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Insuficiencia Venosa Crónica

Las venas de los miembros inferiores son las responsables de que la sangre ascienda hasta el corazón, en cantidad adecuada a las necesidades de drenaje de los tejidos, termorregulación y reserva hemodinámica, con independencia de la postura y la actividad muscular del individuo (Samsó J, 2002), para lo cual precisa de la existencia de vías venosas y de bombas que permitan la movilización de este flujo.

Hay dos sistemas venosos diferenciados en las extremidades inferiores: el Superficial (SVS) y el Profundo (SVP), unidos por las venas perforantes o comunicantes. Las venas del Sistema Superficial tienen unas paredes más finas y están rodeadas por tejidos fácilmente distensibles, se distribuyen en forma de red y presentan una gran variabilidad individual en la localización. El Sistema Profundo, alberga el 90% de la sangre venosa de los miembros inferiores y presenta paredes más gruesas y con menor capacidad de distensión. Disponen de un sistema de válvulas semilunares enfrentadas, que hacen que el flujo sanguíneo vaya en dirección ascendente y centrípeta (del SVS a SVP). Además, para que la sangre se mueva en contra de la gravedad, la contracción de los músculos de la pierna actúa como una bomba exprimiendo las venas a las que rodean (Feied C, 2002).

La Insuficiencia Venosa Crónica (IVC) es un estado de dificultad para el retorno venoso, con independencia de la postura y la actividad, pero más notoria en una bipedestación inmóvil, y en el que la sangre venosa fluye en sentido opuesto a la normalidad (desde el SVP al SVS).

Las Varices son venas que presentan dilataciones permanentes y patológicas, con alargamiento y flexuosidades. Aparecen mayoritariamente en los miembros inferiores. Son consideradas la cara visible de la IVC (Villa i Coll MA, 1995; De Burgos Marín J, 1998)

La Insuficiencia Venosa Crónica es la enfermedad vascular más frecuente, afecta al 20-30% de la población adulta y al 50% de los mayores de 50 años. Es 5 veces más frecuente en la mujer (Feied C, 2001; Díaz Sánchez S, 2001)

¿Cómo se forman y cuáles son los factores de riesgo?

El mecanismo implicado en la aparición de IVC es la incompetencia de las válvulas venosas, secundaria a la destrucción de las mismas (traumatismo, recanalización de un trombo...) o por un defecto idiopático de la pared venosa que produciría una dilatación excesiva y la separación de las válvulas. Las principales causas de IVC se recogen en la tabla 1.

El fallo valvular provoca el aumento de la presión hidrodinámica en el torrente venoso de los miembros inferiores que favorece el paso de sangre desde el sistema profundo al superficial, y la consecuente aparición de las varices. Esta hipertensión venosa daña la microcircularción y aumenta la presión transmural de los vasos postcapilares, con la consiguiente exudación de líquido, edema y mala oxigenación de los tejidos circundantes. Todos estos cambios favorecen la aparición de síntomas locales, inflamación, infección, trombosis y la necrosis tisular, dando lugar a las complicaciones de la enfermedad (Díaz Sánchez S, 2001; Nicolaides AN, 2000).

Ver Tabla 1. Causas de aparición de Insuficiencia Venosa Crónica

Ver Tabla 2 Principales factores de riesgo asociados a IVC además de la edad (Gesto-Castromil R, 2001)

¿Cómo se manifiesta?

La insuficiencia venosa crónica, además de la asociación a dilataciones varicosas en mayor o menor grado, se manifiesta con uno o varios de los siguientes síntomas: pesadez, dolor, prurito, cansancio, calambres musculares e hinchazón en miembros inferiores; que empeoran con el ortoestatismo o calor y mejoran con el decúbito y el frío.

La gravedad de los síntomas no se corresponde con el tamaño o extensión de las varices, ni con el volumen de reflujo, y muchos de estos síntomas se hallan presentes en personas sin patología venosa. Los síntomas se incrementan en relación directa a la edad del paciente y además existen diferencias entre los sexos con respecto a la sintomatología, siendo más frecuente el prurito, la pesadez y el dolor en mujeres, cuyos síntomas pueden empeorar con la menstruación, el embarazo y con tratamientos hormonales sustitutivos o anticonceptivos orales (Feied C, 2001; Díaz Sánchez S, 2001; London N, 2000). En el hombre la manifestación más frecuente es el prurito.

Las complicaciones que con más frecuencia se pueden observar son (Ver tabla)

Desde el punto de vista morfológico, las varices se clasifican en (Villa i Coll MA, 1995):

  • Telangiectasias o Arañas vasculares: confluencia de varículas intradérmicas con un diámetro inferior a 1 mm permanentemente dilatadas.
  • Varices Reticulares: dilataciones de venas de pequeño calibre (1-3 mm), generalmente en cara externa del muslo, pierna, rodilla y en el hueco poplíteo.
  • Venas varicosas: venas subcutáneas permanentemente dilatadas con un diámetro superior a 3 mm en bipedestación.
  • Varices tronculares: dilataciones varicosas a nivel de vena safena o ramas de la misma.

En relación a la clínica existen distintas clasificaciones (Widmer, Porter) pero se expone la clasificación CEAP (Nicolaides AN, 2000), recomendada la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular. (Ver tabla)

Además, ha de usarse una escala que mida la incapacidad causada por la IVC:

  • 0: paciente asintomático.
  • 1: paciente con síntomas, no precisa medidas de compresión.
  • 2: paciente que puede trabajar 8 horas sólo con medidas de compresión.
  • 3: paciente incapaz de trabajar incluso con medidas de compresión.

Esta clasificación presenta una serie de inconvenientes y limitaciones, que se ponen de manifiesto en su aplicación clínica (Lapiedra O, 2004):

  1. Es una clasificación orientada a la valoración de la patología y no de los pacientes. No permite hacer una valoración global del mismo, al no tener presente variables como edad, sexo, enfermedades concomitantes, etc.
  2. Es necesario el uso de técnicas exploratorias objetivas y por lo tanto sujeta a la falta de estandarización de los tests que se emplean.
  3. Se ha observado en estudios la escasa correspondencia entre los síntomas y a gravedad de las venas varicosas, en especial en el sexo masculino.

¿Cómo se diagnostica?

  • Anamnesis y examen físico. Se deben conocer los antecedentes personales y familiares de patología venosa, obesidad, profesión (ortostatismo prolongado), estreñimiento e historia obstétrica (existe una recidiva del 99% durante la gestación)
    La inspección debe realizarse con el paciente en bipedestación. A menos que la dilatación venosa sea severa, el aumento del tamaño no indica patología por sí solo, ya que puede variar en determinadas circunstancias como la temperatura ambiental, y la constitución del individuo de forma que en personas delgadas las venas superficiales pueden parecer grandes, mientras que en obesos las varices pueden no ser visibles. Igualmente se deben de observar los posibles trastornos cutáneos.
    La palpación no solo debe centrarse en los trayectos venosos, sino también es necesario valorar los pulsos arteriales. Existen distintas maniobras exploratorias para detectar el sistema venoso incompetente -Prueba de Trendelenburg, Maniobra de Perthes- basadas en el uso de torniquetes, que no son adecuadas para la valoración de la patología venosa, ya que presentan baja especificidad 15% y 20% respectivamente, y son difíciles de interpretar cuando las venas varicosas no son prominentes (Kim J, 2000).
  • Auscultación con Doppler: se utiliza para detectar el reflujo venoso, dependiendo la fiabilidad de la experiencia del explorador. Se coloca la sonda Doppler en un ángulo de 45º con respecto a la piel y orientada en la dirección del eje de la vena a examinar. Entonces se comprime la vena distalmente a la sonda, oyéndose el sonido del flujo anterógrado. Al liberar la compresión, si el sistema valvular es competente no se oirá ninguna señal y en caso contrario oiremos el sonido del flujo retrógrado (Kim J, 2000). Esta maniobra se repite varias veces a lo largo del recorrido venoso. Presenta una especificidad entre el 73 y 92%, con una sensibilidad entre el 80 y 97%. En el momento que se objetive reflujo, es necesario el eco-doppler para localizar la insuficiencia venosa.
  • Pletismografía neumática: Se fundamenta en la detección y medición de los cambios de volumen. Su uso se limita a situaciones en las que no se disponga de eco-doppler o cuando se desea cuantificar numéricamente la IVC en el contexto de un ensayo clínico.
  • Índice Tobillo/Brazo (Díaz Sánchez S, 2001): es importante realizarlo ya que el tratamiento con las medias o los vendajes compresivos está contraindicado si el índice es
  • Eco-Doppler: es el único procedimiento no invasivo que nos aporta la información topográfica y hemodinámica de la circulación venosa de los miembros inferiores en tiempo real. Debe realizarse con el paciente en bipedestación, ya que nos permite valorar el comportamiento valvular bajo la presión hidrostática real y la respuesta de las mismas a diferentes maniobras que simulan el comportamiento fisiológico del torrente venoso. Es la prueba de imagen estándar para el diagnóstico de la insuficiencia venosa, y del resto de enfermedades de las venas, pues puede detectar el reflujo en las venas perforantes o del SVP y la presencia de trombos. A todo paciente se le debe realizar un Eco-Doppler antes de la cirugía (SEACV, 1998). Ha desplazado totalmente a la flebografía descendente. [B]

¿Cómo se trata?

Medidas generales (Fronek HS, 2002; Viver E, 2004):

  • Obesidad: intentar evitar o corregir el exceso de peso
  • Sedentarismo y ortostatismo prolongado: se deben evitar situaciones que supongan períodos prolongados de bipedestación inmóvil.
  • Calzado y vestimenta: evitar prendas excesivamente apretadas que dificulten el retorno venoso. Recomendar el uso de calzado cómodo y fresco con un tacón de menos de 3 cm de altura.
  • Temperatura: existe una mejor tolerancia de climas fríos y secos, resultando de gran alivio el uso de vendas frías y el empleo de hidroterapia. Es recomendable evitar exposiciones a fuentes de calor.
  • Fomentar la actividad física. Resulta favorecedor cualquier tipo de ejercicio que estimule la bomba muscular. Destacan la natación y deambulación en el agua, ya que además de estimular la bomba muscular actúa proporcionando una presión hidrostática progresiva asociada a la hidroterapia previamente citada.
  • Estreñimiento: es recomendable corregirlo para prevenir la hipertensión intraabdominal que conlleva, favorecedor de la aparición y desarrollo de la IVC.
  • Tratamientos hormonales: el uso de anticonceptivos orales y tratamiento hormonal sustitutivo no resultan recomendables en estos pacientes, por aumentar la sintomatología asociada a la IVC y el desarrollo de trombosis venosa, su utilización debe individualizarse en cada caso.

Medidas Físico- Posturales

  • Reposo con elevación de los miembros inferiores sobre el nivel del corazón durante 15-30 minutos varias veces al día, para reducir la sintomatología y el edema
  • Elevación de miembros inferiores durante el descanso nocturno entre 20-25 cm, resultando muy efectivo para reducir el edema, lo que favorece la colocación de la compresión elástica diaria.
  • Masaje: debe realizarse en forma de expresión de los miembros de abajo a arriba.
  • Hidroterapia (Cura de Kneipp): duchas y masajes con agua fría o bien alterando agua fría con tibia para estimular el tono venoso. La inmersión con o sin deambulación en el agua favorece el retorno venoso.

Compresión

La compresión elástica es la medida conservadora que ha demostrado ser más eficaz en el tratamiento de la insuficiencia venosa crónica, si se emplea de manera correcta. Actúa contrarrestando los elementos fisiológicos causantes de la enfermedad (Viver E, 2004).

Mejora el retorno venoso y reduce el reflujo, disminuyendo la presión venosa. Mejora la sintomatología y el edema, retardando la evolución de la enfermedad (Lapiedra O, 2004). Está indicada en todos los pacientes que presenten sintomatología de IVC o Varices, y que tengan un Índice Tobillo/Brazo >0.9.[A]

Existen una serie de situaciones en las que se encuentra contraindicado su uso (SEACV, 2003) (Ver tabla)

Existen al menos dos sistemas de compresión, que se distinguen en cuanto al momento en que actúan: compresión elástica que ejerce presión pasiva en reposo y activa durante el ejercicio, y compresión inelástica o de contención que ejerce presión durante el ejercicio pero no en reposo. Su uso debe ser individualizado, adecuando la compresión de las mismas a cada paciente y a la presencia de patología o situaciones asociadas que contraindiquen su empleo (Viver E, 2004). Normalmente se emplean durante todo el día con la mayor compresión tolerada por el paciente.

Medias de compresión elástica:
Aplican una presión decreciente desde el tobillo hasta la cintura o rodilla. Se clasifican según la presión hidrostática ejercida a nivel del maleolo, en medias de compresión ligera-moderada, compresión normal y compresión fuerte. La indicación de cada clase guarda relación directa con la severidad de la enfermedad a mayor sintomatología o gravedad de las complicaciones. (Ver tabla)

Es fundamental adaptar la talla de media a cada paciente, siguiendo las indicaciones de cada fabricante, para evitar que la media actúe como un torniquete por estar demasiado apretada o que sea ineficaz por no aplicar suficiente presión. Además, el paciente ha de ser advertido de que las medias ha de ponérselas antes de levantarse de la cama, momento en que las venas de las piernas estarán menos repletas.

La mayoría de los pacientes responderán bien al uso de medias cortas (hasta la rodilla) pero en aquellos que presenten varices sintomáticas en el muslo está indicado el uso de medias altas (Fronek HS, 2002).

Medias de compresión inelástica:
Se basa en la creación de un envoltorio rígido alrededor de la pierna, de forma que proporciona presión durante la fase de contracción muscular, pero no en reposo, lo que permite un mejor vaciado venoso. Es más eficaz que la compresión elástica en los casos de mayor gravedad (úlcera venosa, sintomatología rebelde a otro tratamiento). Este tipo de compresión se puede aplicar por medio de (Fronek HS, 2002):

  • Vendajes: su eficacia depende de la pericia en la colocación.
  • "Manga de Unna": prenda de algodón que se estira desde el tobillo hasta la rodilla, atándose con lazos por delante, lo que permite ajustar la presión.
  • "Circ-Aid": serie de tiras de nylon que rodean la pierna y se ajustan mediante velcro.

Sistemas multicapas:

Combinan características de los dos sistemas anteriores, con cierto grado de compresión en reposo. Son útiles en pacientes con úlceras venosas con imposibilidad de hacer reposo de la extremidad (Viver E, 2004).

Tratamiento Farmacológico

El uso de este grupo heterogéneo de fármacos tiene como objetivo aliviar la sintomatología congestiva venosa y disminuir el edema existente Los fármacos venotónicos, como el Dobesilato de Calcio, Diosmina, Escina (Castaño de Indias) y Ruscus asculeatus mejoran la sintomatología de la IVC con escasos efectos secundarios, como se ha visto en meta-análisis. Sin embargo, son necesarios más estudios bien diseñados antes de recomendar su empleo de forma rutinaria (NHS Centrefor Reviews and Dissemination, 2001)

La Pentoxifilina es eficaz en el tratamiento de las úlceras venosas asociada a medidas de compresión y parece serlo también sola. Puede producir trastornos gastrointestinales de carácter leve (Jull AB, 2001).

En la siguiente tabla se pueden observar los distintos venotónicos comercializados en España (Ver tabla)

Tratamiento Quirúrgico

Fleboextracción
La fleboextracción parcial o completa de la vena safena asociada a la ligadura de las venas perforantes incompetentes, sigue siendo la técnica más utilizada, debido fundamentalmente a los buenos resultados que presenta, aunque no existe un criterio claro para cuantificar el número de intervenciones que se pueden considerar éxito o fracaso14. Al cabo de 10 años tras la intervención, un 20-30% de pacientes desarrollarán varices de nuevo (Díaz Sánchez S, 2001; Villa i Coll MA, 1995; London N, 2000)

Como toda intervención quirúrgica está sujeta a una serie de posibles complicaciones asociadas, graves (stripping de vena femoral o arteria femoral) o más leves y frecuentes (recidivas, hematomas, lesión neurológica y celulitis regional).

En los últimos años, debido al desarrollo del estudio de la hemodinámica del torrente venoso a través del eco-doppler y el empleo de la técnica CHIVA (cura conservadora hemodinámica de la insuficiencia venosa ambulatoria), ha llevado consigo una disminución en el número de fleboextracciónes (Viver E, 2004).

En la siguiente tabla aparecen los criterios de derivación a una unidad de cirugía vascular, las indicaciones y contraindicaciones de la cirugía (Villa i Coll MA, 1995; London N, 2000; SEACV, 1998) (Ver tabla)

Otras Técnicas

Escleroterapia: consiste en la inyección intravenosa de una sustancia irritante, aplicando posteriormente compresión, con el objeto de producir una fibrosis que oblitere la vena. En la actualidad, esta técnica está indicada preferentemente en las telangiectasias, varices de pequeño tamaño y varices residuales postquirúrgicas (London N, 2000).

Láser: se puede emplear en el tratamiento de telangiectasias y en tratamiento endovenoso de las varices. En el tratamiento de telangiestasias presenta buenos resultados en asociación con escleroterapia química. Presenta posibles efectos secundarios a nivel local, de tipo estético (cambios de pigmentación y quemaduras superficiales). El tratamiento endovenoso, consiste en la introducción de un catéter de fibra óptica en el interior del vaso con un láser diodo. Se realiza de forma ambulatoria con anestesia local, precisando un control ecográfico. El uso de este método es una alternativa válida y presenta resultados similares a la cirugía tradicional (Viver E, 2004).

Trivex: es un sistema de irrigación-transiluminación endovenosa asociado a un segundo componente de resección-aspiración mecanizada. Tras lo resultados observados no aporta ventajas frente al sistema quirúrgico tradicional, ya que presenta un alto número de complicaciones (Viver E, 2004).

Esclerosis por radiofrecuencia (Venus Closure): consiste de un sistema de catéteres endovenosos con un generador de radiofrecuencia que produce una quemadura en el interior del vaso con la consiguiente fibrosis y repliegue. Presenta buenas cifras de éxito, pero alto coste.

Microespuma: es una ecoesclerosis con microespuma de Policocanol o Tetradecyl sulfato de sodio. Se puede emplear en situaciones en las que habitualmente se emplea la técnica quirúrgica habitual, safenas internas varicosas y desarrolladas, varices de miembros inferiores, úlceras hipertensivas venosas, recidivas importantes en pacientes intervenidos, malformaciones venosas inoperables, presentando mejores resultados en estos casos que con la cirugía.

CHIVA (cura conservadora hemodinámica de la insuficiencia venosa ambulatoria): este método puede estar indicada a cualquier paciente candidato a una fleboextracción por varices primarias independientemente del tamaño safeniano (Viver E, 2004). Requiere el marcaje previo con eco-doppler para evaluar la situación hemodinámica del sistema venoso, individualizando el tratamiento acorde con la cartografía del paciente. Se debe poder realizar una deambulación activa en el postoperatorio precoz para forzar el drenaje retrógrado venoso. Presenta buenos resultados a medio plazo y dada su escasa agresividad pueden beneficiarse pacientes que por su edad avanzada y/o procesos concomitantes tengan contraindicada la fleboextracción.

Aviso a pacientes o familiares: 
La información de este sitio está dirigida a profesionales de atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su médico de cabecera.

Bibliografía

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