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Alcoholismo

¿DE QUÉ HABLAMOS?

Se ha definido como consumo excesivo aquella cantidad de alcohol que pueda implicar un riesgo para la salud. Las evidencias epidemiológicas sitúan el límite de riesgo en cifras equivalentes a 30-40 g/día para los varones y en 20-30 g/día para las mujeres. El Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) considera un consumo peligroso o de riesgo cuando la ingesta semanal es superior a 280 grs. (28 U) en el varón ó 170 grs. (17 U) en la mujer. También se considera peligroso consumir 50 grs. (5 U) en 24 horas, una o más veces al mes. Alrededor de 10% de la población española padece algún tipo de trastorno relacionado con el alcohol, lo que provoca unas 20.000 muertes al año.

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Unidades 1 vaso de vino 1 vermut 1 copa de whisky 1 copa licor 1 cerveza

¿Cómo detectar el problema?

La identificación del consumidor en etapas precoces disminuye el riesgo de daño orgánico y posibilita que las modificaciones conductuales sean más fáciles de alcanzar y mantener. Es recomendable la exploración sistemática del consumo de alcohol en mayores de 14 años, cada 2 años, al abrir la historia clínica, al actualizarla y ante cualquier indicio de sospecha (PAPPS).

Las dos pruebas de cribaje más útiles para detectar el alcoholismo son el Michigan Alcoholism Screening Test (MAST) y el cuestionario CAGE. El MAST es un cuestionario de 25 preguntas con una sensibilidad de 90%. El CAGE está compuesto por cuatro preguntas. En este último una puntuación de 2 ó 3 indica un alto índice de sospecha de dependencia de alcohol, mientras que una puntuación de 4 es casi patognomónica de dependencia alcohólica.

En la identificación de los bebedores excesivos pueden emplearse también marcadores biológicos, aunque no está justificado utilizarlos de forma rutinaria. Entre ellos destacan por su sensibilidad y accesibilidad la elevación de la GGT, de la GOT y del VCM. La elevación de la GGT se normaliza a las seis semanas de abstinencia, por lo que es especialmente útil en el seguimiento. Puede estar alterada en otras hepatopatías, pancreatitis o tras la ingesta de fármacos. Últimamente se utiliza como nuevo marcador la CDT (Transferrina deficiente en carbohidratos) que se incrementa tras consumos superiores a 50/80 grs. etanol/día.

¿Cómo tratar el síndrome de abstinencia?

La abstinencia alcohólica empieza tras unas horas después de la interrupción o la reducción del consumo alcohólico intenso y prolongado. Se instaura progresivamente un temblor grosero, de frecuencia rápida, que empeora con la actividad motora o el estrés, cuando el paciente extiende las manos o saca la lengua. Otros signos frecuentes son la presencia de sudoración, taquicardia, hipertensión, irritabilidad, nauseas, cefalea e insomnio. Los síntomas máximos ocurren entre las 24 y 48 horas después del último consumo de alcohol, y casi siempre desaparecen a los 7 días, incluso sin tratamiento, aunque pueden persistir alteraciones del humor y la presencia de insomnio.

Si no se actúa sobre este cuadro puede aparecer el delirium tremens en el que existe una marcada hiperactividad autónoma asociada a fenómenos alucinatorios vívidos (insectos o animales pequeños), terror y agitación intensa. Es frecuente la presencia de fiebre y de convulsiones. El delirium tremens es una urgencia médica que precisa derivación y tratamiento urgente.

En el tratamiento del síndrome de abstinencia es preciso la intervención precoz con fármacos sustitutivos, que presentan tolerancia cruzada con el alcohol. La dosis recomendable dependerá de la sintomatología y su grado de control.

Aspectos básicos a tener en cuenta:

  • Todos los pacientes deben tratarse con 50 mgrs. de Tiamina intramuscular, que puede continuarse con 100 mgrs. diarios de Tiamina oral, 1 mg diario de Ácido fólico, ingesta de abundantes líquidos y consejo nutricional
  • En casos muy leves puede no necesitarse más tratamiento, aunque es necesario hacer un seguimiento diario del paciente
  • A la hora de prescribir fármacos debemos tener en cuenta, especialmente ante pacientes no conocidos, que es frecuente el consumo de múltiples sustancias
  • Clordiacepóxido: 10-50 mgrs./día/en 3 tomas durante 6-7 días disminuyendo 5 mgrs./día según evolución clínica en el tratamiento ambulatorio hasta un periodo de 20-30 días [A]
  • Clometiazol se usa con frecuencia en el síndrome de abstinencia leve [C·]. Existen pocos estudios sobre él, tiene un menor margen de seguridad que las benzodiazepinas, se asocia a mayor riesgo de dependencia y no debe prescribirse nunca a pacientes que continúen bebiendo

Consejo terapéutico y tratamiento de apoyo

La disposición de ayuda y el consejo en intervenciones breves realizadas desde la consulta de atención primaria son efectivos para conseguir el abandono del alcohol en pacientes que reconozcan beber de forma excesiva [B·]. Estas intervenciones pueden realizarse en varios encuentros próximos a lo largo de 1 mes o más y en ellos debemos hablar con el paciente acerca de la necesidad y estrategia de reducir el consumo de alcohol a niveles seguros.

Estos pueden ser algunos de los contenidos de las consultas:

  • Pueden aprovecharse estos contactos para realizar un examen de salud más completo y con su resultado personalizar los riesgos y reforzar así la influencia que tiene el consejo
  • Hablar sobre beneficios y riesgos del consumo de alcohol. A menudo el paciente no es consciente de su problema y de los riesgos que corre
  • Estimar la ingesta y compararla con el consumo medio y hábito en familiares y amigos
  • Atender a los síntomas de abstinencia, motivación y dependencia
  • Pactar el consumo y mantener visitas de seguimiento
  • Las recaídas esporádicas son frecuentes a lo largo del tratamiento y debe evitarse considerarlas como un fracaso, son un elemento del curso evolutivo

En el abordaje del paciente alcohólico deben tenerse en cuenta los aspectos sociales y familiares y los problemas mentales que a menudo coexisten con su dependencia.

Si la evolución del paciente no es satisfactoria (persistencia del consumo excesivo) o la patología acompañante así lo aconseja debe reorientarse al paciente para que acuda a una unidad de salud mental, grupo de alcohólicos anónimos y/o unidades de desintoxicación.

Es importante hacer hincapié en la motivación y responsabilización del propio paciente en los tratamientos y, sobre todo, el aprendizaje de una nueva vida y adaptación sin alcohol. Se complementará con terapias familiares y fomento de soportes y resortes sociolaborales.

En estos pacientes, aunque no cumplan criterios de dependencia, se recomienda una abstinencia absoluta de bebidas alcohólicas en la fase inicial del tratamiento. En una segunda fase se desaconseja el reinicio de consumo de bebidas alcohólicas, aunque si el paciente quiere reanudarlas, se debe intentar dirigir la intervención terapéutica con el fin de limitar los consumos por debajo de los niveles de riesgo (200 gr. de alcohol por semana para el hombre y 160 gr. de alcohol por semana en la mujer). La intervención terapéutica destinada a reducir los niveles de ingestión debe ser lo más personalizada posible, neutra y de fácil comprensión, enfatizando los efectos positivos derivados de la abstinencia de consumo (mejoría física, de carácter, rendimiento, mayor ahorro, menor riesgo de accidentes) y los riesgos del consumo excesivo (problemas médicos, alteración de la respuesta sexual, mayor probabilidad de accidentes, alteración del estado de ánimo).

En la deshabituación alcohólica siempre debe existir un apoyo psicológico al paciente, que puede ser a nivel individual y/o a nivel grupal. El seguimiento del paciente ha de ser largo, no menor de cinco años. Se debe de informar al paciente de que el alcoholismo es una enfermedad en la que son frecuentes las recaídas por motivos variados, entre los que se incluyen estresantes biopsicosociales, clínica afectiva y descompensaciones caracteriales.

Tratamiento con fármacos

Fármacos interdictores. Como coadyuvantes en el proceso de deshabituación, se puede valorar la introducción de fármacos interdictores, como los inhibidores del aldehído deshidrogenasa (ALDH). Estas sustancias provocan una reacción tóxica por acumulación de metabolitos reactivos en la sangre cuando se toma alcohol, lo que se manifiesta por rubefacción, picor intenso, náuseas, vómitos, palpitaciones y cefalea. Su empleo no pretende un efecto punitivo ni aversivo, sino simplemente disuasorio de consumo de alcohol, con el fin de evitar el consumo impulsivo, causa frecuente de recaídas en el primer año.

El empleo de interdictores ha de realizarse en pacientes con buena motivación y que acepten un seguimiento con pruebas analíticas, informándoles de los efectos secundarios. En ocasiones, algunos productos alimentarios, cosméticos y medicamentos que contienen alcohol en su composición puedan dar reacción con el interdictor, por lo que el paciente debe estar informado para restringir su uso.

El Disulfiram es un inhibidor irreversible de la ALDH, por lo que puede haber reacciones ante el consumo etílico incluso siete días después de haber interrumpido la administración del fármaco. La dosis recomendada es de 100-200 mg/día en monodosis diaria recomendándose su ingesta en presencia de un familiar. Alternativamente puede usarse a dosis de 400 mgrs./2 veces a la semana. Reduce el número de días en los que el paciente ingiere alcohol [B].

El Disulfiram inhibe el metabolismo hepático e incrementa el efecto clínico y los efectos secundarios de otros fármacos, entre los que hay que destacan: difenilhidantoína, Isoniazida, Metronidazol y perfenacina.

Sus principales efectos secundarios son: hepatitis tóxica (puede aparecer a los 2-3 meses del tratamiento, se resuelve al suspender la medicación aunque puede ser fulminante y es más frecuente en pacientes alérgicos al níquel), polineuropatía, lesiones cutáneas y alteraciones psiquiátricas transitorias. Está contraindicado en pacientes con cardiopatía moderada-grave, patología pulmonar severa, epilepsia y psicosis agudas.

La Cianamida cálcica es un inhibidor reversible que debe administrarse a dosis de 50 mg cada 12 horas en forma de solución oral, no interfiere en el metabolismo de la dopamina y por lo tanto puede ser administrada en pacientes psicóticos activos.

Los fármacos interdictores no disminuyen la apetencia por la bebida, son tratamientos disuasorios, preventivos de nuevas ingestas. El consumo de estos fármacos debe ser voluntario, en caso contrario las tasas de recaída son muy altas. Es necesaria una implicación activa del medio familiar para el control del tratamiento. La supresión del fármaco interdictor puede realizarse a los doce meses, si el paciente ha mantenido la abstinencia. Sin embargo, algunos pacientes pueden requerir el fármaco por tiempo indefinido para asegurar la sobriedad.

La naltrexona parece útil en el tratamiento de la deshabituación alcohólica al reducir el craving (deseo de consumo). Diversos estudios clínicos demostraron que el tratamiento durante 12 semanas consigue una abstinencia de hasta el 50% de los pacientes [B·]. Presenta altos índices de abandono terapéutico y efectos secundarios. La dosis es de 50 mgrs./día, la duración del tratamiento está por definir. Los efectos adversos más frecuentes son las molestias digestivas y el aumento de transaminasas que deben monitorizarse durante al inicio del tratamiento. Está contraindicado su uso en embarazo, lactancia, dependencia activa de opiáceos y hepatopatías moderadas-graves.

Los antidepresivos de perfil serotoninérgico (ISRS) pueden producir una reducción parcial y transitoria del consumo de alcohol durante las primeras semanas de tratamiento [D·], pueden utilizarse cuando existe sintomatología depresiva asociada al alcoholismo [B].

Por otra parte es importante señalar que, secundario al consumo de alcohol, pueden aparecer alteraciones psicóticas o cognitivas (trastorno psicótico, alucinosis alcohólica, celotipia alcohólica, síndrome amnésico, demencia alcohólica, cambios de personalidad) que precisarían control y tratamiento psiquiátrico urgente.

Aviso a pacientes o familiares: La información de este sitio está dirigido a profesionales de atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su médico de cabecera.

 

Bibliografía

    • Córdoba García R, Ortega SanchezPinilla R, Cabezas Peña C, Forés García D, Nebot Adell M. Abuso de Alcohol. [Internet]. [Fecha de consulta 15 de octubre 2002]. Disponible en: http://www.papps.org/prevencion/Estilo-Vida/p86.htm
    • Enoch MA, Goldman D. Problem drinking and alcoholism: diagnosis and treatment. Am Fam Physician. 2002; 65:441-8
    • Fiellin D A, Carrington Reid M, O'Connor P G. Screening for alcohol problems in primary care: a systematic review. Archives of Internal Medicine, 2000;160:1977-1989.
    • Freemantle N, Song F, Sheldon T, Long A. Brief interventions and alcohol use. York: NHS Centre for Reviews and Dissemination, 1993:13.]
    • Holbrook AM, Crowther R, Lotter A, Cheng C, King D. Meta-analysis of benzodiazepine use in the treatment of acute alcohol withdrawal. Canadian Medical Association Journal, 1999;160(5):649-655.
    • NZZG. Guidelines for Recognising, Assessing and Treating Alcohol and Cannabis Abuse in Primary Care 1999
    • Othmer E, Othmer SC. DSM IV, la entrevista clínica. 2v. Barcelona: Masson; 1995
    • Pharmacotherapy for Alcohol Dependence. Summary, Evidence Report/Technology Assessment: Number 3, January 1999. Agency for Health Care Policy and Research, Rockville, MD.
    • Prodigy. Alcohol: problem drinking. 2000
    • Srisurapanont M, Jarusuraisin N. Opioid antagonists for alcohol dependence (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 3 2002. Oxford: Update Software.

 

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