Galenox.com
Registrese en Galenox.com

create Revisión rápida de temas - Enfermedad Inflamatoria Pélvica

 

Enfermedad Inflamatoria Pélvica

¿De qué hablamos?

Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP) es un término general utilizado para referirse a la infección del tracto genital superior, que incluye a una o varias de las siguientes condiciones: salpingitis, piosalpinx ooforitis, pelviperitonitis y abceso tuboovárico (ATO).

Generalmente es consecuencia de una infección ascendente desde el cervix:

  • A partir de una infección de transmisión sexual (ITS): cervicitis.
  • Infecciones polimicrobianas en relación con vaginosis (con ruptura de barrera cervical) o interacciones oportunistas de flora comensal perineal/vaginal sobre una ITS primaria.

Pese a que a nivel mundial EIP es una causa importante de morbilidad y de infertilidad, no existen datos fiables en cuanto a su incidencia y prevalencia. Esta falta de datos se debe a que no es una enfermedad de declaración obligatoria, no existen unos criterios diagnósticos bien definidos y en muchos casos la presentación inicial de la enfermedad es vaga y con síntomas leves o subagudos.

En cualquier caso, en grupos de población determinados, la prevalencia de EIP estará en relación con la prevalencia de ITS por C. trachomatis y N. Gonorrhoeae. Estos son los factores de riesgo principales:

  • Edad inferior a 25 años
  • Múltiples compañeros sexuales
  • ETS
  • No utilización de métodos de barrera
  • Historia previa de EIP
  • Historia de vaginosis- cervicitis
  • Dispositivos intrauterinos, sólo tiene relación con la EIP en los 3 meses posteriores a la inserción por la manipulación.
  • Abortos
  • Instrumentación uterina, cirugía cervical
  • Término de embarazo

Factores que aparecen relacionados en la bibliografía pero que no existe evidencia científica sobre su relación:

  • Situación socioeconómica baja
  • Bajo nivel educacional
  • Raza
  • Estado civil
  • Vivir en medio urbano
  • Coitos frecuentes y/o durante la gestación
  • Duchas vaginales
  • Tabaquismo

Los gérmenes implicados con mayor frecuencia son:

  • Neisseria gonorrhoeae (ITS), Chlamydia trachomatis (ITS)
  • Infecciones polimicrobianas con participación de flora mixta (vaginal- perineal) aerobia y anaerobia:

E. coli, Streptococcus spp., Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum (ITS), Mobiluncus, Bacteroides, Prevotella, Peptoestreptococcus, Actinomyces, Haemophilus spp.

  • En relación con uso de DIU (infección crónica abcesificada): Actinomyces spp.
  • Salpingitis granulomatosa en países en desarrollo: M. Tuberculosis y Schistosoma spp.
  • Coccidioides immitis en áreas endémicas.

Clínica

La EIP puede cursar con los siguientes síntomas:

  • Dolor abdominal bajo (incluyendo dolor anexial, dispareunia). Es el síntoma más frecuente (95%)
  • Aumento del flujo vaginal, flujo de características anormales (74%)
  • Sangrado anormal (intermestrual, poscoital) (45%)
  • Síntomas urinarios (35%)
  • Vómitos (14%)
  • Es posible la ausencia de síntomas

Y en ella podemos encontrar estos signos:

  • Dolor a la movilización del cuello, dolor anexial en la exploración vaginal bimanual (99%)
  • En el examen con espéculo observamos cervicitis y descarga endocervical purulenta (74%)
  • Fiebre (> 38º C) (menos de 47%).
  • Masa pélvica: sugiere abceso tuboovárico (ATO)
  • Peritonitis

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico clínico es con frecuencia dificultoso por la inespecificidad y poca sensibilidad de la historia clínica y los estudios de laboratorio; sin embargo, el retraso en el diagnóstico y tratamiento puede producir secuelas importantes.

El tratamiento empírico puede iniciarse si estos criterios mínimos están presentes y no puede identificarse otra causa que justifique los síntomas:

  • Dolor en abdomen inferior
  • Dolor a la movilización del cérvix
  • Dolor a la exploración anexial
  • Historia de actividad sexual en los últimos meses

A menudo es necesaria una evaluación diagnóstica más detallada. Estos criterios pueden ser utilizados para aumentar la especificidad:

  • Temperatura > de 38.3º C
  • Leucocitosis > de 10.000/ml
  • VSG, PCR aumentadas
  • Demostración de gonococo o chlamydias en exudado endocervical
  • Material purulento en cavidad abdominal
  • Absceso pélvico en exploración bimanual o ecografía

Algunos autores indican que criterios sugerentes de EIP (dolor útero y anexos dolor a la movilización cervical) son suficientes para iniciar tratamiento empírico, considerando el resto de los criterios como adicionales. Existe escasa evidencia que sostenga cualquiera de las clasificaciones utilizadas y algunos autores señalan la necesidad urgente de revisarlos totalmente.

En casos seleccionados (diagnóstico dudoso o fracaso del tratamiento), el concurso de estas dos pruebas invasivas: laparoscopia y biopsia endometrial, proporciona el diagnóstico definitivo de EIP:

  • Anormalidades laparoscópicas compatibles con EIP
  • Evidencia histopatológica de endometritis

Tanto para su diagnóstico como para su diagnóstico diferencial pueden ser útiles estas pruebas:

Laboratorio general:

  • Hemograma y Bioquímica general
  • VSG y PCR (Proteína C reactiva). Su elevación contribuye al diagnóstico

Laboratorio Microbiología:

Su estudio debe abordarse de forma reglada y rigurosa. Contactar con laboratorio de Microbiología para informarse sobre las técnicas disponibles, contenedores, escobillones y procedimientos para recogida y conservación de las muestras clínicas.

  • Estudio para N. Gonorrhoear:
    Gram y cultivo en medio Thayer-Martin o similar de frotis cervical ( a mayores anal o farígeo)
  • Estudio para C. Trachomatis:
    Detección de antígeno o material genético o cultivo específico de C. Trachomatis en secreción cervical.

Estos estudios para detección de N. Gonorrhoeae y C. Trachomatis podrían aplicarse a muestras obtenidas por laparoscopia o culdocentesis, aumentando la especificidad (puede haber cervicitis sin EIP).

Recordar: Las muestras de exudado vaginal o descarga vaginal no son válidas y no contribuyen al diagnóstico microbiológico de cervicitis ni EIP.

Otros estudios de laboratorio

  • Hemocultivo (muy baja rentabilidad en EIP)
  • Pueba de embarazo:
    • Descartar embarazo ectópico como causa de los síntomas
    • EIP en gestantes en indicación de ingreso hospitalario
  • Pruebas para diagnóstico de otras ITS:
    • Serología luética, VIH, VHB
    • Examen en fresco y tinción para Trichomonas en exudado vaginal
  • Estudio de ITU (sedimento y cultivo)

Pruebas de imagen

  • Ecografía Pélvica (transabdominal o transvaginal): Permite detectar la presencia de una masa, un ATO, colecciones, hidro ó piosalpinx o líquido en el Douglas
  • TAC abdominal o RM: aumenta la sensibilidad respecto a US

Técnicas invasivas

  • Laparoscopia:
    Permite el drenaje de colecciones, obtención de muestras, visualización de pelvis y anejos y permite establecer el diagnóstico diferencial con otras entidades.
  • Biopsia de endometrio:
    La presencia de células plasmáticas en biopsia endometrial sugiere EIP

Debe hacerse un diagnóstico diferencial con:

  • Enfermedades urinarias: ITU, Litiasis
  • Enfermedades ginecológicas y obstétricas: amenaza de aborto, embarazo ectópico, rotura o torsión de un quiste de ovario, endometriosis, pólipos ó neoplasias endocervicales o ginecológicas, síndrome adherencial por cirugía previa.
  • Enfermedades digestivas: GEA, apendicitis, enfermedad diverticular, colecistitis, intestino irritable, etc.

¿Cómo tratarla?

Tratamiento antimicrobiano empírico

Ante la sospecha de EIP se debe instaurar tratamiento antimicrobiano empírico. Debe realizarse precozmente para prevenir las secuelas que pueden producirse incluso en casos de infección leve.

En general se usan pautas con asociación de antimicrobianos para dar cobertura a gonococo (Levofloxacino, Ceftriaxona), Chlamydia (Levofloxacino, Doxiciclina) y anaerobios (Clindamicina, Metronidazol, Cefoxitina, Levofloxacino)

  1. Elección: Ceftriaxona 250 mg im en dosis única + doxiciclina 100 mg/12 h vo, 14 días y añadiendo opcionalmente Metronidazol 500 mg/12 h. Vo
  2. Alternativo: Levofloxacino 500 mg/24h vo + Metronidazol 500 mg/12h vo, 14 días

Se aconseja preferencia a los regímenes que incluyen anaerobicida específico (Metronidazol, Clindamicina), sin embargo se han obtenido resultados igualmente satisfactorios con el uso de antibióticos betalactámicos con actividad anaerobicida (pese a que Cefoxitina tiene un 36% de resistencia frente a anaerobios como B. Fragilis, y Ceftriaxona es ineficaz como anaerobicida).

Si hay presencia de ATO es obligada la inclusión de Clindamicina o Metronidazol parenteral durante 15 días.

Otras medidas terapéuticas

  • Medidas generales: hidratación, manejo habitual de la fiebre y el dolor (antitérmicos y analgésicos)
  • Retirada de DIU una vez iniciado el tratamiento antibiótico

Tratamiento del ATO

  • Si es menor a 8 cm puede ensayarse una pauta parenteral que incluya Clindamicina o Metronidazol. Vigilancia y ecografías periódicas.
  • Si es mayor a 8 cm o no hay mejoría en 72 horas de tratamiento parenteral, o ha aumentado de tamaño, deberá drenarse mediante laparoscopia, cirugía o culdocentesis si está en el fondo de saco de Douglas. El drenaje percutáneo o transvaginal guiado por ECO/TAC es difícil por estar situado el ATO entre las asas intestinales y frecuentemente multiloculado.
  • La rotura del ATO exige la cirugía urgente y anexectomía del lado afecto.

Manejo de las parejas sexuales

  • Las parejas sexuales de las pacientes con EIP deben ser estudiadas y tratadas si han mantenido relaciones en los 2 meses previos a la aparición de síntomas de EIP
  • Salvo en los casos de EIP secundaria a instrumentación uterina se debe iniciar tratamiento del varón con 2 gr. de Azitromicina en dosis única o con la asociación de Cefixima 400mg VO o Ceftriaxona 250mg IM, en dosis única y Doxiciclina 100mg/12 horas VO 7 días
  • Evitar el coito sin preservativo hasta que la paciente y sus contactos hayan completado el tratamiento.

EIP y coinfección con VIH

En ausencia de inmunosupresión importante no se han demostrado diferencias en la respuesta al tratamiento estándar.

En caso de inmunosupresión severa, la paciente es subsidiaria de ingreso hospitalario y tratamiento parenteral.

Complicaciones y pronóstico

  • La demora en la instauración del tratamiento aumenta la incidencia de secuelas, incluso en EIP clínicamente leves: infertilidad en 15, 35 y 55% de mujeres después de uno, dos y tres episodios de EIP respectivamente, dolor pélvico crónico 20% (en relación con la formación de adherencias, salpingitis crónica o infecciones), embarazo ectópico, abceso tuboovárico e infecciones recurrentes
  • Además la EIP se relaciona con aumento de nacimientos pretérmino y de morbilidad materno– fetal junto con complicaciones neonatales (transmisión perinatal de gonococo y Chlamydia)
  • Complicaciones menos frecuentes: Síndrome de Reiter, artritis reactiva y perihepatitis (Síndrome de Fitz– Hugh– Curtis)
  • Buen pronóstico con instauración rápida del tratamiento adecuado
  • Pobre pronóstico si el tratamiento es tardío, inadecuado y no hay cambios en el estilo de vida.

¿Cuándo derivar?

  • Dolor pélvico agudo con sospecha de patología potencialmente grave
  • EIP con criterios de ingreso hospitalario
  • En los cuadros de dolor pélvico crónico en los que no se ha llegado a un diagnóstico concreto, se derivará a un servicio especializado, con carácter normal o preferente, según la intensidad de los síntomas.
  • Dolor pélvico psicógeno, tras exclusión de otras causas, puede requerir apoyo psicoterapéutico especializado

Indicaciones de ingreso hospitalario

  • Diagnóstico incierto. Especialmente para descartar patología quirúrgica: apendicitis, embarazo ectópico
  • Prepúber, adolescente o núlipara joven
  • Embarazo
  • Inmunodepresión o enfermedad grave asociada
  • Fiebre >38ºC, >15.000 leucocitos/ml, ATO, dolor localizado a la descompresión (reacción peritoneal)
  • Intolerancia a la medicación oral o incapacidad para seguir tratamiento ambulatorio
  • Falta de respuesta a las 48 horas de tratamiento VO

Bibliografía

  • Beigi RH, Wiesenfeld HC. Pelvic inflammatory disease: new diagnostic criteria and treatment. Obstet Gynecol Clin Norh Am. 2003; 30 (4): 777 – 93
  • Center for Disease Control. Guidelines for treatment of sexually transmited diseases. MMWR Recomm Rep. 2002 May 10;51(RR-6):1-78
  • Center for Disease Control. Guidelines for prevention and management
    (MMWR. 40: 1 - 25 1991) Pelvic inflammatory disease: guidelines for prevention and management.
    MMWR Recomm Rep. 1991 Apr 26;40(RR-5):1-25.
  • Hager WD, Eschenbach DA, Spence MR, Sweet RL. Criteria for diagnosis and grading of salpingitis. Obstet Gynecol. 1983 Jan;61(1):113-4.
  • Prodigy Guidance. Pelvic inflammatory disease. [Internet]. UK : NHS, Department of Health; 2003. [Acceso 18 de Junio de 2005]. Disponible en: http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=
    Pelvic%20inflammatory%20disease
  • Ross J. Pelvic inflammatory disease. Clin Evid. 2004 Dec;(12):2259-65.
  • Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Pelvic Inflammatory Disease. Guideline nº 32. [Internet]. RCOG; Mayo 2003. [Acceso 18 de Junio de 2005]. Disponible en: http://www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/
    Pelvic_Inflamatory_Disease_No32.pdf
  • Ross JDC for the Association for Genitourinary Medicine and the Medical Society for the Study of Venereal Disease. 2002 national guidelines for the management of pelvic infection and perihepatitis. [Internet]. Association for Genitourinary Medicine (AGUM), Medical Society for the Study of Venereal Disease (MSSVD), 2002. [Acceso 18 de Junio de 2005]. Disponible en: http://www.bashh.org/guidelines/ceguidelines.htm
  • Simms I, Warburton F, Westrom L. Diagnosis of pelvic inflammatory disease: time for a rethink. Sex Transm Infect. 2003 Dec;79(6):491-4.
  • Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Protocolos clínicos SEIMC. Bouza E (Coord.).Enfermedades de Transmisión Sexual. Enfermedad Inflamatoria Pélvica. [Internet]. SEIMC. [Acceso 18 de Junio de 2005]. Disponible en: http://www.seimc.org/protocolos/clinicos/proto8.htm

 

El contenido de Galenox.com es únicamente para profesionales de la salud.

Para leer más Ingresa o Regístrate

Iniciar sesión

 

¿Aún no eres parte de Galenox®?

Regístrate para obtener una cuenta GRATUITA

Obten acceso ilimitado a :

Noticias médicas

Congresos nacionales e internacionales

Educación médica continua

 

Registrarse

today Congresos nacionales

today Congresos internacionales

forum Últimos tweets

Conoce el wearable para monitorear el corazón #salud #cardiología https://t.co/N8XAO0Ab3r https://t.co/mLLPAYXBiw
Tratamiento para la colitis nerviosa con… ¿bacterias? #salud #bacterias https://t.co/qovN3SZM4P https://t.co/FhDvnXlrMc
Los kilos extra influyen en el trastorno bipolar. Descubre por qué #salud #obesidad https://t.co/sci7FDB1PD https://t.co/Tn6eb5a44T
¿La rotación de residentes es un peligro para los pacientes? #salud #galenox https://t.co/AKw4C7iYc5 https://t.co/NHZ4KCOy8C

Políticas de privacidad - Términos de Uso

Galenox.com - ¡Tu colega siempre en línea!

REGISTRO