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Dislipidemias

Dislipidemia es cualquier alteración en los niveles normales de lípidos plasmáticos (fundamentalmente colesterol y triglicéridos). La búsqueda activa de pacientes con hipercolesterolemia está justificada por su gran importancia como factor de riesgo cardiovascular (FRCV); en cambio la detección de hipertrigliceridemia solo se recomienda en determinados casos (Mantilla T, 2007).

 Ver Tabla 1. Detección de dislipidemias

Recomendamos la siguiente clasificación simplificada de las hiperlipidemias por sus implicaciones terapéuticas (Mantilla T, 2007):

  • Hipercolesterolemia límite: colesterol total 200-249 mg/dL (5.17-6.45 mmol/l) y triglicéridos
  • Hipercolesterolemia definida: colesterol total >250 mg/dL (6.45 mmol/l) y triglicéridos 200 mg/dL (5.17 mmol/l)
  • Hipertrigliceridemia: colesterol total 200 mg/dl (2.26 mmol/l). En prevención secundaria y en pacientes diabéticos hablamos de hipertrigliceridemia para valores >150 mg/dL (1.69 mmol/l)
  • Hiperlipidemia mixta: colesterol total >200 mg/dL (5.17 mmol/l) y triglicéridos >200 mg/dL (2.26 mmol/l)

La asociación de concentraciones aumentadas de triglicéridos, abundancia anormal de partículas pequeñas y densas de LDL y disminución de las concentraciones de cHDL, se conoce como triada lipídica o dislipidemia aterogénica. Situación que se asocia con frecuencia al síndrome metabólico (Austin MA, 2000; Brunzell JD, 2008).

La mayoría de los pacientes con cardiopatía isquémica presentan cifras de colesterol total entre 200 y 250 mg/dl (5.17-6.45 mmol/l), por lo que el límite de 250 mg/dl (6.45 mmol/l), aplicado para hablar de hipercolesterolemia definida en prevención primaria se justifica en razones de coste /efectividad, ya que, al ser la arteriosclerosis un proceso inflamatorio de origen multifactorial en cuya producción se implican múltiples FRCV, el riesgo que confiere cualquier nivel sanguíneo de colesterol va a depender también de la coexistencia de aquellos (Grundy SM, 1999; Graham I, 2008), por eso, lo realmente importante en un paciente con hipercolesterolemia es el cálculo del riesgo cardiovascular (RCV), de hecho en las últimas guías publicadas ya no se hace referencia a concentraciones límite para la definición de la hipercolesterolemia con la idea de reforzar, en el clínico, este hecho capital (San Vicente R, 2008; SING, 2007). Para la valoración del RCV del paciente debemos considerar los siguientes FRCV mayores (Grundy SM, 1999; Mantilla T, 2007):

  1. Edad y sexo
  2. Historia familiar, en parientes de primer grado, de enfermedad cardiovascular prematura: menos de 55 años en el varón, menos de 65 años en la mujer
  3. Consumo de tabaco
  4. Hipertensión arterial
  5. Elevación de colesterol total (o cLDL)
  6. Descenso de cHDL
  7. Diabetes mellitus

Cualquier alteración en los niveles de colesterol o triglicéridos debe confirmarse, al menos una vez, con otra determinación en un periodo de 2 a 8 semanas; en caso de que la diferencia sea superior a 25% para el colesterol o 65% para los triglicéridos se harán sucesivas determinaciones hasta obtener dos consecutivas con diferencia inferior a la citada, utilizando entonces la media para decidir. La determinación de colesterol LDL (cLDL) no suele hacerse de manera directa, se calcula mediante la fórmula de Friedewald (siempre que los triglicéridos no superen los 400 mg/dl- 4.45 mmol/l) (Mantilla T, 2007):

cLDL = colesterol total – cHDL – triglicéridos /5 (en mg/l) o triglicéridos /2.1 (en mmol/l)

En general, para mantener la fiabilidad en las determinaciones de lípidos, se recomienda estandarizar las condiciones analíticas y preanalíticas (Gómez Gerique JA, 1999):

  • Retrasar cualquier extracción por lo menos 3 semanas tras una enfermedad leve intercurrente o modificación dietética (vacaciones, navidad, ...) ó 3 meses tras cirugía, un traumatismo o enfermedad grave (Ej. infarto de miocardio), fin de un embarazo o lactancia
  • En los pacientes que han padecido un infarto, otros síndromes isquémicos agudos o cirugía de revascularización, la determinación de lípidos realizada durante las primeras 24 horas es representativa de la situación del paciente
  • Suspender cualquier medicación no imprescindible por lo menos un mes antes de la extracción (a menos que sea un hipolipidemiante y se desee comprobar su efecto)
  • Realizar la extracción tras 12-14 h de ayuno si, además de colesterol total, van a determinarse triglicéridos y cHDL
  • Mantener al paciente con su dieta, estilo de vida habitual y peso estable durante las 2 semanas previas a la extracción
  • Evitar el ejercicio físico intenso durante las 24 horas previas a la extracción
  • El individuo debe estar sentado por lo menos 5 minutos antes de la extracción de sangre
  • La extracción de sangre se realizará, de manera cuidadosa, siempre en la misma postura (sentado) y evitando la estasis venosa prolongada (1 minuto como máximo)
  • Para las determinaciones de colesterol y triglicéridos, las muestras de suero o plasma pueden conservarse a 4ºC si su procesamiento no se va a retrasar más de 4 días (si se usa plasma deben corregirse los valores multiplicando por 1.03)
  • Utilizar técnicas enzimáticas automatizadas que minimicen la imprecisión e inexactitud a un máximo del 3% (que eviten el uso de reactivos enérgicos como los requeridos en la determinación química y la interferencia con otros constituyentes sanguíneos), en laboratorios que realicen controles de calidad internos y externos

¿Qué estudios haremos en un paciente con hiperlipidemia?

Realizaremos una cuidadosa historia de los antecedentes familiares y personales, de las costumbres dietéticas, actividad física y de consumo de tabaco y alcohol, además de una exploración que incluya toma de la presión arterial, cálculo del IMC, auscultación cardiaca y de soplos vasculares, exploración de pulsos, medición del perímetro de la cintura abdominal, búsqueda de xantomas y xantelasmas, así como los siguientes estudios complementarios (National Cholesterol, 2002; Lago Deibe F, 2006; Mantilla T, 2007):

  1. Hemograma
  2. Perfil lipídico (colesterol total, cHDL, cLDL y triglicéridos)
  3. Glucemia, Creatinina, Acido úrico, transaminasas y GGT
  4. Sistemático de orina (con microalbuminuria en diabéticos)
  5. TSH: se solicitará en diabéticos (ADA, 2010), cuando haya sospecha clínica de hipotiroidismo o disbetalipoproteinemia, en pacientes con colesterol superiores a 300 mg/dl (7.77 mmol/l), aparición de hipercolesterolemia "de novo" por encima de los 50 años, desarrollo de miopatía con Estatinas y en los casos con mala respuesta al tratamiento (especialmente Estatinas)
  6. ECG
  7. Búsqueda de arteriopatía subclínica: en atención primaria el método de elección es el cálculo del índice tobillo/brazo

De esta manera podemos clasificar el tipo de hiperlipidemia, valorar si es primaria o secundaria, así como calcular el riesgo cardiovascular del paciente antes de decidir el tratamiento.

Ver Imagen

¿Cómo calcular el riesgo cardiovascular del paciente?

Aunque no existe un método ideal para el cálculo del riesgo cardiovascular (RCV), siguiendo las recomendaciones del CEIPC (Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular) 2008 (Lobos JM, 2008), aconsejamos emplear la tabla de predicción del riesgo cardiovascular (RCV) del Proyecto Score, versión para países con RCV bajo, que son las recomendadas por el Cuarto Task Force Europeo (Graham I, 2008). Esta tabla calcula la probabilidad de desarrollar, en un plazo de 10 años, muerte de origen cardiovascular (enfermedad coronaria o cerebrovascular, insuficiencia cardiaca, muerte súbita). El dintel establecido para considerar a un paciente como de RCV alto es >5%. Dado que el colesterol HDL elevado es una característica en la población española es preferible emplear la tabla que incluye la relación colesterol total/colesterol HDL (Mantilla T, 2007).

Un inconveniente de estas tablas es que no permiten el cálculo del RCV en pacientes diabéticos, ya que en las cohortes incluidas en el proyecto SCORE no había datos del todo fiables de estos pacientes (Conroy RM, 2003), por lo cual el Cuarto Task Force Europeo aconseja considerar a los diabéticos tipo 2, y a los tipo 1 con microalbuminuria, como de RCV alto de manera directa (Graham I, 2008).

No es posible calcular el RCV en menores de 40 años, que es la edad más baja incluida en la tabla, por lo cual en estos pacientes el RCV debería calcularse como si tuviesen 40 años, sabiendo que el RCV real es menor que el calculado (Maiques A, 2009). La edad más elevada que alcanza la tabla es de 65 años, por lo que para los pacientes mayores la única opción es calcular el RCV aplicando esta edad en el cálculo, asumiendo que su RCV será superior al calculado (Álvarez Cosmea A, 2005).

Los individuos con formas graves de HTA (PA >180/110 mm de Hg) o de Hipercolesterolemia (colesterol total >320 mg/dl - 8.3 mmol/l, o cLDL >240 mg/dl - 6.2 mmol/l) son considerados, según las directrices del III Task Force Europeo, directamente como de RCV alto (Graham I, 2008).

En caso de que existan antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz (coronaria, cerebral o arterial periférica), el riesgo calculado es inferior al real por lo que lo multiplicaremos al menos por 1.5 como factor de corrección (Lloyd-Jones D, 2004; Mantilla T, 2007). Igualmente en fumadores de más de 20 cigarrillos/día, pacientes con hipertrigliceridemia, glucemia basal alterada u obesidad central el RCV es superior al calculado (Mantilla T, 2007; San Vicente R, 2008; Maiques A, 2009). Los pacientes asintomáticos con índice tobillo-brazo

Se está comenzando a emplear la proteína C reactiva ultrasensible como marcador de RCV. Aunque no hay un consenso universal, siguiendo las recomendaciones de la American Heart Association, se puede determinar en pacientes con RCV moderado y si supera los 3 mg/dl intensificar el tratamiento. Es importante no olvidar que este empleo como marcador de RCV solo puede hacerse cuando el paciente esté libre de otros procesos que eleven la PCR diferentes de la propia arteriosclerosis (infección o inflamación activa, traumatismos, etc.) (Pearson T, 2003).

Un caso particular es la de los pacientes con síndrome metabólico, situación en la que coinciden en un mismo sujeto diversas alteraciones metabólicas, que se acompañan de un aumento de su RCV, aunque parece que no en todos los casos. Algunos de los componentes definitorios de este síndrome no se incluyen en las tablas de RCV por lo que el cálculo es probablemente inadecuado en estos pacientes. Aunque no hay acuerdo universal se ha sugerido elevar el RCV de categoría como método de corrección (National Cholesterol, 2002; Graham I, 2008).

Estas tablas no son aplicables en los siguientes casos (Lobos JM, 2008):

  • Pacientes en prevención secundaria (cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica o vascular cerebral)
  • Pacientes diabéticos tipo 2 o tipo 1 con microalbuminuria
  • Pacientes en prevención primaria que padezcan una hiperlipidemia familiar con elevado riesgo aterogénico:
    • Hipercolesterolemia familiar monogénica
    • Hiperlipidemia familiar combinada
    • Disbetalipoproteinemia

Ver Tabla 2. Hiperlipidemias primarias con elevado riesgo aterogénico

Ver Tabla 3. Criterios diagnósticos para la Hipercolesterolemia Familiar Heterocigota (MedPed) (*)

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