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Anticoagulación oral

¿De qué trata?

El tratamiento con Anticoagulantes orales (ACO) se ha usado desde hace años con demostrada eficacia en la profilaxis primaria y secundaria de la enfermedad tromboembólica. Para ello debe mantenerse el nivel de anticoagulación adecuado, ya que las desviaciones pueden generar complicaciones graves o mortales, lo que requiere una constante vigilancia clínica y analítica.

Los ACO son derivados de la cumarina y actúan como antagonistas de la VIT-K, los más utilizados son: acenocumarol y warfarina.

La estandarización de la medición del tiempo de protrombina mediante el INR (Internacional Normalized Ratio), los menores rangos de anticoagulación indicados con la consiguiente disminución de complicaciones hemorrágicas, la posibilidad de determinar el INR en sangre capilar y el desarrollo de Atención Primaria (AP) hacen posible el seguimiento de estos pacientes en este nivel de atención.

La eficacia y seguridad del tratamiento depende de lograr en cada paciente el nivel de anticoagulación adecuado y mantenerlo en rango terapéutico el máximo tiempo posible. Es preciso comprender los múltiples factores que influyen la respuesta al TAO, adquirir la habilidad necesaria para el ajuste de las dosis y disponer de los medios y organización necesarios para el seguimiento de los pacientes. Es deseable la unificación de criterios con los servicios de hematología del área y una fluida comunicación con este servicio y con los especialistas de segundo nivel implicados en el tratamiento.

Enfermedad tromboembólica (ETE), Trombosis venosa profunda (TVP) y Tromboembolismo (TEP)

Factores de riesgo enfermedad tromboembólica:

  • Cirugía
  • Traumatismo (mayor o de extremidad inferior)
  • Inmovilidad (> 72 horas), parálisis/paresia
  • Malignidad
  • Tratamiento oncológico
  • Enfermedad tromboembólica previa
  • Edad
  • Embarazo y postparto
  • Tratamiento hormonal y anticonceptivos con componente estrogénico
  • Enfermedad médica aguda
  • Insuficiencia cardiaca o respiratoria
  • Enfermedad inflamatoria intestinal
  • Síndrome nefrótico
  • Enfermedad mieloproliferativa
  • Obesidad
  • Tabaquismo
  • Trombofilia adquirida o congénita
  • Venas varicosas
  • Cateterización venos central

Indicaciones tratamiento profiláctico:

  • Cirugía menor (general, urológica, ginecológica o vascular) o cirugía laparoscópica
    • Sin factores de riesgo - deambulación precoz
    • Con factores de riesgo - profilaxis HBPM hasta la deambulación.
  • Cirugía mayor siempre indicada profilaxis con HBPM
    • Si enfermedad benigna - profilaxis hasta el alta hospitalaria.
    • Si enfermedad maligna o factores de riesgo profilaxis durante un mínimo de 28 días.
  • Cirugía ortopédica - profilaxis al menos 35 días (cuando existen factores de riesgo se inicia el tratamiento profiláctico previo a la cirugía)
  • El paciente médico hospitalizado y/o inmovilizado (al menos 72 horas de inmovilización) / Insuficiencia cardiaca congestiva / Enfermedad respiratoria severa / cáncer / sepsis / enfermedad neurológica aguda /antecedente enfermedad tromboembólica venosa (ETE) - está indicada la profilaxis

La profilaxis se utilizará siempre que no exista riesgo aumentado de sangrado. Los fármacos utilizados en la profilaxis son heparina no fraccionada o clásica (HNF), heparinas de bajo peso molecular (HBPM), o fondaparinux.

En general cuando utilizamos los ACO para prevenir la trombosis venosa profunda - tromboembolismo pulmonar, el INR debe ajustarse entre 2 y 3.

Tratamiento enfermedad tromboembólica venosa (TVP y/o TEP):

En la fase aguda debe iniciarse tratamiento simultáneo con HNF o HBPM o fondaparinux a dosis terapéuticas durante al menos 5 días asociado a ACO. Después del estos 5 días mínimos se podrán suspender las heparinas cuando el INR se mantenga en rango terapéutico al menos 2 días consecutivos.

Rango terapéutico: INR entre 2-3

Duración del tratamiento:

  • En pacientes con enfermedad tromboembólica venosa (ETE) secundario a factores de riesgo transitorios/reversibles (cirugía, traumatismo, embarazo, uso de anticonceptivos hormonales), se recomienda tratamiento ACO durante al menos 3 meses.
  • Pacientes que presentan ETE idiopática, se recomienda tratamiento ACO durante al menos 6 meses después de los cuales los pacientes serán reelvaluados sopesando el riesgo-beneficio de la anticoagulación por tiempo indefinido. En los pacientes con un segundo episodio de ETE idiopática se recomienda anticoagulación por tiempo indefinido.
  • En los pacientes con primer episodio de TVP idiopática de localización distal y unilateral, se sugiere que puede ser suficiente el tratamiento ACO durante 3 meses.
  • En pacientes con trombosis venosa de la pantorrilla (distal) está indicado tratamiento ACO durante 6 a 12 semanas.
  • En los pacientes con ETE y patología neoplásica conocida se recomienda tratamiento anticoagulante con HBPM durante 3 a 6 meses, seguido de tratamiento ACO o HBPM de forma indefinida o hasta que el cáncer se resuelva.

Se considerará tratamiento ACO indefinido en los pacientes con:

  • Episodio de ETE asociado a trombofilia (presencia factor V de Leyden homocigótico, mutación del gen 20210 de la protrombina homocigótico, doble heterocigóticos del factor V de Leyden y mutación gen 20210, síndrome antifosfolipídico y déficit de antitrombina III)
  • 2 ó más defectos genéticos asociados a trombofilia (proteína C, o proteína S y otros).
  • Trombosis masiva
  • Trombosis de localización inusual (mesentérica, cerebral)
  • 2 ó más episodios de ETV incluso con estudio de trombofilia normal.

Prevención de embolismo de origen cardiaco

Valvulopatías:

  • Patología valvular mitra reumática. Si hay fibrilación auricular (FA) paroxística o crónica, trombo en aurícula izquierda, historia de embolismo sistémico previo, aurícula izquierda > 55 mm y en los casos de prolapso cuando pese a tratamiento con Ácido acetilsalicílico se documentan accidentes isquémicos transitorios (AIT) de repetición o embolismo sistémico.
  • Anillo mitral calcificado en paciente con ACVA o AIT a pesar de tratamiento antiagregante plaquetario.
  • Valvulopatía aórtica y patología del arco aórtico. En caso de FA, ateroma aórtico móvil o placa en aorta de más de 4 mm.
  • Foramen oval permeable y aneurisma del tabique interauricular. Si embolismo sistémico o AIT inexplicado, trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar demostrado si no se realiza interrupción venosa o cierre del foramen.

Mantener el INR entre 2 y 3. Tratamiento a largo plazo. En caso de embolismo sistémico reiterado, pese a nivel de anticoagulación en rango terapéutico constatado, se recomienda asociar Ácido acetilsalicílico (50-100 mg/día) o bien aumentar el rango de anticoagulación a un INR entre 2.5 y 3.5.

Prótesis valvulares

  • Mecánicas:
    • En posición aórtica con aurícula izquierda de tamaño normal y ritmo sinusal, modelos nuevos (St. Jude Medical, Medtronic-Hall, Carbomedics) INR 2-3 (objetivo INR 2.5)
    • En posición mitral o en posición aórtica + FA ; INR 2.5-3.5 o INR 2-3 + Ácido acetilsalicílico 50-100 mg/día.
    • En válvulas de bola o de disco enjaulados, factores de riesgo adicionales (FA, aurícula izquierda > 55 mm, IAM con elevación ST anteroapical, disminución FeVI, hipercoagulabilidad conocida) o embolismo sistémico pese a anticoagulación en rango: INR 2.5-3.5 + Ácido acetilsalicílico 50-100 mg/día. Excepto si riesgo hemorrágico (historia hemorragia digestiva o edad mayor 80 años) Su recurrencia de embolismo sistémico con INR entre 2.5 y 3.5, se aumentará el rango a 3 - 4.
  • Biológicas:
    • En posición mitral o aórtica anticoagulación durante los tres primeros meses tras la implantación. Mantener el INR entre 2 y 3. Para continuar, en caso de no asociación con FA persistente u otra indicación, con 50-100 mg/día de AAS.
    • Si coexiste FA, si se encontró trombo auricular en la cirugía o embolia sistémica se aconseja tratamiento anticoagulante crónico.

Fibrilación auricular (FA) y flutter auricular sin valvulopatía:

Factores de riesgo de ictus isquémico: edad > 75 años, historia de HTA, diabetes mellitus, o deterioro moderado o severo de la función sistólica del VI y/o insuficiencia cardiaca congestiva.

  • En los pacientes con FA, incluyendo aquellos con FA paroxística, han presentado un Ictus isquémico, AIT, o embolismo sistémicos, se recomienda ACO indefinida.
  • En los pacientes con FA, incluyendo a aquellos con FA paroxística que presentan 2 o más factores de riesgo se recomienda anticoagulación oral indefinida.
  • En los pacientes con FA, incluyendo a aquellos con FA paroxística que presentan sólo 1 factor de riesgo es válido el tratamiento antiagregante indefinido (AAS entre 75 y 325 mg/día) como el tratamiento anticoagulante oral.
  • En los pacientes con FA, incluyendo a aquellos con FA paroxística y edad menor de 75 años con ningún factor de riesgo, se recomienda tratamiento antitrombótico con AAS entre 75 y 325 mg/día.

Fibrilación auricular (FA) asociada a valvulopatía. Tratamiento a largo plazo, INR entre 2-3.

En los pacientes con FA asociada a estenosis mitral, se recomienda tratamiento ACO de forma indefinida.

En los pacientes con FA asociada a prótesis valvular se recomienda tratamiento ACO indefinido. El rango óptimo de INR dependerá del tipo de prótesis valvular.

Cardioversión de FA/flutter:

  • En los pacientes con FA > 48h evolución u origen incierto, en los que se planea cardioversión farmacológica o eléctrica, se recomienda tratamiento ACO durante 3 semanas antes y al menos 4 semanas después de la cardioversión electiva, siempre y cuando se mantenga en ritmo sinusal. Estas recomendaciones se aplican a todos los pacientes con FA, incluyendo a aquellos sin factores de riesgo de ictus isquémico.
  • En los pacientes con FA > ó = 48 horas o inicio desconocido en que se descarte trombo intracardiaco mediante un ecocardiograma transesofágico, se puede realizar cardioversión una vez administradas dosis plenas de HNF o HBPM o ACO en rango en el momento de la cardioversión y mantener ACO después al menos durante 4 semanas si persiste en ritmo sinusal
  • Los pacientes con evolución de la FA menor de 48 horas la realización de cardioversión puede realizarse con HNF o HBPM a dosis plenas, sin necesidad anticoagulación previa.
  • En los casos en que se requiere cardioversión eléctrica urgente por inestabilidad hemodinámica se recomienda HNF iv o HBPM a dosis anticoagulante seguida de al menos 4 semanas de ACO si el ritmo sinusal se ha conseguido.

Miocardiopatía dilatada:

Tratamiento a largo plazo. INR entre 2 y 3 en caso de fibrilación auricular, fracción de eyección inferior al 35% o insuficiencia cardiaca.

Cardiopatía isquémica:

Prevención secundaria: sólo está indicado el tratamiento anticoagulante oral como prevención secundaria en pacientes de alto riesgo tras infarto agudo de miocardio (IAM). Dentro de esta categoría de alto riesgo se incluyen aquellos con infarto anterior extenso, insuficiencia cardiaca significativa, trombo intraventricular visible con el ecocardiograma transtorácico, asociación con fibrilación auricular y aquellos pacientes que han sufrido un episodio tromboembólico previo. En estas situaciones se sugiere uso combinado de ACO (rango INR entre 2 y 3) con AAS a dosis de 100 mg/día durante al menos 3 meses después del IAM.

Otras indicaciones

Trombosis del seno venoso cerebral:

Está indicada la anticoagulación oral tras tratamiento inicial con heparina, debe seguirse tratamiento anticoagulante oral, INR 2-3, durante 12 meses.

Arteriopatía periférica:

La anticoagulación oral sólo está indicada tras tromboembolectomía en trombosis o embolia arterial aguda para prevenir recidiva. En los pacientes que sufren isquemia arterial aguda (embólica o trombótica) está indicado inicio inmediato de heparina no fraccionada IV.

Resumen de indicaciones de los anticoagulantes orales y rangos INR Ver Tabla

Aviso a pacientes o familiares: 
La información de este sitio está dirigido a profesionales de atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su médico de cabecera.

Bibliografía

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