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Cáncer de estómago

¿De qué hablamos?

El cáncer de estómago supone la segunda neoplasia más frecuente del mundo y constituye la segunda causa global de muerte después del cáncer de pulmón. En España se diagnostican 17-27 casos/ 100,000 habitantes/ año. 

Existen diferencias en la incidencia del cáncer de estómago si atendemos a su distribución geográfica, ya que podemos hablar de zonas de alta incidencia como Asia (principalmente Japón), Oeste de Sudamérica y Europa del Este. Sin embargo en diversos estudios se ha observado que la incidencia en los inmigrantes procedentes de zonas de alta incidencia y que residen en zonas de baja incidencia acaba aproximándose a la del país de origen, lo cual sugiere la presencia de una relación entre el cáncer de estómago y los factores ambientales. El cáncer gástrico afecta con más frecuencia a varones y suele diagnosticarse a partir de los 50 y 60 años.

En las últimas décadas se está observando una disminución en la incidencia del cáncer gástrico que parece relacionarse con la mejoría en los hábitos alimenticios, con la conservación de los alimentos en refrigeradores y con la erradicación del Helicobacter Pylori. Este descenso se está produciendo a expensas del cáncer gástrico distal, ya que el número de casos de cáncer gástrico del tercio proximal está aumentando.

Existen múltiples factores de riesgo relacionados en mayor o menor medida con el cáncer de estómago:

Factores de riesgo adquiridos:

  • Dieta:
    • Consumo elevado de sal: produce daño sobre la mucosa gástrica asociándose a una mayor incidencia de cáncer de estomago.
    • Consumo de nitratos: los nitratos existentes en verduras, conservantes de algunos quesos, carnes y fertilizantes, son transformados en nuestro organismo en nitritos con potencial carcinógeno.
    • Dieta pobre en vitamina A y C: ya que la vitamina C reduce la producción de nitritos.
    • Alimentos sazonados y ahumados: que estimulan la producción de carcinógenos.
  • Tabaco: aumenta el riesgo relativo en 1,5-1,6 especialmente en varones.
  • Helicobacter pylori: estimula la producción de atrofia gástrica, metaplasia, displasia y cáncer. Se asocia principalmente a adenocarcinoma de cardias.
  • Alcohol: no se ha demostrado su relación clara con el cáncer de estómago y en algún estudio incluso se postula un efecto protector.
  • Virus de Epstein Barr: por su potencial carcinógeno.
  • Radiaciones.
  • Cirugía gástrica previa por lesión benigna: a partir de los 15 a 20 años post-cirugía se ha observado un riesgo 1,5-3 veces superior en aquellos pacientes intervenidos por lesión benigna.

Factores de riesgo genéticos:

  • Grupo sanguíneo A: se asocia a 20% más de riesgo de padecer cáncer gástrico en su forma difusa.
  • Anemia perniciosa: por la gastritis crónica atrófica asociada, supone un riesgo 3-18 veces mayor de padecer cáncer gástrico.
  • Antecedentes familiares: se ha descrito la relación entre mutaciones en el gen la E-cadherina en relación con el cáncer gástrico difuso.
  • Síndromes asociados: Síndrome de Peutz Jeghers, Poliposis adenomatosa familiar gástrica y Cáncer colorrectal hereditario no poliposis.

Lesiones precursoras:

  • Pólipos adenomatosos: se relacionan en 40 a 60% con cáncer gástrico
  • Gastritis crónica atrófica
  • Metaplasia y Displasia
  • Enfermedad de Menetrier o gastrits hipertrófica
  • Úlcera gástrica: no está clara la relación entre úlcera y cáncer gástrico. En algunos estudios se ha observado un aumento de incidencia en pacientes con úlcera gástrica y una disminución de incidencia en pacientes con úlcera duodenal

Tipos histológicos. Más de 95% de los tumores de estómago son adenocarcinomas. El resto pueden ser: leiomiomas, sarcomas linfomas, tumores carcinoides…

Dentro de los adenocarcinomas podemos distinguir dos tipos clínicos (clasificación de Lauren), en base a un comportamiento, epidemiología y patogénesis distintos:

  • Tipo intestinal:
    • Crecimiento más localizado
    • Más frecuente en varones
    • Más frecuente en edades avanzadas
    • Más frecuente en zonas de alta incidencia
    • Más relacionado con factores de riesgo
  • Tipo difuso:
    • Crecimiento infiltrativo
    • Más frecuentes en mujeres
    • Más frecuentes en personas jóvenes
    • Con asociación familiar
    • Peor pronóstico

¿Cuándo sospecharlo? Síntomas y signos de alerta

Síntomas principales:

  • Dolor abdominal: aparece en 60 a 70 % de los pacientes.
  • Disminución de peso: en un 50% de los pacientes.
  • Otros síntomas:
    • Melenas y/o hematemesis
    • Nauseas y vómitos
    • Astenia
    • Anorexia
    • Saciedad precoz
    • Edema en MMII
    • Disfagia: en los tumores de la unión esófago-gástrica

Signos más frecuentes:

  • Masa abdominal palpable en epigastrio: se relaciona con enfermedad avanzada
  • Hepatomegalia y/ ascitis
  • Caquexia
  • Anemia: en 40% de los casos
  • Adenopatías: periumbilicales (signo de la Hermana María José), supraclaviculares izquierdas (ganglio de Virchow), axilares izquierdas (ganglio de Irish)
  • Síndromes paraneoplásicos
    • Tromboflebitis migratoria
    • Acantosis nigricans
    • Coagulación intravascular diseminada
    • Anemia hemolítica microangiopática
    • Otros

¿Cómo diagnosticarlo?

Anamnesis: interrogando sobre síntomas, antecedentes personales y familiares de interés.

Exploración física: prestando especial atención a la posible existencia de pérdida de peso, adenopatías, palidez, masas abdominales y manifestaciones de síndromes paraneoplásicos.

Pruebas complementarias:

  • Analítica de sangre:
    • Bioquímica con función hepática.
    • Marcadores tumorales: el CEA está aumentado en 1/3 de los pacientes con cáncer gástrico pero no es específico de este tumor, generalmente se asocia a enfermedad avanzada.
  • Sangre oculta en heces: positiva en más de 60%.
  • Radiografía de tórax
  • Endoscopia digestiva alta (EDA): unida a la toma de muestra para el estudio anatomopatológico y a la citología presenta una sensibilidad de 98%, por lo que es la técnica de elección para el diagnostico de cáncer gástrico. Si el resultado de la EDA es negativo y existe sospecha de cáncer gástrico, la Sociedad Americana de Gastroenterología recomienda repetirla en 8-12 semanas.
  • TC toraco-abdominal: es la prueba de elección para el estudio de extensión de enfermedad tras el diagnóstico de cáncer gástrico. Aunque se ha observado que en el momento de la cirugía la mitad de los enfermos presentan una afectación superior a la detectada en el TC.
  • Eco-endoscopia: es más sensible que el TC para determinar la extensión del tumor (sensibilidad de 90%) y la afectación ganglionar (sensibilidad de 75%).
  • Laparoscopia: es útil para determinar la existencia de metástasis hepáticas o afectación peritoneal en aquellos pacientes candidatos a cirugía en los que existe sospecha de afectación de los mismos tras la realización de TC o eco.
  • PET: actualmente su uso es limitado por presentar un alto número da falsos negativos.

En el momento del diagnóstico sólo en 21% de los pacientes presenta enfermedad localizada, con una supervivencia de 82% a los 5 años. La supervivencia global a los 5 años es menor a 20%.

El factor pronóstico más importante es el estadio en el momento del diagnóstico. El estadiaje se realiza en base al sistema TNM. Otros factores pronósticos son:

  • Clasificación clínica: menor supervivencia en el cáncer de tipo infiltrante
  • Grado histológico: los tumores mal diferenciados (con mayor atipia celular) presentan peor pronóstico.
  • Resección: mayor supervivencia en la resección con márgenes libres. Hablamos de R0 (pieza quirúrgica sin restos microscópicos de enfermedad residual), R1 (pieza quirúrgica con restos microscópicos) y R2 (pieza quirúrgica con restos macroscópicos).
  • Edad: peor pronóstico en edad avanzada.
  • Sexo: peor pronóstico en varones.
  • Número de ganglios positivos: el hecho de que todos los ganglios sean negativos supone una supervivencia mayor de 90% a los 5 años.
  • Localización: los tumores localizados en el cardias y en el tercio proximal presentan peor pronóstico.

¿Cómo se trata?

Ante un cáncer gástrico para determinar la actitud terapéutica, debemos analizar la extensión, la resecabilidad y el estado general del paciente:

En pacientes potencialmente quirúrgicos (Estadios I-III), el único tratamiento curativo es la cirugía. La cirugía está contraindicada en:

  • Enfermedad subyacente grave
  • Enfermedad pélvica o rectal
  • Metástasis hepáticas
  • Afectación ósea
  • Ascitis maligna
  • Tumores irresecables:
    • Con afectación peritoneal
    • Con invasión de vasos mayores
    • En los que es imposible realizar resección completa

El tipo de cirugía depende de la localización del tumor. En los tumores localizados en tercio superior y unión esófago gástrica se prefiere la gastrectomía total, mientras que en los de tercio medio e inferior se suele realizar gastrectomía subtotal (ya que presenta menor morbilidad e iguales tasas de supervivencia que la total). La mortalidad operatoria es de 1 a 3%.

La cirugía se acompaña de linfadenectomía. No existe acuerdo en el momento actual en cuanto a la extensión más adecuada de la misma. Deben extirparse al menos 15 ganglios para el estudio anatomopatológico posterior.

Los órganos circundantes (páncreas y bazo), se respetan siempre que sea posible, reservando su extirpación en aquellos casos donde exista afectación tumoral de estos órganos.

Quimioterapia adyuvante: el uso de quimio-radioterapia basada en 5-fluorouracilo ha demostrado beneficios en la supervivencia en pacientes seleccionados con resección quirúrgica R0, T3-T4 o cualquier T y N0.

Tumor localmente avanzado no resecable: el tratamiento de elección es la radioterapia y la quimioterapia con 5-fluorouracilo concomitante, que aumenta la supervivencia. Se están testando otros agentes radiosensibilizantes en combinación con radioterapia (taxanos, CPT-II, epirubicina)…

Estadio IV: la poliquimioterapia ha demostrado beneficio en cuanto a la supervivencia y calidad de vida en pacientes con carcinoma gástrico estadio IV, con buen estado general. Distintos fármacos han demostrado actividad en al cáncer gástrico como: paclitaxel, docetaxel, UFT, irinotecan, capecitabina… Aunque ninguna combinación se ha demostrado hasta la fecha superior a otra. De forma estándar, las recomendaciones incluirían las combinaciones basadas en cisplatino o en 5-fluorouracilo.

Tratamiento paliativo: existen distintas posibilidades terapéuticas como la cirugía paliativa, radioterapia, láser por endoscopia o stent por endoscopia.

Seguimiento

Tras la gastrectomía total es preciso administrar B12 parenteral y monitorizar periódicamente los niveles de esta vitamina. Se debe realizar exploración física y anamnesis detallada cada seis meses los tres primeros años y después cada año. Determinaciones analíticas y/o pruebas radiológicas se solicitarán en función de los síntomas y la situación del paciente.

Prevención

No está recomendado en pacientes con factores de riesgo la realización sistemática de endoscopia para realizar cribado de cáncer gástrico. Esta sí se realiza en Japón donde el cáncer gástrico presenta una elevada incidencia, lo que a permitido el aumento en el diagnóstico de formas precoces.

Se consideran factores protectores:

  • Dieta rica en frutas y verduras, evitando ahumados y salazones. Aunque el efecto protector de los antioxidantes no está claro.
  • Abandonar el hábito tabáquico.
  • El tamizaje para la detección del helicobacter pylori no está indicado en zonas de baja incidencia, su detección podría estar indicada en zonas de alta incidencia en aquellos pacientes con factores de riesgo.

Se debe realizar endoscopia de tamizaje en:

  • Pacientes con síntomas y factores de riesgo
  • Gastritis crónica atrófica: cada 2-3 años
  • Lesiones displásicas: realizar resección y después endoscopia cada 1-2 años
  • En pacientes con gastrectomía por lesión benigna que presenten síntomas
  • Pacientes con poliposis adenomatosa familiar o cáncer colorrectal hereditario no poliposis.

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