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Acúfenos

¿De qué hablamos?

Se define a acúfeno como la percepción de un sonido sin que exista fuente sonora externa que lo origine. Se trata de un síntoma, no de una enfermedad y no debe ser confundido con alucinaciones auditivas. Puede afectar a uno o a los dos oídos o referirse a la cabeza y percibirse como un tono puro y sencillo o, con más frecuencia, como ruidos complejos (murmullo de mar, chorro de vapor, grillo, timbre, etc.) (Lockwood A H, 2002).

Aunque su prevalencia en España no se conoce con exactitud, es un síntoma tan frecuente que la mayoría de la población, en algún momento de su vida, ha padecido. Sólo en un pequeño porcentaje de los pacientes produce molestias suficientes como para requerir su abordaje diagnóstico y terapéutico. Aunque su fisiopatología no está aclarada, se piensa que podrían estar implicadas áreas del sistema nervioso central y periférico, lo que explicaría la distinta percepción del síntoma por los pacientes y justificaría, en parte, la débil respuesta a los diferentes tratamientos (Rodríguez Laso A, 1998).

¿Cuáles son las causas? (Folmer RL, 2004)

Tinnitus pulsátil:

1.     Anomalías vasculares:

a.     Tumor del glomus

b.     Estenosis carotídea

c.     Malformaciones arteriovenosas congénitas

d.     Aneurismas de la porción intratemporal de la carótida interna

e.     Bulbo yugular prominente

f.      Hipertensión intracraneal benigna

 2. Otras causas

a.     Enfermedad de Paget

b.     Disfunciones de las válvulas cardiacas

c.     Estados de gasto cardiaco elevado (hipertiroidismo, anemia, síndrome febril)

d.     Esclerosis múltiple

e.     Malformación de Arnold-Chiari

Tinnitus no pulsátil:

 1. Objetivo:

·      Tumores de la base del cráneo y hueso temporal

·      Trompa de Eustaquio abierta

·      Mioclonus del paladar

·      Espasmo idiopático del músculo del estapedio

·      Bulbo yugular prominente

2. Subjetivo: En este caso, más que de diagnóstico diferencial hay que hablar de asociaciones etiológicas: 90% de los pacientes tienen problemas otológicos, 33% refieren patología vascular, 10% se asocia al consumo de fármacos y 5-10% con patología neurológica.

Factores otológicos:

·      Trauma acústico crónico o brusco

·      Otoesclerosis

·      Presbiacusia

·      Tapones de cera

·      Síndrome de Ménière

·      Neurinoma del acústico

·      Barotrauma

·      Perforación timpánica

Factores vasculares:

·      Sordera brusca (apoplejía laberíntica)

·      Hipertensión arterial

·      Vasculitis

·      Ateroesclerosis

Factores hematológicos:

·      Anemia

·      Policitemia vera

Fármacos:

·      AINES (principalmente Ácido Acetilsalicílico, Ibuprofeno y Naproxeno)

·      Antibióticos: Aminoglucósidos, Eritromicina, Doxiciclina, minociclina

·      Diuréticos: ácido etacrínico y Furosemida

·      Quimioterápicos y metales pesados: cisplatino, mercurio, plomo

·      Agentes tópicos otológicos: antisépticos, antibióticos y antinflamatorios

 Factores neurológicos:

·      TCE. Esguince cervical

·      Esclerosis múltiple

·      Jaqueca con aura auditiva

·      Meningitis

·      Crisis del lóbulo temporal

·      Problemas dentales y trastornos de la articulación temporo-mandibular

·      Factores metabólicos:

·      Hiper o hipotiroidismo

·      Déficits de vitamina A, B12 y zinc

·      Hiperlipemia

Factores psicológicos: No es infrecuente detectar en pacientes con tinnitus una patología depresiva o ansiosa de base. Es importante su diagnóstico ya que el tratamiento específico de las mismas puede mejorar de forma significativa el acúfeno. Así mismo, hasta 25% de los pacientes que debutan con este síntoma, pueden desarrollar un cuadro depresivo.

¿Cómo se diagnostica?

El objetivo en la primera consulta será buscar las causas tratables de tinnitus y hacer una orientación diagnóstica correcta.

Para su adecuada evaluación y manejo es imprescindible una anamnesis general y una más detallada del sonido que refiere el paciente. La anamnesis debe de estar orientada a conocer sus características, es decir, si es pulsátil, continuo, persistente o intermitente. Así como, un examen físico general, principalmente centrado en el área ORL, cuello y exploración cardiaca. Además, es aconsejable el uso de índices de severidad del acúfeno para, de esta forma, poder establecer el impacto del mismo en su calidad de vida, ya que no existe una clara correlación entre la percepción subjetiva de molestia y la intensidad sonora referida por el paciente y valorada mediante la acufenometría (Tabla 1) (Holgers KM,2000, Newman CW,1996 y 2001, Costa C, 2006).

¿Cómo se trata?

En los casos de acúfeno secundario a causas tratables, habrá que instaurar las opciones terapéuticas más adecuadas en cada caso. En el manejo del acúfeno subjetivo idiopático, algunos estudios sugieren que la historia natural es hacia la mejoría espontánea, aproximadamente el 25% mejora mucho, el 50% algo y el 25% sigue igual y, sólo en un porcentaje escaso de pacientes, supone una alteración significativa de su calidad de vida (Lockwood AH, 2002).

Inicialmente es importante establecer una buena empatización con el paciente con el fin de generar en él una actitud positiva que permita también conocer el grado de repercusión en su vida, ya que supone el factor más importante para decidir el inicio de tratamiento.

Aunque no existan ensayos clínicos que avalen la efectividad de algunas medidas generales, si puede ser recomendado evitar ciertos excitantes (chocolate, café, té y cola), tabaco, uso de fármacos ototóxicos. La protección frente al ruido es la medida preventiva más eficaz para evitar su aparición (Folmer RL, 2004).

Hasta el momento no existe un tratamiento efectivo que pueda indicarse de forma generalizada, entre las diferentes opciones disponibles están:

Tratamiento farmacológico:

Benzodiacepinas: El Alprazolam a dosis de 1-1.5 mg/día [C] demostró mejoría en la calidad de vida de los pacientes con acúfenos más que en la percepción del mismo. Su efecto se percibe habitualmente del fármaco a partir de la cuarta semana y puede mantenerse días o semanas después. Otras benzodiacepinas no han demostrado su eficacia y por tanto no están indicadas (Johnson RM, 1993).

Antidepresivos: Dos ensayos clínicos, uno con Nortriptilina (50-150 mg/día, [C]) y otro con Amitriptilina (50-100 mg/día, [C]) mostraron mejoría del acúfeno, sobre todo si los pacientes presentaban clínica depresiva asociada (Dobie RA, 1993). Para la Nortriptilina eran factores predictivos de mejoría: ser mujer, que el acúfeno interfiriese el sueño y la ausencia de problemas musculoesqueléticos. Falta por investigar el papel de los inhibidores de la recaptación de serotonina.

Otros fármacos: Han sido ensayados la Ginkgo biloba sin que haya mostrado beneficio frente al placebo, la Flunarizina cuyo ensayo presenta ciertos problemas metodológicos aunque parece que podría indicarse en el acúfeno asociado a vértigo, la Carbamacepina y una variedad de fármacos con resultados de poca consistencia [C] (Dobie RA,1999).

Tratamiento no farmacológico (Wadell A, 2004):

Se han realizado ensayos clínicos con hipnosis, psicoterapia, biofeedback, acupuntura, terapia de recapacitación del tinnitus, estimulación eléctrica, estimulación magnética y ultrasonidos, presentando casi todos los estudios deficiencias metodológicas en su diseño sin que se pueda aportar una evidencia fuerte sobre ninguna de ellas [C]. En un ensayo clínico en el que se comparó el enmascarador frente al audífono, el primero resultó ligeramente mejor para aquellos pacientes que presentaban dificultad para conciliar el sueño y tenían la audición conservada [C]. Recientemente, Martínez, et al 2007, destaca la mejoría en la disminución de la severidad global del acúfeno y por tanto, de forma significativa sobre la calidad de vida del paciente, con la denominada “terapia cognitiva del comportamiento”. Esta terapia se desarrolló inicialmente como tratamiento de la depresión, ansiedad, insomnio y del dolor crónico.

Mientras tanto es importante individualizar la situación clínica del paciente, intentando ser positivos en la explicación del síntoma, y en caso de precisar el uso de fármacos, sobre todo si se asocia a ansiedad o depresión, prescribir Alprazolam o Antidepresivos tricíclicos, tratando de buscar siempre la dosis mínima eficaz. Si no mejorase, pueden utilizarse o asociarse las demás posibilidades terapéuticas mencionadas, sobre todo la terapia cognitiva del comportamiento.

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Aviso a pacientes o familiares:

 

La información de este sitio está dirigida a profesionales de atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su médico de cabecera.

 

 

 

Bibliografía

 

 

 

 Costa Ribas C, Amor Dorado JC. Acúfenos. AMF 2006;2(5):289-293.

 

 Dobie RA, Sakai CS, Sullivan MD, Katon WJ, Russo J. Antidepressant treatment of tinnitus patients: report of a randomized clinical trial and clinical prediction of benefit. Am J Otol 1993;14:18-23.

 

 Dobie RA. A review of randomized clinical trials in tinnitus. Laryngoscope 1999;109(8): 1202 1211.

 

 Folmer RL, Martin WH, Shi Y. Tinnitus: questions to reveal the cause, answers to provided relief. J Fam Pract 2004;53:532-40.

 

 Holgers KM, Erlandsson SI, Barrenas ML. Predictive factors for the severity of tinnitus. Audiology 2000;39:284-91.

 

 Johnson RM, Brummett R, Schleuning A. Use of alprazolam for relief of tinnitus. A double-blind study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993;119:842-5.

 

 James AL, Burton MJ. Betahistina para la enfermedad o síndrome de Menière (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 2, 2007. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

 

 Lockwood A H, Salvi R J, Burkard R F. Current concets: Tinnitus. N Engl J Med 2002;347(12): 904-10.

 

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 Martínez Devesa P, Waddell A, Perera R, Theodoulou M. Terapia cognitivoconductual para el tinnitus; 2006 (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 2, 2007. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

 

 Newman CW, Sandridge SA, Jacobson GP Psychmetric adequacy of the Tinnitus Handicap Inventory (THI) for evaluating treatment outcome. J Am Acad Audiol 2001;12:379-80.

 

 Newman CW, Jacobson GP, Spitzer JB. Development of the Tinnitus Handicap Inventory. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996;122:143-8.

 

 Rodriguez Laso A, Rosell Cervilla A. El tinnitus en Atención Primaria. Medifam 1998;8:209-220.

 

 Savolainen S. Tinnitus. [Internet] . Duodecim Medical Publications Ltd; marzo 2007 [acceso 29/6/2007]. Disponible en: http://ebmg.wiley.com

 

 Waddell A. Tinnitus. Clin Evid 2005;(14):703-11

 

 

 

 

 

 

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