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Hipotiroidismo

 

El hipotiroidismo es el síndrome que resulta de la disminución de la producción y secreción de tiroxina (T4) y triiodotironina (T3). La mayor parte de las veces se debe a alteraciones en la glándula tiroides, en cuyo caso se habla de hipotiroidismo primario, el cual cursa invariablemente con aumento de la secreción de tirotropina (TSH). Su prevalencia es del 2% en mujeres adultas y 0.1-0.2% en hombres adultos. Con mucha menor frecuencia el hipotiroidismo se debe a una disminución de la estimulación tiroidea por la TSH, en cuyo caso se habla de hipotiroidismo central, o hipotiroidismo secundario o terciario.

El hipotiroidismo se puede producir por alteraciones a cualquier nivel del eje hipotálamo-hipofisario-tiroideo. En función del nivel en el que se localice la alteración el hipotiroidismo se puede clasificar en:

  1. 1.Hipotiroidismo primario: Es la forma más frecuente de hipotiroidismo. Se debe a una afectación primaria de la glándula tiroidea. Afecta al 1-3 % de la población general y representa el 95% de todos los casos de hipotiroidismo.
  2. 2.Hipotiroidismo central: Representan el 5% restante de las causas de hipotiroidismo. Se debe a una alteración hipofisaria que provoca disminución de la secreción de TSH (hipotiroidismo secundario) o a una alteración hipotalámica que provoca una disminución de la secreción de TRH (hipotiroidismo terciario). Nos podemos referir a él en conjunto como hipotiroidismo central.

¿Qué causas producen hipotiroidismo?

El hipotiroidismo primario puede deberse a:

  1. 1.Tiroiditis crónica autoinmune de Hashimoto: Es la causa más frecuente de hipotiroidismo en áreas no deficitarias en yodo y en niños. Es más frecuente en mujeres de edad media (40-60 años). Puede cursar con o sin bocio, siendo esta última forma un estado terminal de la enfermedad en la que se ha producido atrofia glandular.
    Tiene una etiología autoinmune y el 80% presentan anticuerpos antitiroglobulina y antiperoxidasa positivos. Tiende a asociarse a otras patologías autoinmunes.
  2. 2.Hipotiroidismo iatrogénico:
  3. oPost-tiroidectomía: Su aparición depende de la extensión de la cirugía y de si el paciente presenta o no patología en el resto tiroideo no extirpado. Aparece después de 2-4 semanas tras la tiroidectomía total, y en un tiempo variable tras la tiroidectomía subtotal, aunque en general se desarrolla en el curso del primer año tras la cirugía. Entre los que están eutiroideos el primer año, cada año aproximadamente el 0,5-1 % desarrolla hipotiroidismo.
  4. oTras tratamiento con Iodo 131 (I-131): el desarrollo de hipotiroidismo también es más frecuente durante el primer año post-tratamiento. Entre los que están eutiroideos al cabo de una año, la incidencia anual de hipotiroidismo es del 0,5-2%.
  5. oTras radiación externa del cuello: el efecto de la radioterapia externa es dosis dependiente y su desarrollo es gradual.
  6. 3.Hipotiroidismo yodoinducido: Tanto el defecto como el exceso de yodo pueden producir hipotiroidismo:
  7. oEl defecto de yodo es la causa más frecuente de hipotiroidismo y bocio en todo el mundo, afectando aproximadamente a 200 millones de personas.
  8. oEl exceso de yodo también puede producir hipotiroidismo, porque inhibe la síntesis y liberación de T3 y T4 (efecto Wolff Chaikoff). Este efecto es más severo en pacientes con patología tiroidea subyacente y en neonatos.
  9. 4.Fármacos: Algunos fármacos pueden interferir con la síntesis de hormonas tiroideas (Litio, yodo, fármacos con alto contenido en yodo como la Amiodarona, contrastes yodados, antitiroideos), aumentar su metabolismo (Carbamacepina, Rifampicina, Fenobarbital) o interferir con su absorción cuando el paciente está a tratamiento sustitutivo (colestiramina, sucralfato, sales de Hierro).
  10. 5.Defectos hereditarios de la síntesis de hormonas tiroideas: Producen hipotiroidismo con bocio y casi siempre se manifiestan ya al nacimiento.
  11. 6.Agenesia o disgenesia tiroidea: Es la causa más frecuente de hipotiroidismo congénito. No se asocia con bocio.
  12. 7.Enfermedades infiltrativas: Ocasionalmente algunas enfermedades infiltrativas o por depósito pueden provocar hipotiroidismo primario (hemocromatosis, amiloidosis).

El hipotiroidismo secundario es debido a un déficit de TSH. Sus causas más frecuentes son: adenoma hipofisario (la causa más frecuente), necrosis hipofisaria posparto (Síndrome de Sheehan), traumatismos e hipofisitis. El déficit de TSH puede ser aislado aunque por lo general se asocia a otros déficits hipofisarios.

El hipotiroidismo terciario se debe a un déficit de producción de TRH. Puede ser consecuencia de una alteración hipotalámica o en estructuras vecinas o bien a una alteración en el sistema porta hipotálamo-hipofisario.

¿Cómo se presenta clínicamente?


El hipotiroidismo puede ser subclínico o clínicamente evidente. Las manifestaciones clínicas del hipotiroidismo son, en buena medida, independientes de la causa que lo provoca. Algunos de los síntomas y signos del hipotiroidismo se enumeran en la tabla 1. Ninguno de ellos es demasiado sensible o específico para el diagnóstico de hipotiroidismo, pero la coexistencia de varios de ellos debe hacernos pensar en el diagnóstico. La severidad del cuadro está influida por el grado de alteración hormonal, la velocidad con que se haya desarrollado, la edad del paciente y la coexistencia o no de otros trastornos. En general los pacientes que desarrollan el hipotiroidismo rápidamente tienden a estar más sintomáticos, y los pacientes de edad avanzada tienden a presentar menos síntomas y presentar síntomas más inespecíficos.

Ver Tabla 2. Síntomas y signos del hipotiroidismo

En neonatos y niños el hipotiroidismo provoca, además, otras manifestaciones:

  • Hipotiroidismo Neonatal: Provoca ictericia fisiológica persistente, llanto ronco, distensión abdominal, hipotermia, letargia y problemas de alimentación, entre otros. El hipotiroidismo congénito afecta a 1 de cada 4000 recién nacidos. Si no reciben tratamiento en las primeras semanas de vida se desarrolla cretinismo: talla corta, rasgos toscos, macroglosia, escasez de vello y retraso irreversible del desarrollo físico y mental.
  • Hipotiroidismo Infantil: retraso del crecimiento lineal (talla corta) y retraso de la maduración sexual.

¿Cómo se diagnostica?

La determinación hormonal más útil, de forma aislada, es la concentración sérica de TSH. Se encuentra elevada de forma invariable en todas las formas de hipotiroidismo primario, y suele ser normal o indetectable en el hipotiroidismo hipofisario e hipotalámico. El descenso en la T4 libre es frecuente en todas las causas de hipotiroidismo. La concentración de T3 libre es menos específica que la determinación de T4 libre para confirmar el diagnóstico, ya que puede estar disminuida en pacientes eutiroideos con enfermedades sistémicas graves o debilitantes.

Otros hallazgos comunes en el hipotiroidismo son: anemia, hipercolesterolemia, aumento de LDH, CPK, AST y alteraciones en el electrocardiograma. En los hipotiroidismos centrales se asocian también otras déficits hormonales (GH, FSH, LH y ACTH). La técnica más útil para distinguir el hipotiroidismo secundario del terciario son las técnicas de imagen (RMN cerebral). En resumen:

  • Hipotiroidismo Primario: TSH elevada y T4 libre baja.
  • Hipotiroidismo Central: T4 libre baja y TSH normal o baja. Se suelen asociar otros déficits hormonales.

¿Cómo se trata?

El objetivo del tratamiento es restaurar el estado eutiroideo. El tratamiento de elección es la Levotiroxina. Se administra por vía oral y su vida media plasmática es de 6-7 días, por lo que su administración en monodosis consigue mantener niveles en sangre constantes de T4 libre y T3 libre. Para mejorar la absorción se recomienda administrarla en ayunas, entre 20 y 30 minutos antes del desayuno.

En los niños y los adultos el tratamiento sustitutivo adecuado revierte totalmente las manifestaciones clínicas. En cambio si el neonato con hipotiroidismo no recibe tratamiento adecuado en las primeras semanas de vida, desarrollará alteraciones irreversibles del desarrollo físico y mental. En la mayoría de los pacientes, el hipotiroidismo es una situación permanente que precisa tratamiento de por vida.

La dosis debe ser aquella que mantenga la TSH en límites normales intentando evitar la sobredosificación, ya que la supresión mantenida de la TSH podría tener repercusiones negativas en algunos órganos como el hueso y corazón. En determinadas situaciones clínicas (tratamiento de pacientes con cáncer de tiroides) puede ser conveniente mantener la TSH suprimida para intentar frenar el crecimiento tumoral.

Aunque el tratamiento debe individualizarse, las dosis recomendadas son las siguientes:

  • En hipotiroidismo congénito: 10-15 mcg/ Kg/ día.
  • En niños: 2-4 mcg/ Kg/ día.
  • En adultos: 1,6 mcg/Kg/ día (100-150 mcg/ día, 50-75 mcg/día en el anciano).

En neonatos, niños, jóvenes y adultos sanos se puede iniciar el tratamiento con la dosis completa. En los pacientes ancianos o con patología cardiovascular e hipotiroidismo de larga evolución se debe iniciar el tratamiento con dosis pequeñas (12,5-25 mcg/día) y aumentar la dosis progresivamente cada 4-6 semanas hasta alcanzar la dosis adecuada, por el riesgo de desencadenar arritmias o patología cardiaca isquémica.

El control del tratamiento en el hipotiroidismo primario se hace midiendo la TSH y manteniéndola en los rangos normales. En el hipotiroidismo secundario y terciario la TSH no sirve para el control; se deben usar los niveles de T4 libre, que deben mantenerse entre la mitad y el límite superior de la normalidad.

Se precisan alrededor de 6 semanas para que una dosis determinada alcance su efecto pleno, por lo que ése es el tiempo mínimo que debe pasar antes de evaluar el efecto de cualquier modificación de dosis. Una vez que se alcanza la dosis adecuada el control se puede espaciar, midiendo la TSH anualmente.

Existen algunas situaciones en las que es previsible que haya que modificar una dosis previamente establecida:

  • Durante el embarazo: Se precisa aumentar la dosis de hormona, iniciándolo con un 30% de incremento en el momento de diagnosticar embarazo y ajustándolo más tarde según los niveles de TSH (Alexander EK, 2004). Es importante que la función tiroidea materna sea normal a lo largo de todo el embarazo, por lo que en la mujeres hipotiroideas gestantes se recomienda al menos un control trimestral de la función tiroidea (o según se estime necesario, si se producen modificaciones del tratamiento).
  • Si se administran fármacos que interaccionan con la absorción (colestiramina, sulfato ferroso, Sucralfato, hidróxido de aluminio) o con el metabolismo de la hormona tiroidea (anticonvulsivantes, Rifampicina). En estos casos se recomienda dejar que pasen 4-5 horas entre la administración de la hormona y la de los fármacos del primer caso.

Consideraciones especiales

1. Hipotiroidismo secundario y terciario: Antes de iniciar el tratamiento con LT4, si se sospecha la existencia de un hipotiroidismo central es necesario sustituir el posible déficit del eje adrenal, ya que si se inicia primero el tratamiento con hormona tiroidea se puede desencadenar una insuficiencia suprarrenal aguda.

2. Hipotiroidismo subclínico: Se habla de hipotiroidismo subclínico cuando los niveles de TSH están elevados, pero la T4 libre se mantiene dentro del rango de la normalidad. Antes de hacer el diagnóstico es prudente repetir la determinación para confirmarla, ya que en muchos casos son elevaciones transitorias que no indican una disfunción tiroidea. En general se trata de una alteración asintomática.

Su prevalencia en mujeres es del 7.5-8 %, mientras que en hombres la prevalencia es 2.8- 4.4 %. Es más frecuente en pacientes con síndrome de Down, diabetes mellitus tipo 1 y otras enfermedades autoinmunes.

Cualquier proceso que pueda provocar hipotiroidismo franco puede provocar hipotiroidismo subclínico, aunque la mayoría de los pacientes presentan una tiroiditis crónica autoinmune.

Hay controversia sobre si está indicado o no tratar a estos pacientes. Aunque la mayoría son asintomáticos, un porcentaje de ellos puede presentar síntomas que mejoran tras el tratamiento sustitutivo. Otro objetivo del tratamiento sería evitar la progresión a hipotiroidismo franco. Como norma general, la mayoría de los estudios recomiendan tratamiento en los siguientes casos:

  • Niveles de TSH mayores de 10-20 mU/L.
  • Anticuerpos antiperoxidasa positivos.
  • Presencia de bocio.
  • Presencia de síntomas inespecíficos: depresión, estreñimiento, cansancio...

Por otra parte, la edad muy avanzada (mayores de 85 años) especialmente en presencia de cardiopatía isquémica o múltiples factores de riesgo de cardiopatía isquémica, son argumentos en contra de su tratamiento. 

El tratamiento es igual al del hipotiroidismo franco y el objetivo es mantener los niveles ímites normales.

Aviso a pacientes o familiares: 
La información de este sitio está dirigida a profesionales de atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su médico de cabecera.

Bibliografía

  • Alexander EK, Marqusee E, Lawrence J, Jarolim P, Fischer GA, Larsen PR. Timing and magnitude of increases in levothyroxine requirements during pregnancy in women with hypothyroidism. N Engl J Med. 2004 Jul 15;351(3):241-9.
  • Bardin CW Ed. Current Therapy in Endocrinology and Metabolism. 6 th. St Louis: Mosby; 1997.
  • Braverman U (Eds). Werner and Ingbar’s The Thyroid: a fundamental and clinical test. 9ª ed. Philadelphia: Lippncott Williams & Wilkins; 2004.
  • Gussekloo J, van Exel E, de Craen AJ, Meinders AE, Frolich M, Westendorp RG. Thyroid status, disability and cognitive function, and survival in old age. JAMA 2004;292:2591-9.
  • Rehman HU, Bajwa TA. Newly diagnosed hypothyroidism. BMJ. 2004 Nov 27;329(7477):1271. Review. No abstract available. Erratum in: BMJ. 2004 Dec 11;329(7479):1385.
  • Roberts CG, Ladenson PW. Hypothyroidism. Lancet. 2004 Mar 6;363(9411):793-803.

 

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