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Fisura anal

¿De qué hablamos?

La fisura anal es un desgarro longitudinal que aparece en la porción más distal del canal anal. Su localización más frecuente es la línea media posterior (90-98%), otra localización menos habitual es la línea media anterior (12% de las que aparecen en mujeres y un 7% en varones). Tiene una incidencia igual en ambos sexos y es más frecuente en la edad media de la vida.

La mayoría son de origen desconocido. Se apunta como explicación más probable un traumatismo agudo del canal anal durante la defecación (heces duras de gran tamaño) y raramente por la expulsión explosiva de heces líquidas. El hecho de que la pared posterior, tanto del espacio subendotelial como del esfínter estén menos vascularizados los hace más vulnerables a la localización de las fisuras. El paso a la cronicidad se debe tanto a la hipertonía del esfínter como a la isquemia.

La presencia de fisuras múltiples o en lugares distintos a los mencionados nos obliga a descartar enfermedades como la colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, tuberculosis, sífilis, síndrome de inmunodeficiencia... ( hay que tener en cuenta que más de la mitad de las fisuras secundarias a enfermedades inflamatorias intestinales se presentan en la línea media posterior y son dolorosas).

Clasificación

La clasificación está más en función del aspecto que del tiempo de evolución (aunque algunos autores consideran que después de 8-12 semanas de evolución las fisuras se deben considerar cronificadas)

  • Agudas. Se caracterizan por ser un desgarro superficial de bordes limpios
  • Crónicas. Se caracterizan por ser un desgarro profundo con una úlcera de bordes indurados en cuyo lecho pueden apreciarse las fibras del esfínter anal interno y generalmente acompañado de un pliegue cutáneo indurado en el extremo distal (hemorroide centinela) y una papila hipertrófica en el borde proximal (pólipo de Lane).

Diagnóstico

  • Clínica. Dolor anal con la defecación de características lacerantes y muy intensas. Este dolor se mantiene un tiempo y va disminuyendo progresivamente, desaparece entre varios minutos y dos o tres horas, frecuentemente el dolor evoluciona en un ritmo de tres tiempos (está ausente o es leve durante la defecación, casi llega a desaparecer durante un período de tiempo que oscila entre cinco minutos y dos horas y luego aumenta de intensidad, pudiendo durar varias horas), en general no persiste durante la noche aunque en ocasiones puede aparecer una proctalgia fugax. Rectorragia de sangre roja, brillante y generalmente de escasa cuantía (suele impregnar el papel higiénico al limpiarse) y no se mezcla con las heces, aparece con los esfuerzos para defecar o con la defecación. Otros síntomas son prurito y secreción mucosa o muco-purulenta que suelen aparecer en la fase crónica de la lesión.
  • Inspección. Se debe realizar con mucho cuidado pues dada la hipertonía del canal es muy dolorosa. Se coloca al enfermo en decúbito lateral izquierdo (posición de Sims), se separan los márgenes anales y se pide al paciente que realice una maniobra de Valsalva (muchas veces es necesario aplicar previamente una anestesia tópica o analgésicos orales).
  • El tacto rectal está contraindicado por riesgo de síncope vaso-vagal e incluso parada cardiaca; si se pudiese hacer demostraría una hipertonía del esfínter. La anuscopia y rectoscopia solo son necesarias cuando se sospeche una fisura secundaria.

¿Cómo tratarla?

A la hora de tratar las fisuras anales, hay que tener en cuenta que un 50% o más curan espontáneamente, que la eficacia de los diferentes tratamientos médicos (pomada de nitroglicerina, dinitrato de isosobide, toxina botulínica, diltiazen, nifedipina, hidrocortisona, lidocaina, salvado, y placebo) es apenas mejor que placebo y que en la fisura crónica en adultos es más efectiva la cirugía (Nelson R, 2006).

En las fisuras agudas de pocos días de evolución, se aplica en un principio tratamiento conservador que va dirigido a aumentar y reblandecer el bolo fecal (fibra dietética, Plantago ovata y/o Lactulosa, dieta exenta de alcohol, café, picantes, mariscos, chocolates...) y disminuir el espasmo y la irritación del esfínter anal. Para esto pueden usarse baños de asiento con agua tibia o caliente tras la defecación, lavados con jabones neutros, secado por presión sin papel higiénico y pomadas con anestésicos locales y/o corticoides (lidocaina al 2% y/o hidrocortisona al 2%). Estos tratamientos pueden provocar pérdida de sensibilidad de la piel, irritación, alergias, etc. No deben usarse más de una semana y están contraindicados en casos de infección. Estas medidas alivian la sintomatología, sin que está probado que influyan en el tiempo de curación.

En caso de mala evolución o cronicidad y antes de la opción quirúrgica se puede emplear una crema de Nitroglicerina al 0,2%, 2 veces al día o de dinitrato de isosorbide al 1%, 5 veces al día. Es un tratamiento controvertido ya que la eficacia encontrada varía de unos estudios a otros (en unos se les otorga una eficacia semejante a la cirugía y en otros al placebo). El tipo de formulación empleada, la cantidad usada y el tiempo de uso pueden ser una explicación a estas discrepancias.

El tratamiento con pomada de Nitroglicerina podría iniciarse con 500 mgrs. 2 veces al día a una concentración del 0,2-0,3% (dosis mayores no han demostrado diferencias en el porcentaje de curaciones), la aplicación de parches de nitroglicerina ha mostrado igual eficacia que la nitroglicerina tópica. Diluida en Parafina blanca suave y protegida de la luz. Entre sus efectos secundarios destaca la cefalea (20%-60%) que en algunos casos obliga a suspender el tratamiento (es conveniente usar guantes para aplicarla o lavar las manos a continuación para evitar la absorción), no se deben usar en pacientes con alergia a nitratos, hipotensos, insuficiencia cardiaca, anemia grave, tratamiento con Sildenafilo. En la actualidad los nitratos tópicos no tienen indicación en nuestro país para el tratamiento de la fisura anal... Otras terapias que están en estudio son la aplicación de pomada de Nifedipino, el uso de anticolinérgicos muscarínicos (betamecol) y la trimebutina (reduce el espasmo de la musculatura lisa).

Si estos tratamientos fracasan puede usarse la inyección de toxina botulínica (no tiene indicación en España para el tratamiento de la fisura anal), aunque la única terapéutica verdaderamente eficaz es la quirúrgica. En cirugía la técnica más usada es la esfinterotomía lateral interna (técnica abierta o cerrada parecen ser igualmente eficaces, con anestesia local o epidural). Produce una curación del 90% en 1-2 meses. Hasta en un 35% de los casos puede haber incontinencia de gases o heces como secuela. La dilatación anal y la esfinteretomía interna de la línea media posterior probablemente deberían abandonarse para el tratamiento de la fisura anal crónica en adultos. Se precisan más datos para evaluar la efectividad de la esfinterotomía interna posterior, la escisión de papilas y la sutura de la herida (Nelson R, 2006).

Bibliografía

  • Brisinda G, Maria G, Bentivoglio AR, Cassetta E, Gui D, Albanese A. A comparison of injections of botulinum toxin and topical nitroglycerin ointment for the treatment of chronic anal fissure. N Engl J Med. 1999 Jul 8;341(2):65-9. [Medline]
  • Carapeti EA, Kamm MA, McDonald PJ, Chadwick SJ, Melville D, Phillips RK.Randomised controlled trial shows that glyceryl trinitrate heals anal fissures, higher doses are not more effective, and there is a high recurrence rate. Gut. 1999 May;44(5):727-30. [Medline]
  • Martinena Padial E., Pozuelos Estrada J., Martín Lencero L., Vergeles-Blanca J.M. Tratamiento de las fisuras anales con donadores de óxido nítrico: ¿una opción terapéutica?. FMC 2001; 8 (4): 256-265
  • Míguez Pérez M, Mora Miguel F, Sanchiz Soler V, Benages Martínez A. Enfermedades rectoanales benignas Medicine 2000 (8ª serie; nº 7): 346-347
  • Sánchez Movilla A, Colas Vicente A, Sanromán Romanillas R, Pardo de Lama M, Inchausti Teja JL. Medicine 1996; (7ª serie; nº 5): 226-227
  • Taure C., Muñoz E. Fisura anal. Medicina Integral 1990; 15 (6): 190-195
  • Nelson R. Tratamiento no quirúrgico para la fisura anal (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
  • Grupo de trabajo para la Guía de Práctica Clínica de Rectorragia. Guía Práctica Clínica. Manejo del paciente con rectorragia [Internet]. Barcelona: Asociación Española de Gastroenterología, Sociedad Española de MFyC, Centro
    Cochrane Iberoamericano; 2002 [acceso 5/02/2007].
  • Nelson R Tratamiento no quirúrgico para la fisura anal (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

 

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