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Acné

El acné es una enfermedad crónica de la glándula pilosebácea asociada con un aumento en la secreción de grasa. La obstrucción del folículo pilosebáceo influye en la patogénesis de las lesiones inflamatorias, debido a la excesiva producción de sebo por las glándulas sebáceas o por la descamación de las células epiteliales.

El aislamiento de altas concentraciones de Propionibacterium en frente y espalda es mayor en pacientes entre 11 y 22 años con acné que en controles, aunque no hay diferencias entre pacientes y controles mayores de 20 años. Por otra parte, los altos niveles androgénicos estimulan la actividad de las glándulas pilosebáceas. 
Se mencionan como factores de riesgo para padecer acné: 

  • Andrógenos (aunque la mayoría de las mujeres con hiperandrogenismo no lo tienen)
  • Hereditario 
  • Menstruación
  • Existe una correlación entre la severidad del acné y los episodios de estrés

El acné es el trastorno cutáneo más frecuente en adolescentes. Entre 28% y 61% de personas que tienen una edad dentro del rango de 10 a 12 años padece acné y la cifra aumenta de 79% a 95% en los adolescentes de 16 a 18 años. Predomina en edades comprendidas entre los 12 y 25 años; en varones jóvenes tiende a resolverse entre los 20-25 años, mientras que en mujeres puede persistir hasta los 30-40 años. Es más severo en varones que en mujeres.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico es clínico. Se caracteriza por comedones abiertos, cerrados y lesiones inflamatorias que afectan preferentemente a cara, espalda, parte alta del tronco, brazos y hombros. No es necesaria ninguna prueba complementaria.

Se debe realizar el diagnóstico diferencial con otros procesos como rosácea, dermatitis perioral, foliculitis bacteriana o erupciones acneiformes inducidas por medicamentos (bromo, yodo, litio…).

Clínicamente puede clasificarse como:

  • Acné comedónico: abundante lesiones tipo comedón (abiertos o cerrados) con escasos cambios inflamatorios
  • Acné pustuloso: presencia de pústulas (lesiones inflamatorias) y comedones
  • Acné quístico: predominio de lesiones quísticas que dejan cicatriz. Una forma de acné quístico es el acné conglobata, con lesiones inflamatorias multifoliculares quísticas que contienen material purulento, resistentes al tratamiento y que producen cicatrices deformantes
  • Acné fulminante: variante poco frecuente, presente en hombres jóvenes, caracterizada por síntomas sistémicos (fiebre, artralgias, entre otros)

¿Cómo se trata?

Deben evitarse el uso de cosméticos grasos, recomendándose productos libres de aceite. Se lavará la piel afectada con agua y jabón neutro o antiséptico. La radiación UV mejora el aspecto de las lesiones de acné, aunque puede haber efecto rebote.

No existe evidencia de que las modificaciones dietéticas varíen la gravedad del proceso, por lo que no están indicadas recomendaciones específicas en ese sentido.

Para el acné de predominio comedoniano suelen manejarse preparados queratolíticos y para el pustuloso, antibióticos tópicos u orales, según la gravedad.

En el acné leve y moderado suele ser suficiente el tratamiento local.

Peróxido de Benzoilo a 2,5%, 5 o 10%, ha demostrado su eficacia cualquiera que sea la severidad del acné. Es el tratamiento de primera elección.

También pueden ser útiles los Retinoides tópicos como el ácido retinoico en crema o solución, aplicado a días alternos por la noche, durante la primera semana y después a diario o el adapeleno. Ambos pueden ser irritantes al principio. Se utilizarán a bajas concentraciones y se lavará la zona, pasadas pocas horas. Iremos aumentando el tiempo de exposición y la concentración a medida que se incremente la tolerancia cutánea.

Antibióticos tópicos: Eritromicina o clindamicina tópica, en gel o solución cada 12 horas. Ambas tienen una eficacia similar y pueden causar sensibilización. La Eritromicina tópica a 1,5-2% aplicada una o dos veces al día reduce las lesiones inflamatorias, comparada con placebo. La clindamicina tópica a 1% aplicada cada noche o dos veces al día reduce las lesiones inflamatorias y/o comedones en pacientes con acné de severidad moderada. Existen preparados que combinan antibióticos tópicos y retinoides. Se mostraron más efectivos que en monoterapia o que el placebo para reducir las lesiones inflamatorias, tanto clindamicina como Eritromicina con peróxido de benzoilo. Se recomendará tratamiento oral si el anterior no es efectivo pasados 2 ó 3 meses. Es igual de efectiva Doxiciclina que Eritromicina. La dosis habitual de Eritromicina es de 250 a 500 mg/día durante 3 meses. La dosis de 1 gr/día durante seis meses es más efectiva que dosis menores. La Doxiciclina se utiliza a dosis de 100 mg cada 12 horas 10 días y 100 mg al día hasta completar 2 meses. No se deben utilizar tetraciclinas en menores de 12 años.

Los anticonceptivos orales combinados redujeron las lesiones de acné, los grados de gravedad y la evaluación de acné realizado por el paciente comparado con el placebo. Hubo diferencias en la efectividad de los anticonceptivos orales combinados que contenían tipos y dosis variables de progestágeno. La combinación de 20 mcg de etinilestradiol y 100 mcg de Levonorgestrel es más efectivo que un placebo, según dos ensayos clínicos controlados [A]. Los que contenían acetato de Ciproterona manifestaban una mejoría más notable que el Levonorgestrel. El tratamiento hormonal con acetato de Ciproterona y estrógeno durante 6 meses reduce la secreción de las glándulas sebáceas y mejora las lesiones de acné. Se ha comparado la eficacia clínica de los anticonceptivos de segunda y tercera generación, sin observarse diferencias.

En el caso de acné grave suelen ser necesarios fármacos orales, manteniendo el tratamiento tópico. El tratamiento con Ácido isotretinoico oral lo debe indicar el dermatólogo, a dosis de 0,5-1 mg/Kg/día, en 2 o 3 tomas coincidiendo con las comidas, durante 6 meses. Alertaremos al paciente de que produce sequedad de mucosas y conjuntivas, lo que se puede corregir con lubricantes como vaselina y cremas hidratantes libres de grasa. Es teratógeno, por lo que en la mujer se debe indicar anticoncepción hormonal durante su utilización y hasta dos meses después. Es necesario hacer un control de función la hepática, los lípidos; realizar un primer hemograma a los 15 días y a continuación cada 2-3 meses. En principio las lesiones papulosas suelen empeorar y la mejoría suele producirse alrededor de las 20 semanas. No se ha demostrado que la Espironolactona sea efectiva en el tratamiento del acné. El tratamiento con láser tampoco ha demostrado ser efectivo en un ensayo clínico controlado [B].

Criterios de derivación

Es aconsejable la derivación al dermatólogo en estos casos:

  • Variantes severas de acné, como acné fulminante
  • Acné nódulo-quístico, que podría beneficiarse del tratamiento con isotretinoína oral
  • Acné que cause problemas sociales o psicológicos, incluido trastornos dismorfofóbicos
  • Pacientes con acné moderado que no mejoran con tratamiento tópico y sistémico durante al menos 6 meses
  • Sospecha de proceso endocrinológico como causa de acné (ej: síndrome ovario poliquístico) subsidiario de tratamiento

Aviso a pacientes o familiares:

La información de este sitio está dirigida a profesionales de atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su médico de cabecera.

Bibliografía

Acne. DynaMed. Acne. [Internet].[Acceso 8-1-04]. Columbia: Dynamic Medical Information Systems; actualizado 01/06/2005. Disponible en:. http://www.dynamicmedical.com/

Acné Juvenil. En: Dermatología Pediátrica. Fonseca Capdevila E (coord). Madrid: Aula Médica; 2003. p. 925- 980

Acne. Referral Advice - a guide to appropriate referral from general to specialist services. [Internet]. London: National Institute for Clinical Excellence; 2001. [Acceso 15-11-2004]. Disponible en: http://www.nice.org.uk/pdf/Referraladvice.pdf

Arowojolu AO, Gallo MF, Grimes DA, Garner SE. Píldoras anticonceptivas combinadas orales para el tratamiento del acné. .[Internet] En: La Cochrane Library plus en español. Oxford: Update Software; julio 2003. [Acceso 15-11-2004]. Disponible en: http://www.update-software.com/clibplus/clibpluslogon.htm

Chu AC. Pulsed Dye Laser Treatment of Acne Vulgaris. JAMA. 2004;292:1430.

Haider A, Shaw JC. Treatment of acne vulgaris. JAMA. 2004 ;292(6):726-35. [Medline]

Farquhar C, Lee O, Toomath R, Jepson R. Espironolactona versus placebo o combinada con esteroides para el hirsutismo y el acné. [Internet] En: La Cochrane Library plus en español. Oxford: Update Software; julio 2003. [Acceso 15-11-2004]. Disponible en: http://www.update-software.com/clibplus/clibpluslogon.htm

Rosen MP, Breitkopf DM, Nagamani M. A randomized controlled trial of second- versus third-generation oral contraceptives in the treatment of acne vulgaris. Am J Obstet Gynecol. 2003 ;188(5):1158-60.

 

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