos o anillos es efectivo para el alivio de los síntomas de la atrofia vaginal.

La incontinencia urinaria es un problema multifactorial y aunque puede agravarse o aparecer tras la menopausia, no se dispone de datos que la relacionen directamente.

El papel de los estrógenos en la incontinencia urinaria es controvertido. Una revisión Cochrane concluyó que los estrógenos por vía oral o vaginal pueden mejorar la incontinencia, sugiriendo que es más probable en el caso de la incontinencia de urgencia. Con gestágenos se reduce la probabilidad de mejoría. Los autores afirman que la evidencia disponible no es potente y serán necesarios más estudios para determinar el verdadero papel de los estrógenos en la incontinencia urinaria.

Todavía no se conoce con seguridad la relación de la menopausia con la ITU de repetición. Hay factores que se presentan en la menopausia y que pueden favorecerlas, como el adelgazamiento del epitelio urogenital y el aumento del pH vaginal. No hay datos concluyentes de la eficacia de los estrógenos en la ITU de repetición. El estrógeno oral no es efectivo, aunque por vía intravaginal durante 6-8 meses muestra una reducción en la recurrencia de las mismas.

La Tibolona es eficaz en la mejoría de los síntomas vaginales, y no existen diferencias significativas cuando se compara con estrógenos. No se encontraron ensayos clínicos que evalúen la eficacia de los fitoestrógenos en los síntomas vaginales, la incontinencia urinaria o la ITU de repetición.

3.- Otros síntomas. Aunque se ha relacionado con la menopausia una gran variedad de síntomas psicológicos (depresión, trastornos afectivos, disminución de la libido, pérdida de memoria) existen varios estudios que demuestran que se deben a otras causas. Los estrógenos no son eficaces en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, en los cambios de humor, en la depresión o en la pérdida de la libido.

4.- Enfermedad cardiovascular. En los últimos años se aconsejó el uso de los estrógenos para la prevención de la enfermedad cardiovascular basados en datos obtenidos de estudios observacionales. Aunque en el estudio PEPI se demostró que los estrógenos mejoran el perfil lipídico (aumento del HDL-colesterol y disminución de LDL-colesterol), recientes ensayos clínicos demostraron todo lo contrario con relación a la enfermedad cardiovascular. Los estudios HERS, HERSII y WHI encontraron un aumento de las enfermedades cardiovasculares y de la enfermedad tromboembólica asociado al uso de la TH con estrógenos y gestágenos.

5.- Osteoporosis. Después de la menopausia hay una pérdida acelerada de la densidad de masa ósea que se traduce en un aumento del riesgo de osteoporosis y consecuentemente del riesgo de fracturas. El tratamiento con estrógenos reduce este riesgo y los beneficios se pierden a los pocos años del cese de la TH.

6.- Menopausia precoz. El tratamiento de elección en la menopausia precoz sintomática es la TH hasta los 48-50 años. Además de mejorar los síntomas disminuye el riesgo de osteoporosis. En mujeres asintomáticas no hay evidencia para realizar un tratamiento con TH.

¿Cuáles son los riesgos de la TH?

1.- Cáncer de mama. La TH y su posible influencia en el desarrollo de cáncer de mama es uno de los temas más controvertidos de la medicina. La mayoría de los estudios encuentran un aumento de su incidencia entre las usuarias de TH durante más de 5 años. En el metaanálisis “Collaborative Group on Hormonal Factors on Breast Cancer Replacent Therapy”(1997) que recoge información de 51 estudios observacionales (cohortes o casos y controles) se concluye que existe un riesgo relativo de 1.35 (IC del 95%; 1,21-1,49) en las mujeres que utilizan la TH durante más de 5 años. En términos absolutos las mujeres usuarias de TH a los 5 años tienen 2 casos más de cáncer por cada 1000 mujeres y 6 casos más por 1000 mujeres si el tiempo de uso de la TH es de 10 años. Este riesgo prácticamente desaparece a los 5 años de suspendida la TH. El WHI es el primer ensayo clínico que ha demostrado que la TH con estrógenos más progestágenos incrementa de la incidencia de cáncer de mama. El incremento del riesgo es de 1,26 (IC del 95%; 1,00-1,59). El Million Women Study, un estudio de cohorte, recientemente publicado confirma el incremento de cáncer de mama en las usuarias de TH, mayor cuanto más tiempo se tome la TH y en aquellas que utilizaban la combinación de estrógenos más gestágenos. El tratamiento solo con estrógenos presenta un RR de 1,21 (menos de 5 años de TH) y de 1,34 (más de 5 años de TH) y con estrógenos más progestágenos el RR es de 1,70 (menos de 5 años) y de 2,21(más de 5 años).

2.- Cáncer de endometrio. Las pacientes que solo utilizan estrógenos tienen un aumento del riesgo de cáncer de endometrio (RR de 2,3) . Los tratamientos combinados de estrógenos más progestágenos no lo aumentan significativamente (RR 0,8 -IC del 95%, 0,6-1,2-). En el WHI , las usuarias de TH combinada, no presentaron un incremento significativo de cáncer de endometrio (RR 0,83 -IC del 95%, 0,47-1,47-).

Con relación a la hiperplasia endometrial, que generalmente es considerada como precursora de cáncer endometrial, aunque no todas las hiperplasias tienen el mismo riesgo, una revisión Cochrane no encontró que la hiperplasia endometrial se reduzca en los tratamientos combinados ni diferencia estadísticamente significativa con el grupo placebo.

3.- Litiasis Biliar. Los estrógenos producen aumento de la concentración de colesterol en la bilis y aumento del riesgo de litiasis. Este riesgo es mayor si la TH se administra por vía oral.

4.- Tromboembolismo venoso. Existen varios estudios observacionales y ensayos clínicos que evidencian un aumento del riesgo de TEV en las mujeres que utilizan TH. En el estudio HERS el RR es de 2,78 (IC del 95%, 0,89-8,74) y en el WHI el RR 2,13 (IC del 95%, 1,39-3,25). El riesgo absoluto es de 27-32 casos por 100.000 mujeres por año de uso de TH.

¿Cuáles son los efectos secundarios y su manejo?

1.- Sangrado. Puede presentarse un sangrado cíclico durante el tratamiento de la TH que podemos considerar normal si se atiene a unas características definidas, o puede no presentarse, dependiendo en la mayoría de las ocasiones del tipo de pauta que utilicemos: cíclica o continua.

La pauta cíclica es adecuada en las mujeres cuyo endometrio no está atrófico y por lo tanto en la mayoría de ellas se producirá una hemorragia por supresión. Si se presenta antes de 11º día cuando utilizamos estrógenos orales o antes de 9º día si se usan por vía transdérmica, se considera que es a causa de que la dosis de Progesterona es insuficiente. Una vez ajustada la dosis cualquier sangrado anormal debe ser valorado investigando en primer lugar un posible incumplimiento o el uso de otros fármacos, especialmente antibióticos, y si no encontramos un motivo deberemos derivarlo al ginecólogo para estudio de su endometrio (eco transvaginal y/o biopsia endometrial). Si el sangrado es adecuado con el momento, pero excesivo, se puede reducir la dosis de estrógenos. La ausencia de sangrado puede ser indicativa de que la dosis de estrógenos es insuficiente, principalmente en mujeres jóvenes.

La pauta continua habitualmente se utiliza en mujeres con endometrio atrófico o cuando se pretende crearlo. No producirá sangrado o este desaparecerá en unos meses. Se considera que pueden persistir sangrados irregulares durante 1 año, si continúan a partir de este periodo hay que realizar estudio endometrial. Si utilizamos esta pauta en mujeres que ya tenían ausencia de sangrado en los últimos 5 años y se presenta cualquier tipo de sangrado se debe derivar al ginecólogo para estudio endometrial.

2.- Otros efectos secundarios:

  • Nausea, cefalea, mastalgia, epigastralgia. Son síntomas relacionados con los estrógenos y que habitualmente mejoran al bajar su dosis.
  • Síndrome premenstrual (hinchazón abdominal, mastalgia,...). Precede al sangrado y se presenta en la terapia cíclica. Se puede evitar cambiando a una pauta continua, o disminuyendo la dosis de Progesterona o utilizando Progesterona micronizada oral.
  • Depresión, nerviosismo. Están relacionados con la Progesterona. Se evitan con la disminución de las dosis o cambiando a Progesterona micronizada oral. Si la depresión persiste más de 12 meses se pautará tratamiento antidepresivo o se considerará la supresión de la TH.
  • Irritación cutánea en la zona de aplicación de los parches. Se puede evitar agitando el parche antes de colocarlo para que se evapore el alcohol, o utilizar una crema de hidrocortisona en la zona de aplicación del parche o cambiando a tratamiento oral.
  • Aumento de peso. No existen evidencias que demuestren diferencias de peso entre las mujeres que utilizan la TH con respecto a placebo.

¿En qué situaciones está contraindicada?

  • Absolutas
    • Antecedentes personales de cáncer de mama.
    • Antecedentes personales de cáncer de endometrio.
    • Hemorragia uterina inexplicada.
    • Enfermedad hepática activa.
    • Síndrome de Dubin-Jhonson.
    • Melanoma maligno.
    • Antecedentes de tromboflebitis profunda y/o enfermedad tromboembólica.
  • Relativas
    • HTA severa.
    • Leiomionas uterinos.
    • Antecedentes de tromboflebitis superficial.
    • Hepatopatía crónica.
    • Trastornos convulsivos.
    • Tabaquismo.

Evaluación inicial y seguimiento

La indicación, prescripción y seguimiento del tratamiento con TH en la mujer menopáusica se podrá realizar desde atención primaria sin necesidad de revisiones por atención de segundo nivel, siempre y cuando el profesional esté suficientemente familiarizado con este tipo de tratamiento.

En la consulta inicial deberemos informar a la mujer de forma completa y objetiva sobre los beneficios, riesgos y posibles complicaciones de la TH.

1.- Valoración inicial

  • Anamnesis completa (personal y familiar).
  • Exploración general, registrando peso, talla y tensión arterial.
  • Exploración de mamas.
  • Analítica general: hemograma, glucemia, creatinina, pruebas de función hepática y perfil lipídico.
  • Mamografía.
  • Para monitorizar el tratamiento no es útil la FSH ya que sus niveles no varían con la administración exógena de estrógenos, tampoco son útiles los niveles plasmáticos de estrógenos ya que no son fiables cuando el tratamiento es por vía oral (sí cuando es por vía transdérmica) y solo serían válidos para detectar una dosis excesiva.

2.- Debe valorarse la derivación a Ginecología en caso de:

  • Duda sobre la idoneidad del tratamiento con TH
  • Si existe patología ginecológica (sangrados anormales, endometriosis, miomas,...)
  • Si tiene factores de riesgo de cáncer endometrial (obesidad, diabetes, menopausia tardía, nuliparidad, antecedentes de hiperplasia endometrial o historia de ciclos anovulatorios).
  • Si hay duda en el diagnóstico de una menopausia precoz.
  • Si la mamografía es sospechosa de malignidad.

3.- Seguimiento

  • Control a los 2–3 meses.
    • Adherencia al tratamiento y valoración de su tolerancia.
    • Patrón de sangrado. Valorar y actuar según criterios expuestos anteriormente.
    • Tensión arterial y peso.
    • Analítica: triglicéridos si estamos utilizando TH por vía oral.
  • Control a los 6 meses.
    • Respuesta y tolerancia al tratamiento.
    • Patrón de sangrado.
    • Tensión arterial y peso.
    • Analítica: hemograma, glucemia, pruebas de función hepática y perfil lipídico.
  • Controles anuales
    • Patrón de sangrado. Si es normal o no existe no realizar ningún estudio. Si es anormal derivar al ginecólogo.
    • Exploración general con registro de tensión arterial y peso.
    • Exploración de mamas.
    • Analítica: hemograma, glucemia, pruebas de función hepática y perfil lipídico.
    • Mamografía. Dependerá de la valoración que realicemos sobre el posible riesgo de desarrollar cáncer de mama. A partir de los 50 años será bienal, dentro de los Programas Institucionales de Prevención de Cáncer de Mama, y ocasionalmente si existe un riesgo aumentado se realizará con más frecuencia. En mujeres menores de 50 años se debe realizar al iniciar la TH.

Algoritmo de valoración y seguimiento (Ver)

¿Qué fármacos, pautas y vías de administración se utilizan?

1.- Estrógenos. Son la base del tratamiento en la TH. Pueden ser naturales o sintéticos, siendo de elección los naturales: estrógenos humanos (17b-Estradiol y Estriol) y los estrógenos equinos conjugados.

Las vías de administración pueden ser: oral, transdérmica y vaginal. Tanto con la vía oral como con la transdérmica se obtienen efectos clínicos semejantes. Una diferencia a tener en cuenta es que la vía transdérmica evita el metabolismo hepático, lo cual es beneficioso en pacientes con alguna anomalía hepática. Pero por esta vía no se modifica el perfil lipídico, no se incrementa el HDL-colestrol, perdiéndose este efecto beneficioso. También hay que tener presente que los estrógenos por vía oral pueden producir elevación de los triglicéridos.

Son indicaciones de utilizar la vía transdérmica: HTA, hepatopatías no agudas, toma de fármacos inductores del metabolismo hepático (ej. antiepilépticos), tromboflebitis superficial, hipertrigliceridemia, mala tolerancia oral a los estrógenos y decisión voluntaria de la mujer después de informarla. La utilización de la vía vaginal se indicará sólo cuando exista atrofia vaginal sintomática.

2 - Progestágenos. Es obligado administrar progestágenos para reducir el riesgo de hiperplasia y cáncer de endometrio, que condicionan los estrógenos. No se administrarán en las mujeres que no tengan endometrio.

Actualmente los principios activos más utilizados en la TH son: Progesterona oral micronizada, Medroxiprogesterona y noretisterona.

Los progestágenos se utilizan principalmente por vía oral, aunque existen preparados para ser administrados por vía transdérmica en combinación con los estrógenos.

3.- Tibolona. Es un esteroide oral sintético que al metabolizarse se transforma en metabolitos activos con acción estrogénica, androgénica débil y progestágena. No produce sangrados menstruales porque tiene muy poca capacidad de inducir proliferación endometrial. En el estudio Million Woman Study (21) se presentan los primeros datos de la asociación de la Tibolona con el incremento de riesgo de cáncer de mama siendo el RR de 1,32 (menos de 5 años de tratamiento) y de 1,57 (más de 5 años de tratamiento).

Mejora los síntomas climatéricos, aumenta moderadamente la densidad de masa ósea e inhibe la resorción ósea. A nivel cardiovascular no existen evidencias de su eficacia para prevención primaria ni secundaria. En España está aceptado su uso para el tratamiento sintomático de la menopausia a dosis de 2,5 mg/ día por vía oral.

4.- Pautas y dosis. En general, el empleo de los distintos tipos de pautas de la TH dependerá de la presencia o no de útero, de la edad de la paciente, del tiempo que lleva de menopausia y del deseo de la mujer de tener o no sangrado.

En las mujeres histerectomizadas se usaran sólo estrógenos de forma continua. En las mujeres con útero se emplearán estrógenos más progestágenos de forma continua o cíclica.

  • Pauta cíclica: Tratamiento con progestágenos durante algunos días del ciclo estrogénico. Se emplean estrógenos durante 21 días y se asocian gestágenos los 10 últimos; en los 7 días de descanso se presenta sangrado. Esta pauta cíclica estaría más indicada en aquellas mujeres que todavía tienen menstruación.
  • Pauta continua: Tratamiento continuado con estrógenos, mientras que se asocian progestágenos los 12-14 últimos días.
  • Pauta continua combinada: Tratamiento con progestágenos durante todo el ciclo estrogénico.

Las dosis equivalentes de los distintos estrógenos son las siguientes: Estrógenos equinos conjugados 0,625 mg/día, Estradiol oral 1 mg/día, Estriol oral 0,25 mg/día y Estradiol transdérmico 50 mcg/día.

Las dosis se deben individualizar en cada paciente. Para el tratamiento de los síntomas vasomotores, la dosis adecuada será la que suprima dicha sintomatología. Si la menopausia es de larga evolución se recomienda iniciar el tratamiento con dosis bajas (Ej. medio comprimido de estrógenos equinos o su equivalente) e ir aumentando progresivamente. En mujeres más jóvenes comenzar con un comprimido y aumentar hasta controlar adecuadamente los síntomas. En las fumadoras se suelen requerir dosis mayores.

Si utilizamos estrógenos vaginales para la vaginitis atrófica sintomática las dosis recomendadas son: óvulos de Estriol (0,5 mg) diariamente durante 2-3 semanas y posteriormente un óvulo 2 veces a la semana. ). El tiempo durante el cual podemos aplicar estos tratamientos no está bien definido, se aconseja emplearlos durante 1-2 años coincidiendo con el tiempo de duración de los estudios existentes. Otra forma estrogénica es el Promestrieno (diéter-Estradiol) disponible en cremas para aplicación intravaginal con una pauta similar a las otras formas de estrógenos. (Ver tabla)

Aviso a pacientes o familiares: 
La información de este sitio está dirigida a profesionales de atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su médico de cabecera.

Bibliografía

  1. World Health Organization. Report of a WHO Scientific Group: Research on the Menopause in the 1990´s. WHO: Geneve ; 1994. (Technical Report Series; 866).
  2. Samsioe G. The menopause revisited. In J Gynecol Obstet 1995; 51:1-13.
  3. MacLennan A, Lester S, Moore V. Oral hormone replacement therapy for general menopausal symptons (Cochrane review). En: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Oxford: Update Sofware.
  4. Egarter C, Huber J, Leikermoser R, Haidbauer R, Pusch H, Fischl F, et al. Tibolone versus conjugated estrogens and sequential progestogen in the treatment of climacteric complaints. Maturitas 1996; 23: 55-62.
  5. Nagamani M, Kelver ME, Smith ER. Treatment of menopausal hot flashes with transdermal administration of clonidine. Am J Obstet Gynecol 1987; 156 (3): 561-565.
  6. Davis A, Don R, Tajchnner G, Weissglas L. Veralapride: alternative antidopaminergic treatment for menopausal symptoms. Am J Obstet Gynecol 1988; 158: 1107.
  7. Upmalis DH, Lobo R, Bradley L, Warren M, Cone FL, Lamia CA. Vasomotor symptom relief by soy isoflavone extract tablets in postmenopausal women: a multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled study. Menopause 2000; 7: 236-242.
  8. Cardozo L, Bachmann G, McClish D, Fonda D, Birgerson L. Meta-analysis of estrogen therapy in the management of urogenital atrophy in postmenopausal women: second report of the Hormones and Urogenital Therapy Committee. Obstet Gynecol 1998; 92: 722-727.
  9. Dugal R, Hesla K, Sordal T, Aase KH, Lilleeidet O, Wickstrom E. Comparison of usefulness of Estradiol vaginal tablets and Estriol vagitories for treatment of vaginal atrophy. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79: 293-297.
  10. Suckling J, Lethaby A, Kennedy R. Local estrogen for vaginal atrophy in postmenopausal women (Cochrane Methodology Review). En: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
  11. Moehrer B, Hextall A, Jackson S. Oestrogens for urinary incontinence in women (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Oxford: Update Software.
  12. New Zealand Guidelines Group. The appropriate Prescribing of Hormone Replacement Therapy. 2001:1-111. http://www.nzgg.org.nz. Update: http://www.nzgg.org.nz/library/gl_complete/gynae_hrt/hrt_update.pdf
  13. Hammar M, Christau S, Nathorst-Boos J, Rud T, Garre K. A double-blind, randomised trial comparing the effects of tibolone and continuous combined hormone replacement therapy in postmenopausal women with menopausal symptoms. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: 904-911.
  14. Greendale GA, Lee NP, Arriola ER. The menoapuse. Lancet 1999; 353: 571-580
  15. Barret-Connor E. Postmenopausal estrogen and prevention bias. Ann Intern Med 1991; 115: 455-456.
  16. The writing group for the PEPI trial. Effects of hormone replacement therapy on heart disease risk factors in postmenopausal women. The postmenopausal estrogen/progestin interventions (PEPI) trial. JAMA 1995; 273: 199-208.
  17. Hulley S, Grady D, Bush T, Furberg C, Herrington D, Riggs B et al. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. JAMA 1998; 280: 605-613.
  18. Hulley S, Furberg C, Barret-Connor E, Cauley J, Grady D, Haskell W, et al. Non cardiovascular diseases outcomes during 6,8 years of hormone replacement therapy. Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study Follw-up (HERS II). JAMA 2002; 288: 58-66.
  19. Writing Group for the Women´s Health Initiative Investigators. Risk and Benefits of Estrogen Plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women. JAMA 2002; 288: 321-333.
  20. Collaborative Group on Hormonal Factors on Breast Cancer. Breast cancer and hormone replacement therapy: collaborative reanalysis of data from 51 epidemiological studies of 52705 women with breast cancer and 108411 women without breast cancer. Lancet 1997; 350: 1047-1059.
  21. Million Women Study Collaborators. Breast cancer and hormone replacement therapy in the Million Women Study. Lancet 2003; 362: 419-27.
  22. Grady D, Gebretsadik T, Kerlikowske K, Ernster V, Petitti D. Hormone replacement therapy and endometrial cancer risk: a meta-analysis. Obstet Gynecol 1995; 85: 304-313
  23. Lethaby A, Farquhar C, Sarkis A, Roberts H, Jepson R, Barlow D. Hormone replacement therapy in postmenopausl women: endometrial hyperplasia and irregular bleeding (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 1, 1999. Oxford: Update Software.
  24. Daly E, Vessey MP, Hawkins MM, et al. Risk of venous thromboembolism in users of hormone replacement therapy. Lancet 1996; 348:977-980.
  25. Felson DT, Zhang Y, Hannan MT, Kiel DP, Wilson PWF, Anderson JJ. The efect of postmenopausal estrogen therapy on bone density in elderly women. N Engl J Med 1993; 329: 1141-1146.
  26. Muskies AL, Wilcox G, Davis S. Clinical review 92: Phytoestrogens. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83:297-303
  27. Seidl MM, Stewart DE. Alternative treatment for menopausal symptoms. Canadian Family Phisicians 1998;44:1299-1307
  28. Kregs EE, Ensrud KE, MacDonald R, Wilt T. Phytoestrogens for treatment of Menopausal Symptoms: A Systematic Review. The American College of Obstetricians and Gynecologist 2004; 104: 824 y 836.
  29. Nedrow A, Millar J, Walker M, Nygren P, Huffman LH, Nelson HD. Complementary and alternative therapies for the management of menopause related Sumptoms. A systematic Evidence Review. Arch Intern Med 2006; 166: 1453-1465.
  30. Keinan –Boker L, Van der Schouw YT, Grobbec DE. Peeters PH. Dietary phitoestrogens and breast cancer risk. Am J Clin Nutr 2004; 79 (2): 282-8.
  31. Stearns V, Ullmer L, Lopez JF, Smith Y, Isaacs C, Hayes D. Hot flushes. Lancet 2002; 360: 1851-61.

 

El contenido de Galenox.com es únicamente para profesionales de la salud.

Para leer más Ingresa o Regístrate

Iniciar sesión

 

¿Aún no eres parte de Galenox®?

Regístrate para obtener una cuenta GRATUITA

Obten acceso ilimitado a :

Noticias médicas

Congresos nacionales e internacionales

Educación médica continua

 

Registrarse

today Congresos nacionales

today Congresos internacionales

forum Últimos tweets

Conoce el wearable para monitorear el corazón #salud #cardiología https://t.co/N8XAO0Ab3r https://t.co/mLLPAYXBiw
Tratamiento para la colitis nerviosa con… ¿bacterias? #salud #bacterias https://t.co/qovN3SZM4P https://t.co/FhDvnXlrMc
Los kilos extra influyen en el trastorno bipolar. Descubre por qué #salud #obesidad https://t.co/sci7FDB1PD https://t.co/Tn6eb5a44T
¿La rotación de residentes es un peligro para los pacientes? #salud #galenox https://t.co/AKw4C7iYc5 https://t.co/NHZ4KCOy8C

Políticas de privacidad - Términos de Uso

Galenox.com - ¡Tu colega siempre en línea!

REGISTRO

Whoops, looks like something went wrong.