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Hemoptisis

¿De qué hablamos?

Se conoce por hemoptisis a la expulsión de sangre procedente del pulmón o de los bronquios, habitualmente con la tos. Aunque existe una gran variación de criterio, de forma práctica, según la cuantía de la hemorragia, podemos clasificarla en (Cortés R, 2003; Weinberger S, 2008):

  • Esputos hemoptoicos o hemoptisis leve: 15-20 ml/ día.
  • Hemoptisis moderada o franca: emisión de sangre pura, habitualmente menos de 200 ml/ día.
  • Hemoptisis masiva: hemoptisis aguda que amenaza la vida del paciente.
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  • Las causas de las hemoptisis varían mucho según la edad y el sexo de los pacientes y según el ámbito y los métodos diagnósticos utilizados en los diferentes estudios.

    En un estudio prospectivo realizado en nuestro medio hospitalario los diagnósticos más frecuentes fueron: neoplasias (28%), bronquitis crónica (19,8%), bronquiectasias (14,5%), neumonía o absceso pulmonar (11,5%) y formas idiopáticas (8%) (Haro M, 2001).

    En una serie en atención primaria, la infección respiratoria aguda baja fue el diagnóstico más común en los hombres con hemoptisis (10,2% a los 90 días y 30,3% a los 3 años de seguimiento). En las mujeres el diagnóstico más frecuente fue la infección respiratoria superior aguda (10,6% y 47,4%, respectivamente). A los 90 días la prevalencia del diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) fue del 2,7% en mujeres y 2,5% en los hombres y el asma del 4,5% y 2,5% respectivamente. El tromboembolismo pulmonar, la tuberculosis, el edema pulmonar y la estenosis mitral, fueron muy raros, incluso a los 3 años de seguimiento. El cáncer de pulmón supuso a los 90 días el 2,8% de los diagnósticos en mujeres y el 4,9 en hombres (Jones R, 2009).

    También pueden producir hemoptisis: vasculitis y enfermedades del tejido conectivo, alteraciones de la coagulación, traumatismos, cuerpos extraños, exploraciones invasivas, etc. Aproximadamente en un 30% el origen de las hemoptisis no será filiado, a pesar de realizar un completo estudio (Weinberger S, 2008).

    ¿Cuál debe ser nuestra actitud a seguir?

    En primer lugar debemos intentar diferenciarla de un sangrado digestivo o del área ORL (Tabla 1).

    Es importante tener en cuenta que en ocasiones es difícil determinar la diferencia, ya que se puede aspirar contenido hemorrágico gástrico y luego expulsarlo con la tos y también sangre procedente de la vía respiratoria puede ser deglutida y expulsada luego con el vómito (Cortés R, 2003; Bidwell J, 2005).

    También se debe evaluar la situación hemodinámica y la función respiratoria. En caso de inestabilidad o fracaso debe trasladarse el paciente a un centro hospitalario, independientemente de la cuantía de la hemoptisis, con medidas de soporte vital. También está indicada la derivación al hospital ante hemoptisis de un volumen superior a 15 ml. Escogeremos para realizar el estudio ambulatorio los casos de hemoptisis leve con Radiografía de tórax normal y con buen estado general (Cortés R; 2003).

    ¿Cómo manejar la hemoptisis leve en atención primaria?

    Una vez confirmado que nos hallamos ante un caso de hemoptisis leve sin signos de gravedad, procede un averiguar su etiología, para lo que la anamnesis, la exploración física y las pruebas complementarias bien gestionadas son los elementos importantes.

    Anamnesis. La edad del paciente y el tabaquismo son los datos más importantes. En un paciente no fumador y menor de 40 años las causas más frecuentes son inflamatorias e infecciosas, mientras que en los mayores de 40 años (sobre todo si son fumadores) la incidencia de neoplasias es mucho más elevado. Otros datos de interés y su posible relación con alguna enfermedad son:

    • Hábito tabáquico (EPOC y neoplasias).
    • Antecedentes de enfermedades respiratorias (casi todas pueden cursar con hemoptisis).
    • Enfermedades sistémicas (puede orientar el diagnóstico).
    • Episodios previos de hemoptisis.
    • Síndrome general (neoplasias, tuberculosis).
    • Diagnóstico de cáncer previo (mama, riñón, colon).
    • Fiebre, tos productiva (infección respiratoria, bronquiectasias, EPOC).
    • Dolor torácico pleurítico (TEP).
    • Disnea (TEP, insuficiencia cardiaca).
    • Expectoración crónica (EPOC, bronquiectasias).
    • Toma de anticoagulantes (trastorno coagulación).
    • Inmunosupresores o corticoides (Tuberculosis, enfermedades infecciosas).
    • Viajes previos (Tuberculosis, enfermedades parasitarias).
    Dentro de la exploración física es importante la inspección meticulosa de la cavidad oral y del área ORL, auscultación cardiaca (insuficiencia cardiaca, valvulopatías), auscultación pulmonar (crepitantes y fiebre orientan a neumonía o TEP, roncus y sibilantes orientan a asma, EPOC u obstrucción bronquial) (Cortés R, 2003).

    Las pruebas complementarias de más útiles son (Cortés R, 2003; Bidwell J, 2005; Galán B, Weinberger S; 2008):

    1. Radiografía de tórax: es la prueba de mayor utilidad en atención primaria aunque es normal en un 20-30% de los casos de hemoptisis. Si existen estudios previos deben compararse.
    2. Analítica: hemograma, bioquímica y estudio de coagulación. Otras determinaciones se solicitarán si existen datos que orienten sobre patologías concretas. Algunas publicaciones las recomiendan sólo en caso de hemoptisis recidivante (Bidwell J, 2005).
    3. Prueba de tuberculina (Mantoux): su realización en algunas situaciones puede ser de utilidad.
    4. Estudio del esputo: baciloscopia (Ziehl), cultivo para micobacterias y cultivo convencional y otras tres muestras seriadas para estudio citológico.
    5. Broncofibroscopia (BFC): nos permite la visión directa del árbol traqueobronquial y la obtención de biopsias de las zonas sospechosas con pocos efectos secundarios. Es una prueba de gran utilidad especialmente si se realiza durante el sangrado o en las primeras 48 horas (Weinberger S, 2008). 
      Cuando la radiografía de tórax es normal, la probabilidad de encontrar un tumor en la BFC es menor del 5%, sin embargo debe indicarse en caso de:
      • Edad >40 años.
      • Varón.
      • Fumador >40 paquetes-año.
      • Duración de la hemoptisis más de una semana.
      • Sospecha de malignidad (Síndrome general, anemia o antecedente tumoral).
      La BFC es una prueba de la que podemos prescindir sólo en estos casos: paciente no fumador, menor de 40 años con único episodio hemoptoico sin otra clínica asociada y con radiografía tórax normal y paciente con un diagnóstico conocido, con hemoptisis recidivantes leves y sin cambios significativos en la historia clínica.
    1. TAC torácica: útil para completar un estudio radiológico simple anormal, exploración de áreas periféricas inaccesibles a la BFC y para la valoración de hilios pulmonares y mediastino. No existe acuerdo sobre si es de primera o segunda elección en relación a la BFC. Su realización conjunta aumenta la capacidad diagnóstica (Weinberger S, 2008).

    Ver Algoritmo diagnóstico en el paciente con radiografía de tórax normal

    ¿Cuál es la conducta terapéutica a seguir?

    El tratamiento inicial de las hemoptisis leves consiste en recomendar reposo, dar antitusivos como Codeína 15 mg/ 4-6 horas y en caso de sospecha de causa infecciosa (bronquitis, bronquiectasias, TBC, neumonías) tratamiento antibiótico empírico a la espera de los resultados de las pruebas diagnósticas (Cortés R, 2003; Jiménez F, 2005; Bidwell J, 2005). Una vez diagnosticado, tratamiento causal.

    Aviso a pacientes o familiares: 
    La información de este sitio está dirigida a profesionales de atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su médico de cabecera.

    Bibliografía

    • Bidwell J, Patchner R. Hemoptysis: Diagnosis and Management. Am Fam Physician 2005; 72: 1253-60.
    • Cortés R, Cossío P, Miñambres E, Rodríguez J, Puyo M. Actitud diagnóstica y terapéutica ante el paciente que acude con hemoptisis. MEDIFAM 2003; 13: 258-64.
    • Galán B, García E, Torres M, Portillo P, Fernández R. Actitud ante una hemoptisis en Atención Primaria. Diagnóstico diferencial con otro tipo de sangrados. Semergen 23 (11): 704-8.
    • Haro M, Vizcaya M, Jimenez J, Tornero A. Etiología de la hemoptisis: análisis prospectivo de 752 casos. Rev Clin Esp 2001; 201:696-700.
    • Jiménez F, Cabrera C, Delgado C, Cabrera J, Martínez J, Fernández A.. Sistema nervioso. En: Villa LF. Medimecum. Barcelona: Adis; 2005; p. 624.
    • Jones R, Charlton J, Latinovic R, Gulliford MC. Alarm symptoms and identification of non-cancer diagnoses in primary care: cohort study. BMJ. 2009 Aug 13;339:b3094.
    • Weinberger S. Etiology and evaluation of hemoptysis in adults. En: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2009. version 17.1.
    • Winer-Muram HT, Kahn A, Aquino SL, Batra PV, Gurney JW, Haramati LB et al. Expert Panel on Thoracic Imaging. Hemoptysis. [online publication]. Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2006.
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