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Hipertrofia benigna de próstata

La HBP se define histológicamente. El tamaño de la glándula prostática aumenta y determina una obstrucción al flujo urinario que origina unos síntomas del tracto urinario inferior.

 

Es el tumor benigno más frecuente en el varón mayor de 50 años. Su prevalencia histológica es del 8 % en la 4ª década de la vida, asciende al 50% en la 6ª década y casi el 90% en varones de 80 años.

¿Cuáles son los factores de riesgo para su desarrollo?

Los factores de riesgo más importantes son la edad y la presencia de testículos funcionantes. Otros factores de riesgo son la raza (más frecuentes en negros americanos y menos en razas orientales), historia familiar de de HBP y factores dietéticos (ciertos vegetales tienen función protectora frente a la HBP por su contenido en fitoestrógenos, los cuales tienen efectos antiandrogénicos en la próstata).

¿Cuándo sospechar una HBP?

Debido a la compresión y obstrucción de la uretra prostática ocasionada por la HBP existe una dificultad a la salida de la orina desde la vejiga. Esto origina unos síntomas obstructivos e irritativos relacionados con la HBP, que son los siguientes: (ver tabla)

¿Qué debemos valorar mediante la anamnesis?

La evaluación inicial de los pacientes con sospecha de HBP o que deseen estudio prostático debe incluir una historia clínica detallada. Tendremos que realizar una anamnesis sobre los síntomas obstructivos e irritativos que el paciente presenta en la actualidad (¿qué síntomas presenta?, ¿desde cuándo?, ¿tiene fiebre? ....).

Con el objetivo de unificar criterios en la evaluación de los síntomas del tracto urinario inferior, se han elaborado una serie de cuestionarios, de los cuales el más utilizado es el I-PSS-L (Baremo Internacional de los Síntomas Prostáticos). Se utiliza tanto en la visita inicial para conocer la severidad sintomática, como durante y después del tratamiento para valorar la respuesta al mismo. Ver tabla

Ver tabla Estimación de la calidad de vida producida por los síntomas urinarios

Este cuestionario incluye 7 preguntas sobre las dificultades miccionales, cuantificadas desde 0 (ninguna) hasta 5 (casi siempre). La puntuación final va de 0 puntos (asintomático) a 35 puntos (con muchos síntomas). Esto permite clasificar a los pacientes en 3 grupos:

  • 0-7 puntos (síntomas leves
  • 8-19 puntos (síntomas moderados)
  • 20-35 puntos (síntomas severos)

La 8ª pregunta está en relación con la estimación del índice de la calidad de vida y se cuantifica desde 0 puntos (encantado) a 6 puntos (terrible).

Es importante preguntar al paciente sobre antecedentes de otras patologías que pudieran tener relación con los síntomas urinarios de vías bajas, como son la diabetes mellitus, accidentes cerebrovasculares, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, insuficiencia cardiaca congestiva, antecedentes de cirugía del tracto urinario, sondaje previo o uretritis.

Se debe interrogar sobre la ingesta de fármacos que pudieran determinar dichos síntomas urinarios, como son los anticolinérgicos y antagonistas del calcio que disminuyen la contracción vesical, o los agonistas alfa adrenérgicos y los Antidepresivos tricíclicos que aumentan el tono uretral y el cuello vesical.

¿Qué exploración física se debe realizar?

En todo paciente con sospecha de HBP se debe realizar un tacto rectal, que ayuda a detectar la existencia de dos cánceres: próstata y recto. Habitualmente se coloca al paciente con los codos y rodillas apoyadas sobre la camilla de exploración o en decúbito lateral y con las rodillas flexionadas en personas ancianas. En esta posición se palpará la región posterior de la próstata. Una próstata normal tiene una forma redondeada simétrica con un surco medio y dos lóbulos laterales.

Es aconsejable seguir un método en el tacto rectal comenzando por valorar primero el tono del esfínter anal para descartar una posible enfermedad neurológica. Posteriormente se palparán las paredes rectales descartando alguna lesión ocupante de espacio. Por último palpamos la glándula prostática valorando el tamaño, la forma, la consistencia, la superficie y la sensibilidad.

El tamaño de la próstata se clasifica en pequeña o normal (volumen I) cuando tiene aproximadamente 40 gr. (tamaño de una castaña), mediana (volumen II) de 40-60 gr. y grande (volumen III) más de 60 gr. Suele tener una consistencia elástica con la superficie lisa.

Una próstata blanda y dolorosa debe hacernos sospechar un proceso infeccioso. Si detectamos nódulos de consistencia pétrea o zonas induradas siempre debe remitirse al urólogo para descartar un carcinoma.

En la HBP se aprecia un aumento no doloroso del tamaño prostático, con superficie lisa y consistencia normal. El surco medio puede desaparecer.

También se recomienda realizar una exploración del abdomen inferior para descartar presencia de globo vesical o masa pélvica. La inspección de los genitales externos (prepucio y meato uretral) permite descartar fimosis, infecciones o estenosis uretral. De forma sistemática, se debe realizar una exploración neurológica básica que incluya reflejos cremastéricos, anal superficial y bulbocavernosos para descartar patología neurológica.

¿Qué pruebas complementarias debemos solicitar?

La OMS recomienda la realización de una analítica de orina con examen del sedimento y urocultivo para descartar infección, piuria, hematuria y proteinuria.

También se debe realizar un análisis de sangre que valore la función renal (creatinina sérica) para descartar una posible insuficiencia renal de causa postrenal presente en más del 10 % de los casos avanzados. Otra determinación sérica importante es el PSA (antígeno prostático específico), tanto total como libre.

¿Qué es y cómo se interpreta el PSA?

El antígeno prostático específico es el marcador tumoral más útil para el diagnóstico del cáncer de próstata, y sobre todo para el seguimiento postquirúrgico.

La gran importancia de esta glucoproteina radica en que se encuentra exclusivamente en el tejido prostático, bien sea normal, hiperplásico o maligno.

Los valores séricos normales de PSA son 0-4 ng / ml, y sus concentraciones se pueden incrementar en un cáncer prostático, en la HBP, en la prostatitis, el masaje prostático o en la instrumentación prostática previa (biopsia prostática, sonda permanente, RTU o cualquier cirugía o procesos inflamatorios prostáticos). El tacto rectal no aumenta el PSA. En la HBP, los valores de PSA son directamente proporcionales al tamaño de la glándula prostática.

Un valor de PSA mayor de 10 ng/ ml siempre es patológico, y en un 50 % de los casos se diagnostica un cáncer prostático mediante biopsia.

Hay mayores dificultades diagnósticas con un PSA de 4-10 ng/ ml, ya que existe un gran solapamiento entre pacientes con HBP y Cáncer prostático. De ahí que se hayan desarrollado unas fórmulas para obviar esta dificultad como son el cociente PSA libre / PSA total y la velocidad del PSA.

El PSA está en el torrente sanguíneo en 2 formas: unida a proteínas y libre. Se observó que la proporción PSAL/ PSAT es más baja en pacientes con cáncer. Existe la tendencia en fijar el punto de corte en torno a 0.15-0.25 (valores por debajo indicarían mayor probabilidad de cáncer).

La velocidad de PSA es el incremento de PSA con relación al tiempo, y está especialmente indicado en el seguimiento de individuos, que sometidos a una primera evaluación prostática no son diagnosticados de cáncer prostático. Un incremento anual de 0.75 ng/ ml/ año o más nos debe hacer sospechar un cáncer de próstata.

¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes de la HBP?

Con la evolución de la HBP pueden aparecer una serie de complicaciones que son las siguientes:

  • Infección urinaria
  • Hematuria
  • Litiasis vesical
  • Retención aguda de orina (requiere el sondaje vesical urgente)
  • Incontinencia por rebosamiento
  • Hidronefrosis e insuficiencia renal

¿Cuándo derivamos al urólogo?

Derivaremos al paciente a consulta de Urología si presenta alguna de estas circunstancias:

  • Puntuación de I-PSS-L severa (20-35 puntos)
  • Tacto rectal anormal
  • Presencia de globo vesical (previamente hemos sondado al paciente)
  • Hematuria
  • Pacientes con Insuficiencia renal
  • Antecedentes de infecciones urinarias recurrentes
  • PSA > 4ng/ ml
  • Incremento anual de PSA > 0.75 ng/ ml
  • Mala respuesta al tratamiento médico anual

¿Cómo tratamos la HBP?

Aconsejaremos a todos los pacientes con HBP iniciar una serie de medidas higiénicas que disminuyen la congestión pelviana como son evitar el sedentarismo, regular el tránsito intestinal, evitar comidas copiosas, el alcohol, los estimulantes, los anticolinérgicos y los neurolépticos.

  1. En pacientes con síntomas leves (0-7 puntos), tacto rectal y PSA normal y ausencia de complicaciones:
    1. Con molestias bien toleradas (determinado por la calidad de vida) realizaremos conducta expectante.
    2. Con molestias mal toleradas podemos iniciar tratamiento con fitoterapia. La fitoterapia son un conjunto de sustancias derivadas de extractos de plantas, ampliamente utilizadas en el tratamiento de la HBP. Existen varias hipótesis sobre su mecanismo de acción (efecto antiinflamatorio, alteraciones del metabolismo del colesterol, inhibición directa del crecimiento de la próstata, efecto antiandrogénico o antiestrógenos). Lo cierto es que existe poca evidencia científica de que estos agentes tengan alguna eficacia clínica. En general, los estudios con estas sustancias ofrecen resultados contradictorios. Parece que en algunos se obtiene una mejoría en cuanto a la sintomatología, pero no está claro que esto no sea más que un efecto placebo. Su ventaja es a la ausencia de efectos adversos y su bajo coste. En una revisión sistemática se encontró que el tratamiento con serenoa repens es más efectivo que placebo y tanto como Finasterida.
      • Serenoa repens. Posología: 160 mg / 12 h ( preferentemente con las comidas)
      • Pigeum africanum. Posología: 50 mg / 12 h (1 horas antes o 2 horas después de las comidas durante 6 semanas. Ciclo terapéutico repetible cada 6 semanas.)
      • Pigeum equinacea. Posología: 4 grageas / día (1-1-2)
  2. En pacientes con síntomas moderados (8-19 puntos), tacto rectal y PSA normal y ausencia de complicaciones iniciaremos tratamiento con:
    1. Alfa bloqueantes:
      Reducen los síntomas urinarios bajos. Algunos estudios los encontraron más efectivos que los inhibidores de la 5 alfa reductasa.
      Actúan sobre los receptores alfa existentes en el cuello de la vejiga y la próstata, que son los responsables de la obstrucción por efecto funcional o dinámico. Relajan la musculatura lisa prostática y disminuyen la resistencia uretral intraprostática. No reducen el tejido prostático. Actúan preferentemente frente a los síntomas irritativos.
      Todos producen un marcado efecto hipotensor de primera dosis. Hay que extremar precauciones, especialmente en ancianos, al comenzar el tratamiento (si es posible, tomar la primera dosis por la noche, en su domicilio, en reposo y en compañía):
      • Alfa 1 bloqueantes selectivos:
        • Prazosina: se utiliza actualmente muy poco en urología. Posología: 0,5 mg / 12 h durante 3-7 días, después 2 mg / 12 h (dosis de mantenimiento)
        • Alfusocina: Tiene un efecto terapéutico similar a los alfa-bloqueantes de larga duración, pero el coste tratamiento/ día es tres veces menor.
          • Indicación: HBP
          • Efectos secundarios: Hipotensión ortostática, mareos, palpitaciones, somnolencia, debilidad, náuseas, diarrea, congestión nasal, cefalea, impotencia.
          • Precaución: Efecto primera dosis (Síncope o colapso por hipotensión).
          • Posología: 2,5 mg/ noche aumentando gradualmente según respuesta hasta dosis de mantenimiento de 2,5 mg / 12 h.
      • Alfa 1 bloqueantes de larga duración (Recomendados por la OMS como tratamiento de elección).
        • Doxazosina: Podría ser eficaz en el tratamiento de la HBP en pacientes con HTA, ya que también reduce de forma gradual la presión arterial. Tiene menor efecto de primera dosis que la prazosina o la terazosina.
          • Posología: 0,5 mg / 12 h durante 3-7 días, luego dosis de mantenimiento de 4mg/ noche.
        • Terazosina: La terazosina también tiene un efecto hipotensor, pero se ha visto que además mejora el perfil lipídico. De ahí que pudiera ser una buena opción terapéutica en pacientes con HBP y alteraciones metabólicas como las dislipemias.
          • Posología: 1mg / noche (inicialmente); incrementándose la dosis en 1 mg cada 3-7 días según respuesta. Dosis de mantenimiento habitual 5mg / 24 h, máx 10 mg / 24 h.
        • Tamsulosina: Tiene un efecto muy débil sobre la presión arterial, por lo que no estaría indicado si queremos además un efecto hipotensor en un paciente con HBP.
          • Posología: 0,4 mg / 24 h después del desayuno.
  3. Otra alternativa terapéutica son los Inhibidores de la 5-Alfa-reductasa. Reducen los síntomas urinarios bajos y las complicaciones, aunque en el primer efecto parecen menos efectivos que los alfabloqueantes. En España su prescripción inicial se reserva al 2º nivel de atención, ya que precisa de visado por un urólogo.
  4. En síntomas graves (20-35 puntos) está indicada la derivación al urólogo.

¿Cuál es el seguimiento adecuado?

  1. Pacientes con síntomas leves (I-PSS: 0-7 puntos), tacto rectal y PSA normal, en ausencia de complicaciones:
    • Con síntomas bien tolerados, en los que hemos adoptado una actitud expectante, procederemos a realizar evaluaciones diagnósticas anuales que incluyan valoración del cuestionario I-PSS, exploraciones físicas con tacto rectal, analítica de sangre ( con PSA) y orina.
    • Con síntomas mal tolerados podemos instaurar inicialmente tratamiento con fitoterapia y volver a evaluar clínicamente a los 6 meses. Si ha mejorado y tolera bien los síntomas leves se procederá a evaluaciones anuales que incluyan de nuevo el cuestionario I-PSS, exploración física con tacto rectal y analítica de sangre con PSA y orina.
  2. Pacientes con síntomas moderados (I-PSS: 8-19 puntos), tacto rectal y PSA normal, en ausencia de complicaciones; y en aquellos pacientes con síntomas leves mal tolerados que no respondan a la fitoterapia, en los que hemos decidido instaurar tratamiento farmacológico con bloqueantes alfa 1 selectivos o bloqueantes alfa 1 de larga duración, procederemos a:
    • Evaluación precoz de efectos secundarios de la medicación, fundamentalmente hipotensiones en las primeras semanas del tratamiento.
    • A los 6 meses procederemos a evaluar la mejora de la sintomatología mediante el cuestionario I-PSS:
      • Si hay mejoría clínica al tratamiento, se procederá a realizar una evaluación anual (IPSS, exploración física con tacto rectal, analítica de sangre con PSA y orina).
      • Si tras un año de tratamiento con bloqueantes alfa, el paciente continúa con síntomas moderados mal tolerados, derivaremos al paciente al urólogo.

Pensamos que Enfermería puede desempañar un papel importante en el manejo del paciente con HBP:

  • En la captación de pacientes con sintomatología del tracto urinario inferior desde la consulta a demanda o seguimiento de programas, y su derivación a consulta médica para el diagnóstico.
  • En la realización al paciente del I-PSS-L en el marco de la consulta programada, valorando también la cumplimentación de la medicación, detección precoz de posibles efectos secundarios, al mismo tiempo que se refuerzan medidas higiénicos-dietéticas y estilos de vida saludables.

Aviso a pacientes o familiares: 
La información de este sitio está dirigida a profesionales de atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su médico de cabecera.

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