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Disfonía

¿De qué hablamos?

La disfonía es una alteración de la voz que perturba la comunicación. Se manifiesta como un esfuerzo al emitir un sonido, dificultades para mantener la voz,cansancio al hablar, variaciones de la frecuencia fundamental habitual, carraspeo o falta de volumen.

Puede estar relacionada con cualquiera de los sistemas que intervienen en la producción de la voz: laringe, aparato respiratorio, faringe, fosas nasales y cavidad oral. En general, hace referencia a los trastornos que afectan a la laringe y en concreto a las cuerdas vocales (CV).

Es más frecuente en adultos de 51 a 60 años (11%) y en mujeres de 21 a 40 años (27%). En los mayores de 60 años, la causa más frecuente es la presbifonía que aparece entre 10 y 30% (Kendall K, 2007). En la edad infantil, entre 6 y 9% de los niños presentan alteraciones de la voz, en su mayoría en relación con el abuso o mal uso de la misma. La lesión orgánica más frecuente en la infancia son los nódulos vocales, que hasta en 23% afectan a varones (Trani M, 2007).

Los nódulos laríngeos predominan en mujeres en la segunda década de la vida y con mayor prevalencia en los profesionales de la voz. Entre 20% y 80% de los docentes presentan a lo largo de su vida trastornos de la voz (Sala E, 2001) y alrededor de 55% de los pacientes que padecen disfonía tienen reflujo laringofaríngeo, aunque en general no existen datos específicos que lo identifique en la exploración (Koufman JA, 2000).

Los factores de riesgo en los profesionales que utilizan la voz son (Schneider SL, 2007): Ruido de fondo, mala acústica del ambiente, distancia amplia al hablar, calidad deficiente del aire (sequedad, polvillo), malos hábitos posturales en el trabajo y carga vocal (tiempo e intensidad) por hablar y cantar.

Se pueden diferenciar 2 cuadros clínicos inflamatorios o laringitis bien definidas:

  • Laringitis agudas: menos de 3 semanas de evolución.
  • Laringitis crónicas: más de 3 semanas de evolución. Se incluyen lesiones edematosas, pasando por disqueratosis hasta la displasia: leve, moderada o severa, que precede al carcinoma in situ.

¿Cuáles son sus causas?

La disfonía puede ser consecuencia de un trastorno funcional, de uno orgánico o de una combinación de ambos.

Disfonía funcional. Se define como una alteración en la voz por una descoordinación entre la respiración, la laringe y/o los resonadores. Afecta generalmente a personas que precisan utilizar mucho la voz durante sus ocupaciones laborales, como los profesores, cantantes y vendedores. El uso habitual de fluticasona inhalada para el tratamiento del asma se acompaña de un mayor riesgo de disfonía en mujeres mayores de 65 años (Ishizuka T, 2007) y podremos pensar en la posibilidad de tuberculosis laríngea en pacientes asmáticos tratados con corticoides inhalados (Wang PH, 2007). Por otro lado, la edad superior a 65 años nos puede orientar a una presbifonía (Kendall K, 2007).

El trastorno de conversión y el movimiento paradójico de las cuerdas vocales (MPCV) son problemas funcionales poco frecuentes. El curso clínico de la primera suele ser en brotes y a menudo coincide con infecciones respiratorias. El MPCV suele presentarse en adolescentes tras ejercicio físico y puede confundirse con un asma refractario al tratamiento antiasmático (Bruch JM, 2008)

Laringitis aguda. Es la causa más frecuente de disfonía. Está asociada a infecciones respiratorias agudas y es autolimitada.

Laringitis crónica. Generalmente se relaciona con uno o varios irritantes: tabaco, ambientes laborales contaminados, infecciones respiratorias repetidas, tos prolongada, uso de medicación inhalada, etc. También puede deberse a reflujo faringo laríngeo, que produce laringitis posterior y en ocasiones granulomas de contacto (úlcera de Jackson). Esta es una lesión casi exclusiva del sexo masculino relacionada con el abuso vocal y con una incidencia máxima entre la tercera y la sexta década de la vida (Koufman JA, 2000).

Lesiones benignas de las cuerdas vocales:

  • El edema de Reinke es producido por acumulo de material mucoide en el espacio de Reinke como resultado de irritación crónica e inflamación; es más frecuente en mujeres y se relaciona con el abuso de voz y el consumo de tabaco (Colton R, 2006).
  • Los nódulos vocales suelen ser el resultado del “abuso de la voz” y de factores psicológicos. Otras causas que pueden tener un papel en su etiología son: infecciones, alergias y reflujo (Pedersen M, 2007). Suelen ser bilaterales.
  • Los pólipos se relacionan con irritación crónica de las cuerdas vocales por tabaco o abuso de la voz o reflujo. Suelen ser unilaterales.

Disfunciones neurológicas. Múltiples enfermedades neurológicas pueden producir disfonía por disfunción o parálisis unilateral o bilateral de las cuerdas vocales que pueden relacionarse con: enfermedades malignas, iatrogenia quirúrgica, trauma, esclerosis múltiple, parálisis pseudobulbar, enfermedad de Parkinson, etc.

Enfermedades sistémicas. La amiloidosis laríngea, las enfermedades autoinmunes con afectación articular (Artritis reumatoide, LES, Enfermedad de Sjögren) y el hipotiroidismo entre otras, pueden causar disfonía por diferentes mecanismos.

Lesiones malignas. El cáncer de laringe se relaciona con el consumo de tabaco (mayor exposición, mayor riesgo) y con el alcohol, afecta más a varones y el más frecuente es de tipo epidermoide. A veces va precedido de leucoplasias o lesiones sobreelevadas de superficie irregular en la mucosa de las cuerdas.

¿Cómo se diagnostica?

La historia clínica debe incluir los antecedentes personales, donde es importante tener en cuenta la edad, el tiempo de evolución, si existe alguna enfermedad asociada, cirugía o traumatismos previos, hábitos tóxicos (tabaco y alcohol) y la profesión del paciente. La mejoría de la voz con el reposo vocal se correlaciona con una disfonía hiperfuncional y si empeora con disfonía hipofuncional. La asociación con disfagia sugiere la presencia de un tumor faringolaríngeo, mientras que si asocia disnea además del tumor podremos pensar en un edema de Reinke severo.

Exploración física (Colton R, 2006): 
Se realizará una exploración completa del área ORL prestando especial atención a:

  • Laringe. Para ello podemos utilizar distintos métodos:
    • Laringoscopia indirecta mediante el espejillo laríngeo.
    • Laringoscopia directa mediante endoscopios rígidos o flexibles.
    En ambos casos, iniciaremos la exploración con la laringe en reposo, diciéndole al paciente que respire tranquilamente. En estos momentos evaluaremos la hipofaringe y la laringe en su conjunto. Posteriormente le diremos al paciente que pronuncie la letra “i” o la “e” durante unos segundos, lo que nos permitirá la valoración de la glotis durante la fonación. Nos fijaremos si existe o no movilidad de las CVs y su aspecto.
  • Cuello: valorar la presencia de masas y/o adenopatías asociadas, además de buscar la presencia de un bocio que podría explicar una parálisis de CV por afectación del nervio recurrente.

Pruebas complementarias (Colton R, 2006): Se realizarán en función de los hallazgos en la exploración física y pueden ser útiles las siguientes:

Ver Tabla 1. Pruebas complementarias.

Cuando no se aprecien alteraciones orgánicas evidentes en la laringoscopia, ni se identifique la causa de la disfunción vocal, se puede realizar una estroboscopia que ofrece una imagen compuesta del ciclo vibratorio obtenida por la iluminación intermitente de varios ciclos consecutivos. Esta prueba puede ser de utilidad para diferenciar lesiones que sólo son visibles durante el ciclo vibratorio vocal, como son el sulcus glotidis o un carcinoma in situ y diferenciarlo de otro que ya es infiltrante (García-Tapia R, 1996; Colton R, 2006).

Ver Tabla 2. Cuadro resumen sobre el diagnóstico de disfonía

¿Cuál es su tratamiento?

El objetivo del tratamiento de la disfonía es recuperar una voz que sea funcional para el trabajo y la comunicación en general (Colton R, 2006).
Los programas preventivos de la disfonía en poblaciones de riesgo, mediante entrenamiento previo, no han demostrado eficacia (Ruotsalainen JH, 2007).
El tratamiento dependerá de la etiología y las medidas terapéuticas se pueden dividir en: terapia de la voz, tratamiento médico y quirúrgico.

  1. Terapia de la voz. Indicada para los trastornos causados por el mal uso vocal. Se divide en:
    • Técnicas de terapia indirecta: higiene vocal, entrenamiento auditivo, eliminación del mal uso/abuso de la voz y evitar agentes irritantes [Normas de higiene vocal].
    • Técnicas de terapia directa: relajación laríngea, respiración diafragmática, coordinación de la respiración y la fonación, control del tono y volumen.
    La combinación de la terapia directa e indirecta deben ser consideradas como el método de intervención más importante para la disfonía (Ruotsalainen JH, 2007).
  2. Tratamiento médico. Se basa en el reposo de voz, analgésicos, suplementos hormonales cuando estén indicados, medidas de humidificación y el empleo de inhibidores de la bomba de protones de forma empírica que se llevará a cabo cuando se sospeche la asociación con reflujo faringolaríngeo (Koufman JA, 2000). 
    En la distonía laríngea se puede emplear la toxina botulínica (Watts CCW, 2004). 
    Los antibióticos no deben prescribirse de entrada, ya que no mejorarán los resultados (Reveiz L, 2007). 
    La disfonía de causa psiquiátrica y psicógena se tratará igual que la enfermedad de base (García-Tapia R, 1996).
  3. Tratamiento quirúrgico. Se basa en la realización de una microcirugía laríngea bajo anestesia general o mediante la realización de una cirugía endoscópica laríngea funcional con sedación y anestesia local. La elección del tratamiento se realizará en función de la lesión asociada identificada como causa de la disfonía:
    • Nódulos vocales: Técnicas foniátricas y cirugía sólo en casos excepcionales. Se da más importancia a las intervenciones médicas/farmacológicas, como el tratamiento de los factores exacerbantes: las infecciones, la alergia y el reflujo gastroesofágico. No existen suficientes estudios que apoyen el tratamiento quirúrgico frente al foniátrico (Perdensen M, 2007). En varones jóvenes se resuelven espontáneamente al llegar a la pubertad.
    • Pólipo cuerdas vocales, edema de Reinke y granuloma de contacto: Inicialmente terapia vocal y control de factores exacerbantes. Si no mejoran, el tratamiento será quirúrgico seguido de terapia vocal (Ruotsalainen JH, 2007).
    • Laringitis aguda: control de los síntomas con tratamiento médico (Reveiz L, 2007).
    • Lesiones congénitas (quiste, sulcus, puente mucoso, vergéture): tratamiento quirúrgico.
    • Papilomatosis laríngea: exéresis mediante el uso de láser (Gallagher TQ, 2008). Los antivirales no han demostrado eficacia (Chadha NK, 2008).
    • Disfonía espasmódica: toxina botulínica, el efecto beneficioso es temporal, entre 3 a 6 meses (Watts CCW, 2004). Los estudios no permiten establecer conclusiones firmes acerca de la efectividad de la toxina botulínica para todos los tipos de disfonía espasmódica (Watts CCW, 2004)
    • Parálisis de cuerdas vocales: inyección de colágeno o grasa dentro de la cuerda vocal afectada (Remacle M, 2007).
    • Cáncer de laringe: dependerá de la localización y el estadio tumoral.
    • Presbifonía: terapia vocal y si no mejora valorar la necesidad de inyección intracordal de colágeno o grasa (Kendall K, 2007).

Ver Tabla 3. Cuadro resumen sobre el tratamiento de la disfonía.

Se debe valorar la derivación al segundo nivel asistencial en los siguientes casos:

  • En adultos con disfonía de más de tres semanas de duración que no cede con tratamiento habitual.
  • Cuando se presenten con disnea y/o disfagia con carácter urgente.
  • En niños, cuando la laringoscopia no identifique claramente la presencia de nódulos vocales.

Algoritmo de manejo

Ver Imagen

Bibliografía

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