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Crisis de pánico

¿De qué hablamos?

Enfermedad cuya principal manifestación es la aparición brusca, inesperada y con frecuencia, desbordante de un sentimiento de terror y aprensión (miedo a morir, enloquecer o enfermar gravemente) acompañado de síntomas somáticos como disnea, palpitaciones y vahídos (Victor I, 1998).

  • Los síntomas de las crisis suelen alcanzar un máximo de intensidad en menos de 10 minutos, resolviéndose en 20-30 minutos (Victor I, 1998; Saeed SA, 1999; Vanin JR, 1999).
  • Estas crisis, al repetirse periódicamente ocasionan en el paciente una gran limitación en el desarrollo de sus actividades diarias por el miedo a padecer un nuevo episodio, creando una ansiedad anticipatoria (Victor I, 2006).
  • Muchos de estos pacientes presentan, además de los episodios agudos de pánico, un síndrome de agorafobia: presencia de múltiples y variados temores centrados fundamentalmente alrededor de tres aspectos: miedo a abandonar el hogar, miedo a quedarse solo, o miedo a encontrarse lejos del hogar. Se trata de situaciones en las que se sientan atrapados, molestos o indefensos. Estas situaciones se evitan por miedo a que aparezca una crisis de angustia, lo que lleva a estos pacientes a limitar cada vez más sus actividades. No obstante, también se tiende a diagnosticar la agorafobia como entidad clínica en sí misma, pudiéndose recurrir a ella como entidad diagnóstica aún en ausencia de crisis de angustia (Agorafobia sin trastorno de pánico- F40.00).

¿A quién afecta?

La prevalencia de esta enfermedad oscila entre 1 y 3 % de la población general. Se calcula que aproximadamente de 3 a 8% de los pacientes atendidos en Atención Primaria cumplen criterios para su diagnóstico (Katon W, 2006).

La edad media de comienzo más frecuente es la adolescencia tardía y los primeros años de la 3ª década de la vida. Presenta por lo tanto una distribución bimodal en cuanto a la edad de inicio. La incidencia es mayor en mujeres, 2/1 respecto a varones.

Con frecuencia existe comorbilidad con otras enfermedades psiquiátricas como depresión (30-50%) o alcoholismo (35%). Alrededor de un 20% realizan un intento de suicidio, siendo precisamente las dos enfermedades citadas las que más incrementan el riesgo de suicidio respecto a pacientes que padecen trastorno de pánico sin otra comorbilidad. También puede aparecer en el transcurso de diversas enfermedades médicas (UETS, 2008).

Son grandes demandantes de los servicios de salud, siendo frecuente que tarden en ser diagnosticados de forma precisa durante varios años.

¿Cómo lo diagnosticamos?

Los factores de riesgo y precipitantes del ataque de pánico pueden ser tanto biológicos como ambientales. En cuanto a los primeros, hay que destacar los datos genéticos: datos en gemelos uni y bivitelinos; ocho veces mayor incidencia en familiares de primer grado de pacientes que ya presentan este trastorno en comparación con la población general (Katon WJ, 2006).

El diagnóstico específico de Trastorno de Angustia o de Pánico debe ser considerado siempre en aquellos pacientes que acuden a Centros de Salud o Servicios de Urgencias con síntomas vegetativos de etiología orgánica desconocida.

Inicialmente, es necesario un examen físico y la recogida de la Historia Clínica. Algunas patologías médicas que pueden, bien ocasionar, o bien semejar con sus manifestaciones, un ataque de pánico: Hiper e Hipotiroidismo, Asma, algunas Arritmias Cardiacas, Feocromocitoma, excesivo consumo de cafeína o estimulantes, abstinencia al alcohol, dosis altas de corticoesteroides.

Se diagnosticará un trastorno de angustia cuando se cumplan los siguientes criterios (300.01 del DSM IV TR) (UETS, 2008).

  1. Presencia de 1 y 2:
    1. Crisis de pánico recurrentes e inesperadas caracterizadas por un periodo discreto de miedo intenso o malestar, en el cual 4 (o más) de los siguientes síntomas se desarrollan rápidamente y alcanzan un máximo en un tiempo de alrededor de 10 minutos:

Ver Tabla 1 Síntomas.

2. Al menos una de las crisis ha sido seguida durante al menos 1 mes de 1 ó más de los siguientes síntomas:

  • Miedo persistente a tener una nueva crisis.
  • Preocupación acerca de las implicaciones de las crisis o de sus consecuencias (perder el control, tener una crisis cardiaca o volverse loco).
  • Un cambio en la conducta significativo y relacionado con las crisis.

B. Presencia/Ausencia de agorafobia (para consignar el subtipo).

C. Las crisis de pánico no son debidas a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o una enfermedad médica

D. Las crisis de pánico no son debidas a otra enfermedad mental.

¿Cómo se tratan?

Tratamiento inmediato 

El tratamiento debe ir encaminado a disminuir el nivel de ansiedad, para ello utilizamos Alprazolam 0.5-1 mg sublingual que se puede repetir a los 15-20 minutos si es preciso. Además se usarán medidas de información, conductuales y de apoyo, (tranquilizar e informar al paciente en ambiente tranquilo, técnicas de relajación ...). El conocimiento del paciente sobre la ausencia de hallazgos orgánicos y la psicogésis de su trastorno puede aliviar su temor a padecer una enfermedad grave y por lo tanto a una muerte inminente.. 


Tratamiento de mantenimiento 

Incluye dos grandes campos: farmacoterapia y psicoterapia. La combinación de ambos tratamientos ha demostrado ser más eficaz que por separado en la fase de mantenimiento (Saeed SA, 1998; Barlow D, 2000).

  1. Farmacoterapia
    1. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (Davidson JR,1997; Jefferson JW, 1997; Ham P, 2005)
      • Fármacos de primera elección.
      • Tienen importantes efectos antidepresivos y acciones ansiolíticas, por tanto mejoran los síntomas y disminuyen la frecuencia de las crisis.
    2. Antidepresivos tricíclicos (ADT) (Ham P, 2005; Jefferson JW, 1997; Katerndahl DA, 2000)
      • Similar eficacia a los anteriores.
      • Menor uso por sus efectos secundarios cardiovasculares y anticolinérgicos. En los últimos años su uso es muy poco frecuente por este motivo.

      Se recomienda comenzar con dosis bajas, inferiores a las usadas en el tratamiento de la depresión, y subirlas de forma gradual hasta alcanzar el efecto terapéutico deseado (Tabla 1). Estos fármacos tardan en actuar entre 4 a 6 semanas por lo que durante este periodo es recomendable mantener al paciente con ansiolíticos como las benzodiacepinas (Tabla 2) (Saeed SA, 1998; Vanin JR, 1999; Bernad JM, 1999).

    3. Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).
      • Se reservan para casos resistentes a otros tratamientos. Un recurso inusual. En la práctica clínica en nuestro medio no se utilizan apenas desde hace años, si bien sigue haciéndose referencia a ellos en los libros de texto.
      • Mayor precaución en su uso por el riesgo de crisis hipertensivas y la necesidad de restricciones dietéticas (Saeed SA, 1998; Vanin JR, 1999; Bernad JM, 1999).
    4. Benzodiacepinas (BZD).
      • No son fármacos de primera línea.
      • Se usan en la fase aguda por su rapidez de acción y en las primeras semanas del tratamiento conjuntamente con antidepresivos (Saeed SA, 1998; Vanin JR, 1999; Bernad JM, 1999).
      • Deben usarse con precaución por su alto riesgo de dependencia.
      • Reducirlos gradualmente para evitar el síndrome de abstinencia.
      • No usar en pacientes con historia de abuso de sustancias.
      • Las más utilizadas: Alprazolam (preferentemente en su presentación retard para el tratamiento de mantenimiento) (Tabla 3), Clonazepam [Inicio: 0,25-0,5 mg/ 8horas; mantenimiento: 1-3 mg/día], Loracepam [Inicio: 0,5-1 mg/ 8 horas; mantenimiento: 2-6mg/ día]
      • Reducción gradual: 20% cada 15 días (Bernad JM, 1999).

Ver Tabla 1. Dosis farmacológicas recomendadas

Ver Tabla 2. Pauta terapéutica con Alprazolam

  1. Psicoterapia: Terapia cognitivo-conductual (Ham P, 2005)
    • Establecer y mantener una confianza terapéutica. Ofertar una disponibilidad por parte de los profesionales ya que en estos pacientes es frecuente el miedo a ser abandonados y las recaídas.
    • Tranquilizar al paciente. Es muy importante que el paciente comprenda que sus sentimientos de miedo no son peligrosos y además son pasajeros. Podemos complementar nuestra actuación entregando consejos de actuación por escrito.
    • Se puede ayudar al paciente a construir una lista de las situaciones que evita y a las que debe atribuir una puntuación según el grado de ansiedad experimentada.
    • Uso de autorregistros de las crisis de angustia, donde escribirá emociones, pensamientos y comportamientos que lleva a cabo. Así pone en evidencia la relación de éstos durante la crisis.
    • Entrenamiento en manejo de los síntomas, con enseñanza de técnicas de relajación y aprendizaje de ejercicios de respiración para manejar la hiperventilación.
    • Técnicas de exposición progresiva:
      • En imaginación: hacerle imaginar una crisis y que vaya verbalizando todo lo que siente. Se le aconseja que no rechace la ansiedad, debe resistir para acostumbrarse y controlarla. Se prolonga hasta que la ansiedad disminuye en un 50%.
      • In vivo: se le incita a que acepte de forma gradual las situaciones que evita. Se discuten luego en cada sesión los progresos y dificultades y se lleva un registro de evaluación.
    • Asegurar el cumplimiento del tratamiento.
    • Trabajar con los pacientes para conocer los signos precoces de la recaída.
    • Educar a los miembros de la familia sobre actuación en futuras crisis.
  2. Biblioterapia (Katon WJ, 2006; Ham P, 2005) 

    La biblioterapia es definida como el uso guiado de la lectura con una función terapéutica y consiste básicamente, en la adquisición de conocimientos y prácticas terapéuticas mediante la lectura de bibliografía específica seleccionada y recomendada por el terapeuta. Se utilizan manuales donde se enseñan métodos fáciles de aprender y poner en práctica. Se considera este tipo de autoayuda como un método complementario y facilitador del tratamiento de los trastornos de ansiedad. La biblioterapia ha mostrado también su eficacia en el tratamiento de las crisis de pánico. En un estudio reciente, durante 8 semanas, pacientes con ataques de pánico son asignados a tres tipos de intervención: sólo biblioterapia, biblioterapia más contacto telefónico y sólo contacto telefónico. Tanto los individuos que recibieron biblioterapia como los que recibieron biblioterapia más contacto telefónico obtuvieron reducciones significativas en las percepciones de pánico y el miedo a sufrir una crisis de pánico; los que recibieron biblioterapia con contacto telefónico obtuvieron además reducciones significativas en los síntomas de pánico y anulación (Febbraro GA, 2005).

Notas:

  • Si no obtenemos respuesta a las ocho semanas se debe replantear el diagnóstico y cambiar el tratamiento (Saeed SA, 1998).
  • El tratamiento se debe mantener entre seis meses y dos años después de la desaparición de las crisis de pánico con la dosis con la que se obtuvo la respuesta y reducir la dosis de forma progresiva (Saeed SA, 1998; Vanin JR, 1999; Bernad JM, 1999) (Tabla 2).
  • Son frecuentes las recidivas en estos pacientes. Si reaparece la sintomatología debe realizarse tratamiento de nuevo durante seis a doce meses (Bernad JM, 1999). Es aconsejable utilizar el tratamiento que había sido eficaz anteriormente.

Bibliografía

  • Barlow D, Gorman J, Shear M, Woods S. What is the best treatment for panic disorder?. Cognitive-behavioral therapy, imipramine or their combination for panic disorder. A randomized controlled trial. JAMA 2000; 283:2529-2536
  • Bernad JM, Fernandez LJ, Alava MV. En: Ansiedad.Tipos y Tratamientos. Aspectos Básicos de Salud Mental en Atención Primaria. Madrid: Trotta; 1999. p.102-108.
  • Davidson JR. Use of benzodiazepines in panic disorder. J Clin Psychiatry 1997; 58 Suppl 2: 26-28.
  • Febbraro GA. An investigation into the effectiveness of bibliotherapy and minimal contact interventions in the treatment of panic attacks. J Clin Psychol. 2005 Jun;61(6):763-79
  • Ham P, Waters DB, Oliver MN. Treatment of panic disorder. Am Fam Physician. 2005 Feb 15;71(4):733-9.
  • Jefferson JW. Antidepressants in panic disorder. J Clin Psychiatry 1997; 58 Suppl 2: 20-24. []
  • Katerndahl DA. Sympton severity and perceptions in subjects with panic attacks. Arch Fam Med 2000; 9: 1028-1035
  • Katon WJ. Clinical practice. Panic disorder. N Engl J Med. 2006;3 54(22): 2360-7
  • Saeed SA, Bruce TJ. Panic disorder: effective treatment options. Am Fam Physician 1998; 57: 2405-2420.
  • Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Agencia Laín Entralgo. Comunidad de Madrid. Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Transtornos de Ansiedad en Atención Primaria; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: UETS n 2006/10 ]
  • Vanin JR, Vanin KS. Blocking the cycle of panic disorder. Ways to gain control of the fear of fear. Postgrad Med 1999; 105: 141-146.
  • Victor I. Trastornos Mentales. En: Harrison. Principios de Medicina Interna. 16ª ed. Madrid: Mc Graw-Hill, Interamericana; 2006. p.2832-2834.

 

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