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Crisis de asma

Introducción

Todos los pacientes con asma pueden sufrir exacerbaciones que se caracterizan por un incremento progresivo de la disnea, tos, sibilancias u opresión torácica acompañadas de una caída del flujo espiratorio que puede ser cuantificada por medidas simples de función pulmonar como el FEM y el FEV1.

Las causas más frecuentes de las crisis son la exposición a alérgenos, las infecciones respiratorias víricas, el tratamiento incorrecto por terapia insuficiente, la técnica de inhalación inadecuada y el abandono de la medicación.

La gravedad de las exacerbaciones puede variar desde leve hasta el asma de riesgo vital. El deterioro, generalmente, progresa a lo largo de horas, días o semanas; sin embargo, un reducido grupo de pacientes puede presentar súbitos e inesperados incrementos en el grado de obstrucción bronquial. La morbilidad y mortalidad se asocian con mayor frecuencia a fallos en la apreciación de la gravedad de la exacerbación, lo que provoca tratamientos inadecuados y retraso en la llegada al hospital. Inicialmente hay que considerar todas las agudizaciones como potencialmente graves hasta su correcto control.

A continuación se describe el manejo de la crisis de asma, orientado al medio extrahospitalario.

Valoración de la crisis

La gravedad de una crisis asmática se valora en función de los signos clínicos, pruebas de función pulmonar (FEM o FEV1) y medidas de oxigenación como la saturación de oxigeno. [D]

Además de los signos clínicos es importante considerar si el paciente ha precisado corticoides orales en crisis previas, el tiempo de evolución de la crisis (cuanto mayor sea el tiempo de evolución, peor será la respuesta al tratamiento), medicación recibida, duración del tratamiento previo con un beta-adrenérgico de acción corta.

Por otro lado, es necesario valorar si presenta factores de riesgo para tener una crisis grave:

  • Visitas a urgencias en el mes previo
  • Dos o más ingresos o visitas a urgencias en el año anterior
  • Antecedentes de ingreso en cuidados intensivos
  • Uso reciente de corticoides sistémicos
  • Antecedentes de crisis graves o de inicio brusco
  • Problemas psicosociales

Existen varias escalas para valorar la gravedad de la crisis de asma siendo las más adecuadas las propuestas por GINA y SIGN.

Ver Tabla 1. Evaluación inicial de la gravedad de la crisis. Modificada de SIGN-GINA

Los síntomas y signos de riesgo de parada cardiorrespiratoria son:

  • Bradicardia
  • Hipotensión
  • Cianosis
  • Dificultad para hablar
  • Deterioro del nivel de conciencia
  • Silencio auscultatorio
  • Signos de fracaso muscular: movimiento toracoabdominal paradójico

Tratamiento de la crisis

Los objetivos del tratamiento son mantener una saturación de oxígeno adecuada con oxígeno suplementario, reducir la broncoconstricción con la administración repetida de broncodilatadores de acción rápida (beta-adrenérgicos y anticolinérgicos) y reducir la inflamación de las vías aéreas previniendo recaídas con la administración temprana de corticoides sistémicos.

Oxígeno

La agudización moderada y grave de asma cursa con frecuencia con hipoxemia provocada por una alteración de la relación ventilación perfusión y por la hipoventilación alveolar.

Se recomienda utilizar precozmente oxígeno cuando la saturación de oxígeno (Sa O2) sea inferior al 92% de forma persistente y en crisis moderadas-graves en el caso de no contar con un pulsioxímetro. [C]

Se recomienda utilizar inicialmente concentraciones de oxígeno inspirado alrededor de 40-60% y flujos altos de 6-8 l/min, ajustando para obtener una SaO2 >92%-94%

Beta-adrenérgicos de acción corta

Son los broncodilatadores de elección para el tratamiento de la crisis de asma. Se deben instaurar precozmente y de forma continua. Las dosis recomendadas dependen de la gravedad de la crisis y de la respuesta a las dosis iniciales, se ha considerado que tres tandas de 2-4 a 8-10 pulsaciones administradas cada 20-30 minutos son seguras. 1+. El uso de MDI + cámara espaciadora en adultos y niños mayores de dos años con crisis leve a moderada es tan eficaz como la nebulización en cuanto a duración de los síntomas, consultas repetidas e ingresos. 1++. Estos datos no son aplicables a lactantes, ni a adultos o niños con crisis graves de asma. En lactantes no hay evidencia suficiente para recomendar el uso de cámaras de inhalación frente a nebulizadores en urgencias.

En los casos en que la inhalación con cámara espaciadora no es posible el beta-adrenérgico de acción corta se nebulizará con oxigeno a 6-8 L/min de forma intermitente o continua (crisis con riesgo de parada cardiorrespiratoria). La vía subcutánea, IM o IV quedan reservadas para situaciones como la parada cardiorrespiratoria en las que es imposible utilizar la vía inhalada.

En la crisis de asma se recomienda el uso de beta-adrenérgicos de acción corta a altas dosis y administrados de forma precoz y continua. [A]

Bromuro de ipratropio añadido al beta-adrenérgico de acción corta

En niños y adultos con crisis de asma moderada a grave, añadir ipratropio (múltiples dosis) reduce la frecuencia de hospitalizaciones siendo su beneficio mayor en las crisis graves. 

En niños y adultos con crisis de asma moderada a grave se recomienda añadir ipratropio. [A]. No hay evidencia para recomendar su uso en las crisis más leves.

Tratamiento con glucocorticoides sistémicos

Los glucocorticoides sistémicos están indicados en todas las crisis moderadas y graves y también en el tratamiento de las crisis leves si con la dosis inicial de beta-adrenérgicos no se consigue una mejoría mantenida o en caso de que las crisis previas hayan precisado el uso de un corticoide por vía sistémica.

El uso precoz (durante la primera hora) de los corticoides sistémicos durante las crisis es muy efectivo en la reducción de la frecuencia de ingresos. El beneficio es aún más pronunciado para los pacientes más graves y especialmente en niños.

La vía oral es tan efectiva como otras vías de administración, por lo que se considera de elección siempre que sea bien tolerada.

Las tandas cortas de corticoides orales (CO) se pueden interrumpir sin reducción gradual de la dosis1+. En adultos las tandas de CO de 5-7 días parecen tan eficaces como las de 10-14 días. En niños no hay estudios que comparen distintas duraciones de tratamiento.

Los corticoides orales se deben usar de forma precoz en las crisis de asma en niños y adultos. [A]

En adultos se recomienda 40-60 mg de prednisona durante 5-7 días para la mayor parte de las crisis [B]. En crisis más graves pueden ser necesarios tratamientos más largos (10-14 días o hasta estabilización) [D].

En niños con crisis de asma leve a moderada las pautas cortas de CO son suficientes (Ej. 3 días). Las crisis más graves requieren tratamientos más largos, como los adultos. [D]. En niños con crisis de asma la dosis recomendada es 1 mg/kg/día de prednisona o equipotente.

No es necesario retirar la dosis gradualmente cuando se utilizan pautas cortas de corticoides orales [A].

En crisis moderadas a graves, administrar el corticoide sistémico de forma precoz, junto con el beta-adrenérgico de corta duración y el oxígeno [E].

Algoritmo de tratamiento de la crisis aguda de asma (medio extrahospitalario) Ver

Valoración de la crisis tras el tratamiento

Los síntomas y signos guían las decisiones terapéuticas durante la crisis de asma, pero la monitorización repetida del FEM (comparado con el basal inicial) y la monitorización continua de la Sat O2 son datos básicos para evaluar la obstrucción bronquial, la adecuación del intercambio gaseoso y la respuesta al tratamiento.

La respuesta al tratamiento inicial en urgencias predice mejor la necesidad de ingreso que la severidad de comienzo de la exacerbación. Se considera que un FEM

Los trabajos que estudian las probabilidades de recaída o de ingreso tras el tratamiento de una reagudización (reglas de predicción clínica) en función de las características clínicas de los pacientes (edad, sexo, grado de sibilancia, necesidad de O2, Sat O2, etc.) necesitan validarse en diferentes poblaciones antes de proponer su uso en nuestro medio.

Si hay una buena respuesta al tratamiento inicial, se puede continuar el tratamiento en el domicilio: beta-adrenérigico de acción rápida a demanda, continuar con corticoides orales si se han iniciado y mantener la dosis de GCI si los estaba utilizando antes de la crisis (valorar su introducción si previamente no los utilizaban). Dar un plan de acción por escrito y revisar la técnica de inhalación, han demostrado reducir la morbilidad tras la crisis y evitar las recaídas.

Ante una crisis siempre se debe revisar el tratamiento de base, su cumplimiento y los posibles desencadenantes. Evaluar el grado de educación del paciente para el asma y los factores de riesgo social es importante para prevenir otras crisis.

Bibliografía

  • Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [Internet]. GINA; October 2005 [acceso 19/6/2006].
  • British guideline on the management of asthma. A national clinical guideline.[Internet]. Edinburgh. Scottish Intercollegiate Guidelines; Revisted edition April 2004 [acceso, 25/9/06].
  • National Institutes of Health.National Asthma Education and Prevention Program Expert Report 2 (NAEP EPR-2). Guidelines for the Dagnosis and Management of Asthma [Interent]. Update on selected topics. National Heart, Lung, and Blood Institute ; Updated November 2005 [acceso 25/9/06].
  • Cincinnati Children's Hospital Medical Center. Managing an acute exacerbation of asthma [Internet]. Cincinnati Children's Hospital Medical Center; 2002 [acceso 25/9/06].
  • Camargo CA, Jr., Spooner CH, Rowe BH. Continuous versus intermittent beta-agonists in the treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD001115.
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  • Stoodley RG, Aaron SD, Dales RE. The role of ipratropium bromide in the emergency management of acute asthma exacerbation: a metaanalysis of randomized clinical trials. Ann Emerg Med 1999; 34(1):8-18.
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