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Cáncer de colon

¿De qué hablamos?

El cáncer de colon es actualmente un problema de salud pública en los países desarrollados. Es el cuarto cáncer más frecuente en el mundo y se estima que globalmente existen 450,000 casos nuevos cada año. 1-5 En España, en el año 2000 se registraron 19,166 nuevos casos.6

La mortalidad e incidencia es característicamente más alta en zonas industrializadas. En las últimas dos décadas se ha observado un aumento en la supervivencia, gracias al mayor uso de la colonoscopia con polipectomía, así como a la modificación de los hábitos dietéticos, estilo de vida y al uso de agentes quimioterápicos. 1-5

La mayoría de los tumores de colón son adenocarcinomas, que se originan a partir de la mucosa y se localizan principalmente en el colon izquierdo y distal, aunque se está produciendo un incremento en la incidencia de los tumores de colon derecho.

Aproximadamente 80% de los casos son esporádicos y 20% tiene una influencia genética. La edad es un factor de riesgo fundamental objetivándose un incremento brusco de la incidencia a partir de los 50 años. La presencia de un familiar de primer grado afecto duplica el riesgo o lo cuadriplica si el diagnóstico de éste es antes de los 60 años. La raza también influye y así lo reflejan distintos estudios poblacionales que analizan las diferencias entre distintas razas en la población de EE.UU. o las diferencias geográficas entre unos países y otros.

Por último señalar la importancia de factores como el estilo de vida, como muestra también el hecho de que inmigrantes a países industrializados que desarrollan un “estilo de vida occidental” tengan el mismo riesgo que la población nativa.

Existen distintos factores de riesgo en relación al cáncer de colon:

Resistencia a la insulina: los niveles elevados de insulina en sangre suponen un mayor riesgo de padecer cáncer de colon en relación al daño que producen a largo plazo en la mucosa intestinal. 1,7,8

  • Resistencia a la insulina: los niveles elevados de insulina en sangre suponen un mayor riesgo de padecer cáncer de colon en relación al daño que producen a largo plazo en la mucosa intestinal. 1,7,8
  • Grasas: el consumo de grasas se ha asociado a una mayor incidencia.
  • Tabaco: el consumo prologado de tabaco supone un aumento del riesgo. 9,10
  • Obesidad: en relación con la resistencia a la insulina y el aumento de triglicéridos y ácidos grasos, lo que estimula la proliferación epitelial en el colon. 11
  • Carnes rojas: las carnes rojas y sobre todo las procesadas, se relacionan con una mayor incidencia de cáncer de colon. 12,13
  • Inactividad física: por un mecanismo incierto. 1,2
  • Alcohol: pequeñas cantidades de alcohol han demostrado un posible efecto protector, sin embargo cantidades elevadas suponen un incremento en la incidencia. 1,3
  • Enfermedad inflamatoria intestinal: el riesgo en los pacientes con enfermedad de Crohn y Colitis ulcerosa esta aumentado con respecto a la población general, sobre todo en la enfermedad de Crohn (riesgo 20 veces superior). 3,14,15

¿Cuándo sospecharlo? Síntomas y signos de alerta

Los síntomas del cáncer colorrectal dependen de su localización:

  • Colón proximal: a este nivel las manifestaciones clínicas se derivan de una pérdida de sangre crónica que no modifica el aspecto de las heces. Suelen presentar síntomas de anemia como: fatiga, disnea, palpitaciones o angor. Toda anemia ferropénica en pacientes adultos de causa no explicada, obliga a realizar un estudio del tracto digestivo inferior. No son frecuentes a este nivel melenas, hematoquecias ni dolor abdominal.
  • Colón distal: tienden a estenosar la luz intestinal y suelen producir síntomas de obstrucción intestinal como alternancia diarrea estreñimiento o dolor abdominal de tipo cólico.
  • Neoplasias colorrectales: producen tenesmo, rectorragia y hematoquecia, así como disminución en el calibre de las heces por obstrucción.

Otros síntomas:

  • Síndrome general
  • Metástasis. En el momento del diagnóstico hay metástasis en el 15-20% de los casos. La localización más frecuente es en el hígado (Figura 1), pudiendo producir ictericia, hepatomegalia y ascitis.
  • Bacteriemia por estreptococo Bovis
  • Sepsis por clostridium difficile
  • Fiebre de origen desconocido
  • Síndromes paraneoplásicos: acantosis nigricans y dermatosmiositis.


¿Cómo se diagnostica?

Anamnesis: prestar atención a la presencia de síntomas de anemia, alteraciones en el hábito intestinal, rectorragia o síndrome general.

Exploración física: debe incluir palpación abdominal en busca de masas y tacto rectal.

Pruebas complementarias:

  • Colonoscopia: es el método diagnóstico de elección; es la prueba más sensible y especifica, permite obtener biopsias y realizar resección de pólipos.
  • Enema con bario: menos sensible, sobre todo en la detección de lesiones de pequeño tamaño, debe ser combinado con la sigmoidoscopia. La imagen típica es la de corazón de manzana. En un porcentaje reducido de pacientes en los que no se puede hacer una colonoscopia se puede realizar un enema con doble contraste.
  • TC abdomino-pélvico para evaluar la presencia de metástasis a distancia, la infiltración de órganos vecinos y la afectación ganglionar.
  • Radiografía de tórax: es más sensible para detectar metástasis que el TC torácico
  • RM abdominal: es más sensible que el TC para la detección de metástasis hepáticas pero su indicación no está estandarizada.
  • Eco-endoscopia: permite determinar el grado de infiltración tumoral
  • PET: en pacientes candidatos a resección de metástasis y para completar el estudio ante la elevación del CEA sin evidencia de enfermedad.
  • Sangre oculta en heces: su sensibilidad varía entre 40 y 80% en función de la calidad en la recogida de las muestras.
  • Analítica de sangre:
    • Bioquímica completa y función hepática.
    • Marcadores tumorales: CEA, CA 19.9. El valor elevado preoperatorio de CEA indica un alto riesgo de recidiva y mal pronóstico. La persistencia de niveles elevados de CEA tras la resección tumoral sugiere la existencia de lesión residual y su aumento durante el seguimiento post-quirúrgico obliga a la realización de otras pruebas complementarias para descartar recidiva. 1,2,3,19

Estadiaje y pronóstico

El principal factor pronóstico es el estadio de la enfermedad en el momento del diagnóstico. Otros factores pronósticos son:

  • Numero de ganglio linfáticos afectados
  • Presencia de micro metástasis en los ganglios
  • Niveles elevado de CEA preoperatorio.
  • Existencia de perforación o de obstrucción
  • Tumores pobremente diferenciados.
  • Infiltración vascular.

La supervivencia a los 5 años en el estadio I es de 90%, estadio II entre 70 y 80%, estadio III entre 40 y 70%, y estadio IV de 10%.

El estadiaje se realiza mediante el sistema TNM y mediante la Clasificación de Astler y Coller modificada (tabla 1)

Ver Tabla 1. Estadiaje del cáncer colo-rectal

¿Cómo se trata?

La resección quirúrgica es el único tratamiento curativo.

Estadio I: si el tallo del pólipo no infiltra la mucosa intestinal se puede realizar polipectomía. Si la sobrepasa se realizara resección del segmento afecto. En este estadio no está indicada la quimioterapia post- operatoria.

Estadios II y III: el tratamiento de elección es la resección quirúrgica que consiste en hemicolectomía derecha o izquierda, dependiendo de la localización de la lesión. La resección tumoral ha de ser con márgenes quirúrgicos amplios de aproximadamente 5 cm. Se deben resecar las cadenas linfáticas correspondientes al segmento afecto, para lo cual se exige al menos la extirpación de 12 ganglios.

El tratamiento adyuvante del cáncer de colon en estadio III se realiza con quimioterapia según esquema FOLFOX. En el estadio II existe controversia, aunque parece que en los pacientes que tengan factores de mal pronóstico (perforación, obstrucción, linfadenectomía subóptima, elevación del CEA preoperatorio...) pudiera ser beneficiosa la administración de quimioterapia adyuvante.

Estadio IV: Nuevos fármacos como el bevacimad o el cetuximab han demostrado actividad combinados con quimioterapia convencional en primera línea y sucesivas de tratamiento.

La cirugía en el estadio IV con metástasis hepáticas potencialmente resecables pueden ser tratadas con quimioterapia neoadyuvante seguido de cirugía del tumor primario y de las metástasis. La resección quirúrgica del tumor primario en este estadio puede ser considerada en caso de riesgo inminente de obstrucción. Las metástasis pulmonares solitarias también pueden ser consideradas como potencialmente quirúrgicas.

Cáncer de recto

En los estadios T1-T2 el tratamiento de elección es quirúrgico.

Si se trata de un estadio T3 o cualquier T, N +, la opción terapéutica es la quimiorradioterapia adyuvante, o también administrada de forma preoperatorio para disminuir el tamaño tumoral, afectación micrometastásica e intento de preservación de la función.

Prevención (1, 2, 4, 5, 17, 21-25)

  • Prevención primaria:
    • Aunque no existen datos concluyentes en cuanto al efecto protector de determinados hábitos dietéticos, están en estudio distintas sustancias con probable efecto protector en relación al cáncer de colon, como una dieta rica en folatos y calcio, pobre en grasa y carnes rojas. No existen datos en el momento actual que apoyen la dieta rica en fibra y en antioxidantes como protectora ante el cáncer de colon.
    • Se recomienda abandonar el tabaco y evitar el consumo excesivo de alcohol
    • Realizar ejercicio físico regular parece tener un efecto protector
    • Fármacos: se han realizado estudios sobre el posible efecto beneficioso en la mucosa intestinal de aines y terapia hormonal sustitutiva, pero no existen resultados definitivos al respecto.
  • Prevención secundaria: En primer lugar debemos determinar si un paciente es o no de alto riesgo.
    • Pacientes de riesgo medio: Son aquellos mayores de 50 años asintomáticos y que no tienen factores que los incluyan en el grupo de riesgo alto. De las siguientes pruebas el médico, de acuerdo con el paciente, decidirá que técnica realizar en cada caso.
      • Sangre oculta en heces: 1 vez al año, si el resultado es positivo se debe realizar colonoscopia.
      • Sigmoidoscopia flexible cada 5 años:
      • Sangre oculta en heces con sigmoidoscopia flexible: sangre oculta en heces cada año y sigmoidoiscopia cada 5 años, en caso de coincidir se realiza primero la sangre oculta en heces
      • Colonoscopia cada 10 años
      • Enema con bario de doble contraste cada 5 años
    • Pacientes con alto riesgo de cáncer colorrectal:
    • Pacientes con familiar de primer grado con cáncer de colon o pólipos adenomatosos diagnosticados antes de los 60 años o dos familiares de primer grado diagnosticados a cualquier edad: comenzar colonoscopia a los 40 años ó 10 años antes de la afectación del familiar afecto y después cada 5 años.
    • Pacientes con familiares de primer grado con cáncer colorrectal o adenoma diagnosticado a una edad mayor de 60 años o familiares afectados en segundo y tercer grado: se recomienda realizar sangre oculta en heces anual o bianual y sigmoidoscopia cada 5 años o colonos copia cada 10 años.
    • Pacientes con poliposis adenomatosa familiar: Se caracteriza por la presencia de múltiples pólipos adenomatosos (más de 100) distribuidos a lo largo de todo el intestino grueso. Se trata de una enfermad con herencia autonómica dominante y penetrancia del 100% que se manifiesta generalmente a partir de los 35 años aunque el desarrollo de pólipos comienza en la pubertad. Representa aproximadamente el 1% de los cánceres colorrectales. Cuando se asocia a manifestaciones extracolónicas (adenomas en otras localizaciones del tubo digestivo, hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina, osteomas, tumores desmoides) se denomina Síndrome de Gardner. Si se produce afectación del sistema nervioso central nos referimos al síndrome de Turcot.
    • En este grupo de pacientes se recomienda sigmoidoscopia flexible cada año comenzando a los 10-12 años y test genético. Si se encuentran múltiples pólipos adenomatosos se debe realizar colectomía. Si no se encuentran se realizan con la siguiente periodicidad: Anual desde los 10-12 años hasta los 25; Bienal (26- 35); trienal (36-45); cada 5-10 años en mayores de 46.
    • Cáncer colorrectal hereditario no polipósico o Síndrome de Lynch: es un trastorno autonómico dominante con una penetrancia del 80%. Representa el 3% de los canceres de colon. Pueden aparecer otros tumores en el contexto de este síndrome: intestino delgado, vías biliares, gástrico, páncreas. El riesgo de desarrollar cáncer colorrectal comienza a los 45.  En este grupo de pacientes se recomienda colonoscopia cada 1-2 años comenzando a partir de los 20-25 años o 10 años antes del caso más joven de la familia.
    • Pólipos adenomatosos: Si existe más de un pólipo maligno o grande o sésil o colonoscopia incompleta se harán colonoscopia cada 3-6 meses el primer año y cada 3-5 años después.
      Si tres o más pólipos. Seguimiento con colonoscopia en tres años.
      Si uno o dos pólipos: seguimiento con colonoscopia en 5 años.
  • Prevención terciaria: El 90 % de las recurrencias se producen en los dos primeros años y son excepcionales partir del quinto. Según la National Comprehensive Cancer Network 5en el seguimiento tras la cirugía debe realizarse:
    • Revisiones médicas cada tres meses durante los dos primeros años y después cada 6 meses hasta los 5 años
    • Determinación de CEA cada tres meses durante los dos primeros años y después cada 6 meses durante 5 años
    • Colonoscopia al cabo de un año de la cirugía y después cada tres cinco años.

Bibliografía

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